Psychiatria, grudzień 2004; podsumowanie roku 2004

Przed dokonaniem podsumowania roku 2004 chciałbym zwrócić uwagę czytelników na interesujący artykuł, jaki ukazał się w ostatnim w roku 2004 numerze Journal of Psychopharmacology (Schruers i Griez, J. Psychopharmacol. 2004, 18, 553). Autorami pracy są badacze holenderscy z Research Institute of Brain and Behaviour w Maastricht. Oceniali oni wpływ dwóch leków przeciwdepresyjnych na oddychanie preparatem 35% CO2, która to procedura jest obecnie używana jako prowokująca wystąpienie napadu paniki. Jednym z leków była paroksetyna (20-40 mg/dobę), lek z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), bardzo często stosowany w farmakologicznym leczeniu zespołu lęku napadowego, a drugim tianeptyna (37,5 mg/dobę), która w badaniach farmakologicznych wykazuje własności stymulacji wychwytu zwrotnego serotoniny. Badaniem objęto 22 chorych z zespołem lęku napadowego, u których leki stosowano przez okres 6 tygodni używając dla ich porównania metody podwójnie ślepej próby. Oba leki istotnie zmniejszały wrażliwość na oddychanie preparatem dwutlenku węgla, przy czym stopień redukcji był podobny w przypadku paroksetyny i tianeptyny. Oba leki nie różniły się skutecznością w zakresie zmniejszania objawów lęku napadowego, natomiast paroksetyna wykazywała przewagę nad tianeptyną w zakresie zmniejszania ogólnych objawów lękowych.

Ponieważ paroksetyna i tianeptyna wywierają w modelach eksperymentalnych przeciwstawny wpływ na wychwyt zwrotny serotoniny, autorzy pracy zastanawiają się, czy działanie na układ serotoninergiczny jest tak istotne w leczeniu zespołu lęku napadowego, jak na to wskazują obecne rekomendacje ekspertów, uznające leki z grupy SSRI za środki z wyboru w farmakologicznym leczeniu tego zaburzenia. Uważają, że nie można wykluczyć, że działanie „przeciwpaniczne” tianeptyny może mieć związek z jej wpływem na układ serotoninergiczny (choć prawdopodobnie odmiennym niż leków z grupy SSRI). Natomiast istotnym elementem mechanizmu terapeutycznego działania tianeptyny w tym zaburzeniu może być wpływ leku na układ noradrenergiczny. W niektórych badaniach eksperymentalnych wykazano, że tianeptyna wywiera podobne działanie na układ noradrenergiczny niektórych obszarów mózgu, jak fluoksetyna (Franfurt i wsp., Brain Res., 1995). Inną możliwością byłby znany już mechanizm osłabiania przez tianeptynę czynności osi stresowej, jeżeli reakcję na oddychanie 35% zawiesiną dwutlenku węgla można potraktować jako reakcję na działanie specyficznego stresora.

W roku 2004 najczęściej omawianymi artykułami na temat depresji były prace dotyczące związku depresji z chorobami somatycznymi, a spośród nich najczęstsze były badania na temat depresji i choroby niedokrwiennej serca. Niemal każdy miesiąc przynosił nowe artykuły na ten temat, zarówno kliniczne, jak i patogenetyczne. Okazuje się, że mimo olbrzymiego postępu, jaki dokonał się w leczeniu choroby niedokrwiennej serca, uwzględnienie znaczenia depresji, jako czynnika zarówno patogenetycznego, jak i prognostycznego może przyczynić się do lepszego poznania istoty choroby, jak również do optymalizacji postępowania terapeutycznego. Nowe elementy powiązania między depresją, a chorobą niedokrwienną, na które warto zwrócić uwagę, to rola procesów o charakterze zapalnym (omawianych w marcu, kwietniu, maju i czerwcu) oraz rola tlenku azotu (omawiana w listopadzie). Nadal czekamy na dobrze zaprojektowane badanie mające odpowiedzieć na pytanie, czy odpowiednie leczenie depresji w chorobie niedokrwiennej serca może przyczynić się do lepszego rokowania długoterminowego w tej chorobie.

Inne artykuły na temat „somatycznego” aspektu depresji dotyczyły jej występowania i znaczenia w cukrzycy (luty i listopad), w stanach po urazie mózgu (styczeń i kwiecień) oraz w okresie menopauzalnym (styczeń i luty). Na szczególną uwagę zasługuje artykuł na temat zaburzeń somatyzacyjnych i konwersyjnych omawiany w maju br. Autor omawianego artykułu będący jednym ze światowych autorytetów w tej dziedzinie jest zwolennikiem tezy, że zarówno zaburzenia somatyzacyjne, jak i konwersyjne są pochodną leżącej u podłoża choroby psychicznej lub zaburzenia psychicznego, przy czym w 50-90% przypadków zaburzeniem takim jest depresja.

Artykuły na temat wielorakich sposobów leczenia depresji w różnych grupach pacjentów stanowiły znaczną część artykułów omawianych na tych łamach w 2004 roku. Na uwagę zasługują m.in. doniesienia o niekonwencjonalnych metodach leczenia depresji tj. bez bezpośredniego kontaktu z lekarzem. W jednym z nich (wrzesień) chodziło o rozmowy telefoniczne dotyczące postępów leczenia, jak również możliwości prowadzenia w ten sposób sesji terapii poznawczo-behawioralnej jako dodatku do rutynowego postępowania farmakologicznego. Psychoterapia prowadzona przez telefon okazała się bardzo skuteczna. Zupełnym novum jest jednak prowadzenie leczenia za pośrednictwem internetu. Doświadczenia w tym zakresie pochodzące z Australii (luty, wrzesień), gdzie interwencję internetową wspomagano cotygodniowymi rozmowami telefonicznymi wskazują na skuteczność metody systematycznego udostępniania informacji na temat depresji, a jeszcze większą efektywność internetowej terapii poznawczo-behawioralnej.

W lipcowym przeglądzie ukazało się omówienie publikacji w European Psychiatry dotyczącej polskiego badania wieloośrodkowego wykonanego dzięki grantowi badawczemu firmy Servier. Celem badania była m.in. ocena wyników leczenia pierwszego, drugiego i kolejnego epizodu depresji. W badaniu, którym objęto 532 chorych na depresję, uczestniczyło 148 polskich psychiatrów. Jako kryterium skuteczności leczenia przyjęto uzyskanie remisji objawów depresji, co zgodne jest z obecnymi standardami. Uzyskane wyniki wskazują, że w trakcie rocznej obserwacji efekty leczenia depresji u chorych z wielokrotnymi epizodami są gorsze niż w epizodzie pierwszym. Rezultaty pracy mogą również przyczynić się do modyfikacji zaleceń co do długości leczenia farmakologicznego depresji.

Kilka omawianych artykułów dotyczyło leczenia depresji u dzieci i młodzieży. Istotnym wydarzeniem w zakresie farmakologicznego leczenia depresji w tej grupie wiekowej omawianym w marcowym numerze naszego przeglądu było opublikowanie danych o możliwych niebezpieczeństwach stosowania leków z grupy SSRI w tej grupie wiekowej, jakim jest występowanie objawów drażliwości, impulsywności, agresywności, a nawet zachowań samobójczych. Skutkuje to nowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia depresji u dzieci i młodzieży: i tak, w depresjach o lekkim nasileniu prawdopodobnie najbardziej wskazane byłoby rozpoczynanie postępowania terapeutycznego od interwencji niefarmakologicznych. W tym kontekście warto wspomnieć o rezultatach badania TADS omawianego w numerze wrześniowym, z którego wynika, że optymalnym sposobem postępowania w depresji wieku młodzieńczego jest połączenie farmakoterapii (w tym wypadku fluoksetyny) z terapią poznawczo-behawioralną.

Zagadnienie nowego spojrzenia na neurobiologię depresji również wielokrotnie przewijało się w ramach miesięcznych omówień roku 2004. Jak wiadomo czytelnikom naszych łamów, obecne badania nad neuroanatomią depresji koncentrują się na czynności takich struktur mózgowych, jak kora czołowa, zakręt obręczy, hipokamp i jądra migdałowate. W styczniu omawiano rezultaty badania neuroobrazowego, z których wynika, że zarówno leki przeciwdepresyjne, jak i terapia poznawczo-behawioralna powodują regulację zaburzonej w depresji aktywności w/w struktur mózgowych, aczkolwiek w różny sposób: leki działają pierwotnie na struktury układu limbicznego, natomiast terapia poznawcza wpływa głównie na aktywność kory przedczołowej. W omówieniu sierpniowym zaprezentowano dowody na działanie nowej procedury leczniczej w depresji, jaką jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, na korę przedczołową grzbietowo-boczną oraz przednią część zakrętu obręczy. Natomiast w kwietniu przedstawiono wyniki pierwszej pracy starającej się powiązać objętość hipokampa u chorych na depresję z predyspozycją genetyczną (polimorfizm genu transportera serotoniny).

Pozostawiam ocenie naszych czytelników czy tematy powyższe, jak również wiele innych omawianych w roku 2004 na tych łamach trafiają w ich zapotrzebowanie i czy pozwalają im na poszerzenie ich wiedzy na temat depresji.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski