Psychiatria, listopad 2004

Zagadnienie powiązania między depresją a zaburzeniami somatycznymi jest częstym tematem niniejszych omówień. Szczególnie interesujące z punktu widzenia teoretycznego,

a niekiedy i praktycznego, są mechanizmy patofizjologiczne powodujące, że stan depresji może zwiększać ryzyko wystąpienia niektórych chorób somatycznych lub wpływać, zazwyczaj niekorzystnie, na ich przebieg. Ostatnio w piśmiennictwie polskim ukazał się artykuł, którego tematem jest rola depresji w patogenezie choroby niedokrwiennej serca (Heymann-Szlachcińska i Rybakowski, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, 4, 95). Jak wielokrotnie wskazywano na tych łamach, depresja stanowi istotny czynnik ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, a u pacjentów z taką chorobą, zwłaszcza po przebyciu zawału mięśnia sercowego, obecność depresji wiąże się z gorszym rokowaniem

i większą umieralnością. Do rozwoju „organicznych” zmian w obrębie układu krążenia

u chorych na depresję może dojść w następstwie działania wielu mechanizmów. Do najważniejszych należy zaliczyć aktywację osi „stresowej” i układu katecholaminergicznego. Nieprawidłowa aktywność układu autonomicznego może powodować zmniejszenie zmienności rytmu serca (Heart Rate Variability – HRV) będące istotnym czynnikiem patogennym niektórych zaburzeń układu krążenia. Patologiczny wzrost aktywności układu odpornościowego o charakterze zapalnym obserwowany w depresji może być czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu chorób układu krążenia, natomiast w zaburzeniach układu krążenia stan taki zwiększa ryzyko wystąpienia depresji. Innymi czynnikami związanymi z wpływem depresji na układ krążenia są występujące w tej chorobie zaburzenia układu krzepnięcia oraz uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, jak również podwyższony poziom homocysteiny. Depresja może również niekorzystnie wpływać na wystąpienie i przebieg choroby niedokrwiennej serca poprzez częstsze istnienie w tej grupie chorych czynników ryzyka, takich jak palenie papierosów, złe odżywianie się, mała aktywność fizyczna oraz gorsza współpraca z lekarzem w procesie terapeutycznym.

W artykule redakcyjnym listopadowego numeru Journal of Psychiatry i Neuroscience (2004, 29, 414) badacze kanadyjscy (Le Melledo i wsp) wskazują na jeszcze inny element patofizjologicznego powiązania między depresją, a chorobami układu krążenia, jakim jest upośledzenie aktywności syntetazy tlenku azotu (NO) w płytkach krwi. Ostatnie badania (Chrapko i wsp., Biol. Psychiatry 2004, 56, 129) wskazują, że u chorych na depresję aktywność syntetazy NO w płytkach krwi oraz stężenie NO w surowicy krwi jest istotnie niższe niż u osób zdrowych. Osłabienie systemu NO w depresji może wynikać

z podwyższonego stężenia kortyzolu oraz białek ostrej fazy. Konsekwencją takiego osłabienia może być zwiększenie reaktywności płytek i uszkodzenie śródbłonka naczyniowego zwiększające ryzyko wystąpienia procesów miażdżycowych i choroby niedokrwiennej serca.

Badacze z San Diego (Palinkas i wsp., Diabetic Medicine 2004, 21, 1185) przedstawiają wyniki kolejnego projektu epidemiologicznego badającego wzajemną zależność między występowaniem depresji oraz cukrzycy typu 2. U 971 osób w wieku 50 lat

i powyżej wykonano doustny test tolerancji glukozy oraz oceniono stan psychiczny za pomocą inwentarza depresji Becka (BDI) w latach 1984-87 i ponownie w latach 1992-96. Okazało się, że objawy depresji zwiększały średnio 2,5 razy szansę wystąpienia po kilku latach cukrzycy typu 2. Natomiast podwyższony poziom glukozy nie wpływał na późniejsze ryzyko wystąpienia depresji. Mechanizmu zwiększenia ryzyka wystąpienia cukrzycy u chorych na depresję badacze doszukują się w aktywacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz zwiększeniu poziomu substancji prozapalnych, które mogą powodować uszkodzenie trzustkowych komórek beta i osłabienie działania insuliny. W badaniach genetyczno-molekularnych wykazano również, że u chorych na depresję częściej występują polimorfizmy genu hydroksylazy tryptofanu oraz genu insuliny mogące determinować powstanie zjawiska oporności na insulinę (Chyba i wsp., Metabolizm 2000, 49, 1145).

W listopadowym numerze Current Psychiatry, pisma o charakterze edukacyjnym, dostępnym na stronie internetowej WWW.currentpsychiatry.com amerykański psychiatra Erik Nelson pisze o objawach ubocznych leków przeciwdepresyjnych związanych ze sferą seksualną i o sposobach im przeciwdziałania. Pracę ilustrują 3 tabele – jedna dotyczy seksualnych objawów ubocznych leków przeciwdepresyjnych, druga – częstości ich występowania i trzecia – środków stosowanych w celu ich złagodzenia. Niewątpliwie najbardziej interesująca jest tabela 3, w której zestawiono listę środków stosowanych w leczeniu zaburzeń seksualnych spowodowanych stosowaniem leków przeciwdepresyjnych

i wyniki ich podawania uzyskane w badaniach otwartych i kontrolowanych. Do leków, których skuteczność w tym zakresie wykazano w badaniach kontrolowanych należą sildenafil (Viagra) oraz bupropion, lek przeciwdepresyjny, stosowany w tym wypadku jako lek dodatkowy (w Polsce bupropion stosowany jest dla pomocy w zaprzestaniu palenia). W ostatniej analizie bazy danych Cochrane wykazano, że jedynie sildenafil spełnia kryteria skuteczności wg evidence-based medicine (Lisa i wsp., Cochrane Database System Review 2004, 18, CD003382). W omawianej tabeli jako lek, gdzie w badaniach kontrolowanych uzyskano wyniki niejednoznaczne, wymienia się buspiron, natomiast do środków, po których obserwowano poprawę tylko w badaniach, otwartych, a nie kontrolowanych należą amantadyna, pramipeksol, ropinirol, cyproheptadyna, granisetron, mianseryna, mirtazapina, nefadozon, johimbina, betanechol i Ginko biloba.

Praca posiada znaczne walory edukacyjne, natomiast jej ograniczenia dla polskiego czytelnika wynikają z braku odniesienia się do niektórych leków niedostępnych na rynku amerykańskim, a stosowanych w Polsce, takich jak moklobemid i tianeptyna. Podczas gdy autor mówi o znacznych zaburzeniach sfery seksualnej spowodowanych przez nieselektywne i nieodwracalne inhibitory monoaminooksydazy (MAO), które w naszym kraju nie są używane, moklobemid, będący selektywnym i odwracalnym inhibitorem MAO typu A (RIMA) wywiera korzystny wpływ na sferę seksualną, co prawdopodobnie związane jest z jego znacznym działaniem dopaminergicznym. Również wieloletnie doświadczenia związane ze stosowaniem w naszym kraju tianeptyny u chorych na depresję wskazują, że lek ten jest „przyjazny” dla sfery seksualnej i nie powoduje zaburzeń w tym zakresie.

Japoński psychiatra Shigenobu Kanba w listopadowym numerze Journal of Neuropsychiatry and Neuroscience (2004, 29, 485) przedstawia aktualny stan wiedzy na temat jednoczesnego stosowania leków przeciwdepresyjnych i anksjolitycznych w początkowym okresie leczenia depresji za pomocą selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI). Leki benzodiazepinowe stosowane w początkowym okresie leczenia za pomocą SSRI mogą zmniejszać objawy uboczne, takie jak niepokój, drażliwość i bezsenność, a przez to sprzyjać kontynuowaniu leczenia przeciwdepresyjnego. Jak wykazują meta-analizy badań kontrolowanych (Furukawa i wsp., Cochrane Database System Reviews, 2000, 4, CD001026) działanie to jest najbardziej istotne do 4 tygodnia leczenia. Autor artykułu uważa, że po 8 tygodniach leczenia skojarzonego celowe jest stopniowe odstawianie benzodiazepin. Dodanie do leków przeciwdepresyjnych środków anksjolitycznych pochodnych azapironu (np. buspironu) nie wywiera istotnego działania w początkowym okresie kuracji, ponieważ działanie anksjolityczne tych leków występuje dopiero po kilku tygodniach ich stosowania. Natomiast ich profil farmakologiczny (działanie na receptory serotoninergiczne 5HT1A) powoduje, że mogą być używane w późniejszym okresie kuracji do potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych w depresji lekoopornej.

Obecny przegląd warto zakończyć akcentem optymistycznym, a ściślej, wykazanym przez badaczy holenderskich (Giltay i wsp.) związkiem między optymistycznym nastawieniem, a długością życia, co opublikowano w listopadowym numerze Archives of General Psychiatry (2004, 61, 1135). Badaniem prospektywnym objęto 941 osób (466 mężczyzn i 475 kobiet) w wieku 65-85 lat. Badani wypełniali 30-itemową skalę subiektywnego samopoczucia dla osób w starszym wieku (Duch Scale of Subjective Well-being for Older Persons) zawierającą podskalę optymistycznego nastawienia do życia. 9-letnia katamneza wykazała, że w tym okresie ryzyko zgonu osób z wysokimi wynikami w tej podskali było o połowę niższe w porównaniu z pozostałymi, natomiast w odniesieniu do umieralności z powodów sercowo-naczyniowych było czterokrotnie niższe. Efekt ten był bardziej wyrażony u mężczyzn w odniesieniu do umieralności ogólnej, natomiast nie zależał od płci, jeśli chodzi o zgony z powodów sercowo-naczyniowych. W analizie post-hoc zdaniami najwyraźniej różnicującymi grupy o korzystnym i niekorzystnym rokowaniu były u mężczyzn: „mam jeszcze wiele celów, do których dążę”, a u kobiet: „w moim życiu zdarza się wiele szczęśliwych chwil”.

Z okazji zbliżających się Świąt i Nowego Roku 2005 życzę czytelnikom tego omówienia jak najbardziej optymistycznego nastawienia do rzeczywistości, bo jak wynika z ostatniego artykułu, jest to istotny czynnik przedłużający życie.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski