Kardiologia – grudzień 2004

“Quo vadis” kardiologio? Kto jest kardiologiem na miarę XXI wieku? Czy jest to kardiolog inwazyjny, czy raczej kardiolog kliniczny potrafiący swobodnie posługiwać się nowoczesną diagnostyką nieinwazyjną? Na te pytania poszukują odpowiedzi Robert Califf i wsp. w Journal of the American College of Cardiology (Califf RM i wsp. A time of accelerated change in academic cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol 2004;44:1957). We wstępie autorzy zwracają uwagę, że kardiolodzy tego wieku będą opiekować się coraz starszą populacją pacjentów. Jednocześnie w swojej pracy będą zmuszeni umieć korzystać z nowych technologii: metod inżynierii genetycznej, biotechnologii i informatyki. Autorzy wyrażają obawę, że obecny system kształcenia może doprowadzić do niedoboru kardiologów w USA. Warto w tym miejscu podkreślić, że w Polsce taka sytuacja występuje od dawna – niestety wielokrotne wystąpienia Krajowego Nadzoru Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego o to, aby kardiologia stała się specjalizacją podstawową nie znajdują zrozumienia ze strony Ministerstwa Zdrowia i Naczelnej Izby Lekarskiej. W przyszłości, zdaniem autorów artykułu, niezbędne będzie nie tylko zwiększenie liczby kardiologów, ale także wyraźne wydzielenie „kardiologów ogólnych” i szerokiej gamy „subspecjalistów” wyszkolonych w zaawansowanych technologiach. „Kardiolog XXI wieku” powinien dobrze zarządzać informacją medyczną, posługiwać się aktualnymi standardami leczenia oraz wybierać techniki obrazowe przydatne w praktyce klinicznej. Szkolenie kardiologiczne powinno obejmować również zasady ekonomii, prowadzenia badań, epidemiologii, etyki, zarządzania i informatyki.

Przebywanie w ruchu ulicznym – nowy czynnik ryzyka choroby wieńcowej. W New England Journal of Medicine przedstawiono wyniki badania oceniającego zależność pomiędzy występowaniem zawałów serca, a przebywaniem w ruchu ulicznym (Peters A i wsp. Exposure to traffic and the onset of myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:1721). Dane dotyczące zachowań poprzedzających incydent i czynników mogących mieć wpływ na wystąpienie zawału, zostały zebrane od 691 osób, które przebyły zawał serca. Okazało się, że przebywanie w ruchu ulicznym, niezależnie od środka transportu (samochód, komunikacja miejska, rower, motocykl) wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia zawału serca w ciągu godziny. Autorzy wykazali też dodatnią zależność pomiędzy czasem spędzonym w samochodzie, środkach transportu miejskiego, na rowerze i motocyklu, a ryzykiem zawału serca. Przyczyna – stres, zanieczyszczenie powietrza, a może jeszcze coś innego? Jedno jest pewne, że osoby zagrożone epizodem wieńcowym skorzystają z działań mających na celu poprawę w zakresie funkcjonowania ruchu drogowego. Warto dodać, że wcześniejsze badania kohortowe potwierdziły dwukrotnie wyższe ryzyko zgonu z przyczyn krążeniowo-oddechowych u osób mieszkających w pobliżu głównych dróg i autostrad. Wszystko to razem skłania do wniosku o wyższości mieszkania poza miastem. Ale co zrobić z dojazdem do pracy?

W listopadowym numerze Journal of the American Medical Association ukazał się artykuł przedstawiający wyniki badania CRUSADE, które oceniało stosowanie w praktyce wczesnej strategii inwazyjnej w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS), u chorych wysokiego ryzyka (Bhatt DL i wsp. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. JAMA 2004;292:2096). Badanie przeprowadzono w 248 szpitalach amerykańskich w grupie chorych wysokiego ryzyka przy przyjęciu (podwyższone stężenie troponiny lub/i CK-MB, dynamiczne zmiany niedokrwienne odcinka ST). Z wcześniejszych badań wiadomo, że grupa ta odnosi szczególnie istotne korzyści z wczesnej strategii inwazyjnej (do 48 h od przyjęcia). Do analizy włączono dane ponad 17 tysięcy chorych, z których około 45% leczono inwazyjnie do 48 h od chwili przyjęcia. Autorzy stwierdzili, że niezależnymi czynnikami związanymi ze stosowaniem strategii inwazyjnej, oprócz podwyższonego poziomu markerów uszkodzenia serca i zmian ST, były: prowadzenie przez kardiologa, płeć męska, rasa biała, młodszy wiek i brak obciążeń t.j. niewydolności serca i nerek. W analizie wieloczynnikowej wczesna strategia inwazyjna była w sposób niezależny związana z istotną redukcją śmiertelności wewnątrzszpitalnej, w porównaniu ze strategią zachowawczą lub inwazyjną powyżej 48 h (2,5% vs 3,7%; P<0.001). Badanie potwierdziło niedostatecznie częste stosowanie wczesnej strategii inwazyjnej w grupie wysokiego ryzyka. Dotyczy to zwłaszcza chorych obciążonych dodatkowymi chorobami. Podobne obserwacje poczyniono w śląskim rejestrze ostrych zespołów wieńcowych, który jest prowadzony prospektywnie (w odróżnieniu od analizy amerykańskiej) przez zespół prof. Lecha Polońskiego ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Jak niskie stężenie troponin upoważnia nas do rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego (ACS)? – to pytanie płynące z praktyki klinicznej (Morrow DA. Evidence-based decision Iimits for cardiac troponin: low-Ievel elevation and prognosis. Am Heart J 2004;148:740). Początkowo producenci testów ustalili wartości progowe troponiny dla rozpoznania zawału serca na podstawie porównania z wynikami oznaczeń CK-MB. Później European Society of Cardiology i American College of Cardiology (ESC/ACC) ustaliły wspólnie niższe, graniczne wartości troponiny na poziomie 99 percentyla wartości w populacji referencyjnej. W co najmniej 6 badaniach wykazano, że poziomy troponiny powyżej tej wartości mają niezależne, niekorzystne znaczenie rokownicze. Co więcej, nowe dane wskazują nawet, że poziomy troponiny poniżej wartości przyjętych przez ESC/ACC wiążą się z niekorzystnym rokowaniem. W grupie chorych, u których prawdopodobieństwo ACS jest wysokie, nawet wartość nieznacznie powyżej dolnego progu wykrywalności (lower limit of detection, LLD) wskazuje na większe zagrożenie niepomyślnym rokowaniem – to bardzo ważne stwierdzenie. Morrow uważa, że w przypadku większości decyzji terapeutycznych za istotną należy uznać wartość graniczną zaproponowaną przez ESC/ACC. Gdy jednak obraz kliniczny i wywiad wyraźnie sugerują ACS, poziom troponiny mieszczący się powyżej LLD, ale poniżej granicznej wartości ustalonej przez ESC/ACC, powinien być uznany za marker podwyższonego ryzyka i skłaniać do wczesnej interwencji inwazyjnej. Z kolei w przypadku małego prawdopodobieństwa ACS, taki sam poziom troponiny skłania do poszukiwania alternatywnych rozpoznań i wymaga powtórzenia oznaczeń dla zmniejszenia prawdopodobieństwa wyników fałszywie dodatnich.

Stabilizacja niestabilnej blaszki miażdżycowej – wyzwanie główne współczesnej kardiologii. Większość blaszek miażdżycowych, które prowadzą do ostrego zespołu wieńcowego (ACS) nie powoduje istotnego (powyżej 70%) zwężenia tętnicy wieńowej.

Spratt oraz Camenzind w komentarzu redakcyjnym opublikowanym w Heart zastanawiają się nad sposobami stabilizacji blaszki miażdżycowej (Spratt JC, Camenzind E. Plaque stabilisation by systemic and local drug administration. Heart 2004;90:1392). We wstępie autorzy omawiają czynniki ryzyka destabilizacji blaszki miażdżycowej (zmiana składu blaszki miażdżycowej – wzrost zawartości lipidów > 40% oraz obniżenie zawartości kolagenu i ścieczenie włóknistej czapeczki pokrywającej lipidowy rdzeń, proces zapalny etc.). Klasyczna koronarografia ma ograniczoną wartość diagnostyczną w zdiagnozowaniu tzw. „ranliwej” (vulnerable) blaszki miażdżycowej.

Podkreśla się znaczenie ultrasonografii wewnątrzwieńcowej, która pozwala na wykrycie prawie 80% niestabilnych blaszek. Duże nadzieje wiąże się ze spektroskopią, termografią oraz wielorzędową tomografią komputerową. Niestety, w praktyce nadal nie dysponujemy wiarygodną i prostą metodą wykrywania niestabilnych blaszek. Kolejnym, ważniejszym wyzwaniem jest stabilizacja blaszek niestabilnych. Dotychczasowe ograniczone doświadczenia kliniczne wskazują na środki podawane ogólnoustrojowo, bądź miejscowo (LDD – local drug delivery). Uznanym już lekiem podawanym doustnie są statyny, które zmniejszają rdzeń lipidowy blaszki, poprawiają funkcję śródbłonka, hamują miejscowy proces zapalny oraz aktywność płytek. Wśród środków działających ogólnoustrojowo wymienić należy także inhibitory enzymu konwertujacego angiotensynę, które m.in. poprawiają funkcję śródbłonka, hamują produkcję wolnych rodników przez angiotensynę i hamują aktywność makrofagów. Działanie stabilizujące blaszkę wykazują również niefrakcjonowana oraz drobnocząsteczkowa heparyna i leki przeciwpłytkowe. Mimo sukcesu, jakie odniosły środki podawane ogólnie, nadal poszukuje się metod stabilizujących blaszkę miażdżycową miejscowo. Zainteresowanie badaczy budzą stenty pokryte heparyną, których wykorzystanie przynosi znacznie mniej powikłań krwotocznych, niż ogólnoustrojowe zastosowanie heparyny. Interesująca wydaje się także opcja stentu pokrytego deksametazonem, ograniczającego proces zapalny w „ranliwej” blaszce miażdzycowej. Biorąc pod uwagę, że „gorąca” blaszka miażdżycowa jest najbardziej „gorącym” tematem współczesnej kardiologii należy spodziewać się, że najbliższe lata przyniosą nam zarówno skuteczną metodę wykrywania jak i „schładzania” – stabilizacji blaszki miażdżycowej.

Działania niepożądane związane z przewlekłym leczeniem glikokortykosteroidami są powszechnie znane (otyłość, nadciśnienie, hiperglikemia). Na łamach Annals of Internal Medicine Wei i wsp. przedstawili wyniki retrospektywnego badania oceniającego występowanie działań niepożądanych u chorych przyjmujących glikokortykosteroidy znajdujących się w grupie podwyższonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (Wei L, MacDonald TM, Walker BR. Taking glucocorticoids by prescription is associated with subsequent cardiovascular disease. Ann Intern Med 2004;141;764). W dużym populacyjnym badaniu autorzy poddali analizie porównawczej grupę chorych przyjmujących glikokortykosteroidy (n=68 781) i nie przyjmujących tych leków (n=82 202), obserwowanych w latach 1993-96. Porównywano rokowanie grupy leczonej małymi (przyjmowanymi w inhalacjach lub miejscowo), średnimi (odpowiednik

Antybiotyki w prewencji wtórnej choroby wieńcowej (IHD) – to temat powracający od ponad 10 lat. Patogenem najczęściej wiązanym z IHD jest Chlamydia pneumoniae. Dotychczasowe wyniki badań klinicznych nad antybiotykoterapią w prewencji wtórnej IHD są sprzeczne. W Archives of Internal Medicine ukazała się metaanaliza prac badających zastosowanie antybiotyków skutecznych wobec Chlamydia pneumoniae u chorych z potwierdzoną IHD (Wells BJ, Arch G. Mainous III, Lori M. Dickerson. Antibiotics for the secondary prevention of ischemic heart disease. Arch Intern Med 2004;164:2156). Analizie poddano 9 kontrolowanych placebo badań, do których łącznie zrandomizowano 11 015 chorych. Oceniano wpływ antybiotyków na śmiertelność oraz wystąpienie incydentów wieńcowych, zawału serca, niestabilnej choroby wieńcowej i nagłego zgonu. W czterech badaniach wykazano korzyści płynące ze stosowania antybiotyków (klarytromycyny, azytromycyny lub roksytromycyny), a w pięciu wynik był obojętny. Ogólna analiza pokazała, że podanie makrolidu chorym z IHD nie wpływa istotnie na żaden z analizowanych punktów końcowych. Tak więc, brak jest podstaw do stosowania makrolidów w prewencji wtórnej IHD. Autorzy metaanalizy sugerują, że być może antybiotykoterapia, byłaby skuteczna w ramach prewencji pierwotnej, na odpowiednio wczesnym etapie rozwoju miażdżycy. Warto dodać, że innym obiecującym kierunkiem prewencji choroby wieńcowej, uwzględniającym etiologię zapalną miażdżycy, mogą być szczepienia.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski