Diabetologia – listopad 2004

W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. David Aguilar, Scott D. Solomon, Lars Køber, Jean-Lucien Rouleau, Hicham Skali, John J.V. McMurray, S. Francis, Marc Henis, Christopher M. O’Connor, Rafael Diaz, Yuri N. Belenkov, Sergei Varshavsky, Jeffrey D. Leimberger, Eric J. Velazquez, Robert M. Califf, Marc A. Pfeffer: Newly Diagnosed and Previously Known Diabetes Mellitus and 1-Year Outcomes of Acute Myocardial Infarction. The Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial, Circulation, 2004;110, 1572 – 1578
2. Furuhashi M, Ura N, Takizawa H, Yoshida D, Moniwa N, Murakami H, Higashiura K, Shimamoto K: Blockade of the renin-angiotensin system decreases adipocyte size with improvement in insulin sensitivity, Journal of Hypertension 2004, 22, 1867-
3. Messerli FH, Grossman E, Leonetti G: Antihypertensive therapy and new onset diabetes, Journal of Hypertension 2004, 22, 1845-1847
4. Sheard NF, Clark NG, Brand-Miller JC, Franz MJ, Pi-Sunyer FX, Mayer-Davis E, Kulkarni K, Geil P: Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association, Diabetes Care, 2004, 27, 2269-2279
5. Lim HS, MacFadyen RJ, Lip GY: Diabetes mellitus, the renin-angiotensin-aldosterone system, and the heart, Archives of Internal Medicine 2004, 164, 1737-1748
6. Strippoli GF, Craig M, Deeks JJ, Schena FP, Craig JC: Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review, British Medical Journal 2004, 329, 828-838
7. Moshissi E: Hospital managment of diabetes beyond the sliping scale, Cleveland Journal of Medecine 2004, 71,801-808
8. Marsha A. Raebel, Daniel C. Malone, Douglas A. Conner, Stanley Xu, Julie A. Porter, Frances A. Lanty: Health Services Use and Health Care Costs of Obese and Nonobese Individuals, Achives of Internal Medicine 2004,164,2135-2140
9. Reynolds RM, Strachan MWJ, w pracy pt.: Home blood glucose monitoring in type 2 diabetes, British Medical Journal 2004,329; 754-755

Ad.1.
Główną przyczyną zgonów chorych na cukrzycę typu 2 są powikłania sercowo-naczyniowe. Rozwijające się powikłania sercowo- naczyniowe prowadzą do skrócenia czasu przeżycia jak i do pogorszenia jakości życia (rośnie wczesne i odległe ryzyko zgonu oraz powikłań sercowo-naczyniowych u chorych po zawale serca z wcześniej rozpoznaną cukrzycą). Około 20-30% chorych przyjmowanych na oddziały z powodu ostrego zawału serca wcześniej miało rozpoznaną cukrzycą. W czasie pierwszych dni po zawale serca lekarze często rozpoznają u chorych cukrzycę de novo. Obecność tego zaburzenia wynikać może z jednej strony ze stresu jaki towarzyszy zawałowi, z drugiej strony z powodu wcześniej nie rozpoznanej cukrzycy. Ilość badań mówiących o diagnostyce de novo w czasie zawału jest niewielka.

Autorzy: David Aguilar, Scott D. Solomon, Lars Køber, Jean-Lucien Rouleau, Hicham Skali, John J.V. McMurray, S. Francis, Marc Henis, Christopher M. O’Connor, Rafael Diaz, Yuri N. Belenkov, Sergei Varshavsky, Jeffrey D. Leimberger, Eric J. Velazquez, Robert M. Califf, Marc A. Pfeffer; w pracy pt.: Newly Diagnosed and Previously Known Diabetes Mellitus and 1-Year Outcomes of Acute Myocardial Infarction. The Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial , opublikowanej w Circulation 2004;110, 1572-1578 przedstawili wyniki analizy danych z badania VALIANT (Valsartan in acute myocardial infarction trial). W badaniu VALIANT randomizacją objęto 14703 chorych. Porównano roczną śmiertelność i powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego u osób hospitalizowanych z powodu świeżego zawału mięśnia sercowego z uprzednio rozpoznaną cukrzycą (3400, 23%), ze świeżo rozpoznaną cukrzycą (580, 4%) oraz bez zaburzeń metabolizm glukozy (10719, 73%). Roczna śmiertelność całkowita w grupie osób z uprzednio rozpoznaną cukrzycą wynosiło 17,7%, ze świeżo rozpoznaną cukrzycą 16,2% i bez cukrzycy 10,9 %. Współczynnik ryzyka zgonu w analizie wieloczynnikowej względem badanych bez cukrzycy był w obu podgrupach z cukrzycą podobny i wynosił 1,43 i 1,5. Oceniane łącznie poważne zdarzenia ( zgon sercowo naczyniowy, ponowny zawał, udar, niewydolność serca i zatrzymanie akcji serca wystąpiły odpowiednio u: 35,8%, 29,1% i 22,5%. Ryzyko względne zdarzeń sercowo naczyniowych (w porównaniu z grupą bez cukrzycy) u osób z uprzednio rozpoznaną i świeżą cukrzycą wynosiło 1,37 i 1,34. Zdaniem autorów pracy wykrycie cukrzycy w okresie okołozawałowym pozwala więc wyodrębnić bardzo zagrożoną grupę chorych wymagającą intensyfikacji leczenia. W dyskusji autorzy piszą, że u 4% badanych rozpoznano cukrzycę de novo. Chorzy z rozpoznaną cukrzycą de novo mieli istotnie gorsze rokowanie niż chorzy bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Nie stwierdzono, czy zaburzenia te powstały na skutek stresu okołozawałowego, czy występowały już wcześniej. We wcześniej prowadzonych badaniach, wykazano że częstość występowania cukrzycy de novo jest istotnie wyższa w grupie chorych ze świeżym zawałem serca. Wykazano to w badaniu Norhammara ( Lancet, 2002,359, 2140-2144). W tej sytuacji nasuwa się pytanie dlaczego hiperglikemia prowadzi do zwiększenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w czasie ostrego zawału u chorych na cukrzycę? Hiperglikemia może być markerem podwyższonego stężenia hormonów stresu. Ze wzrostem uwalniania tych hormonów mamy do czynienia przy rozległym zawale oraz przy ciężkiej niewydolności sercowej. Wykazano, że u chorych z cukrzycą wcześniej rozpoznaną jak i de novo częstość akcji serca jak i stopień zaburzeń w klasyfikacji Killipa były podobne. Występująca hiperglikemia wykazuje powiązanie z zaburzeniami czynności śródbłonka, ze zmianami przepływu przez krążenie wieńcowe oboczne oraz z narastającymi zaburzeniami w mikrokrążeniu. Ostra hiperglikemia zwiększa ryzyko tworzenia zakrzepu. Wzrost stężenia glukozy jest niezależnym czynnikiem ryzyka zależnej od płytek tendencji do tworzenia zakrzepów. Hiperglikemia jest markerem insulinooporności i niedoboru insuliny w czasie ostrego zawału mięśnia sercowego. Najważniejszym osiągnięciem pracy jest jednak wykazana przez autorów ścisła zależność pomiędzy hiperglikemią i cukrzycą de novo a rokowaniem po zawale mięśnia sercowego. Należy niezależnie od przyczyny jednoznacznie stwierdzić, że grupa chorych bez cukrzycy jest grupą osób mniejszego ryzyka. Postępowanie terapeutyczne powinno w tej sytuacji być najbardziej wyrafinowane u chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Zachęcam do lektury tej pozycji.

Ad 2.
Cukrzycy z nadciśnieniem tętniczym towarzyszy trzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia powikłań sercowo naczyniowych ( Hannson L et al. Effect of angiotensin-convertin -enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbility and mortality In hypertension. The Captopril Prevention Project (CAPP) randomized trial. Lancet 1999,353,611-616). Z drugie strony w wielu randomizowanych badaniach wykazano, że u osób leczonych beta-blokerami ryzyko rozwoju cukrzycy jest więc większe niż u leczonych ACE blokerami lub blokerami AT1 (Dahlof B et al. Cardiovascular morbility and mortality in the losartan intervention for endpoints reduction in hypertension study (LIFE): randomized trial against atenolol. Lancet 2002,359, 995-1003)
Autorzy: Furuhashi M, Ura N, Takizawa H, Yoshida D, Moniwa N, Murakami H, Higashiura K, Shimamoto K. w pracy pt.: Blockade of the renin-angiotensin system decreases adipocyte size with improvement in insulin sensitivity, opublikowanej w Journal of Hypertension 2004, 22, 1867-1868 próbują odpowiedzieć na pytanie dlaczego blokada układu renina-angiotensyna zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy. Furuhashi i wsp. sugerują, że ACE blokery oraz blokery AT-1 wywierają korzystny wpływ na czynność tkanki tłuszczowej. Wiążę się to ze zwiększeniem wrażliwości na insulinę. Tkanka tłuszczowa jest nie tylko tkanką magazynującą związki wysokoenergetyczne. Adipocyty odgrywają rolę również jako układ wewnętrznego wydzielania, oraz syntetyzują wiele układowo działających peptydów ( takich jak adiponektyna, czy tez TNF alfa). Adiponektyna jest peptydem aktywnym układowo, wywierającym zależne i niezależne od śródbłonka działanie naczyniorozszerzające. Adiponektyna powoduje zwiększenie utylizacji glukozy, nasila oksydację kwasów tłuszczowych w surowicy oraz zwiększa wątrobową wrażliwość na insulinę. Osoby otyłe oraz osoby z insulinoopornością mają obniżony poziom adiponektyny. Z drugiej strony u osób otyłych obserwuje się wzrost ekspresji TNF alfa. Obniżenie poziomu TNF alfa wiąże się z poprawą insulinowrażliwości. Adiponektyna jest wydzielana przez małe adipocyty, zaś TNF alfa przez duże adipocyty.

W badaniach wykazano, ze ACEI hamują różnicowanie preadipocytów do adipocytów. Sugeruje się nawet, że układ renina-angiotensyna w tkance tłuszczowej odgrywa rolę w adipogenezie. Wykazano, że duże adipocyty produkują angiotensynę II. Z drugiej strony, wykazano, że wzrost stężenia bradykininy towarzyszący stosowaniu ACEI prowadzi do zwiększenia insulinowrażliwości. Gro jednak z przeprowadzonych badań zostało wykonane u zwierząt. Te interesujące wyniki mogą być przedmiotem badań przeprowadzonych u ludzi. Uważam, iż zagadnienie to jest niezwykle frapujące.

Ad 3.
Częstość występowania otyłości, zespołu metabolicznego czy cukrzycy w USA w ostatniej dekadzie uległo podwojeniu. W USA > 60% dorosłych i > 30% dzieci cierpi z powodu nadwagi lub otyłości- u połowy osób z nadwagą występuje insulinooporność. U 25% Amerykanów występują liczne czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. W badaniach prowadzonych już 20 lat temu wykazano, że terapia przeciwnadciśnieniowa polegająca na stosowaniu diuretyków i beta-blokerów prowadzi do pogorszenia tolerancji glukozy i do zwiększenia ryzyka rozwoju cukrzycy de novo. Z drugiej strony w wielu prowadzonych badaniach (CAPPP, STOP-2, ALLHAT, HOPE, ANBP, INSIGHT, IVEST, NORDIL, LIFE, SCOPE, CHARM, ALPINE) wykazano, ze stosując w leczeniu przeciwnadciśnieniowym blokery układu reninowo-angiotensynowego lub blokery kanałów wapniowych zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy.

Autorzy: Messerli FH, Grossman E, Leonetti G. w pracy pt.: Antihypertensive therapy and new onset diabetes, opublikowanej w Journal of Hypertension 2004, 22; 1845-1847 podsumowują wyniki badań prowadzonych przez Opie i wsp. ( Old antihypentensive and new diabetes. J Hypertens 2004, 22,1453-1458). Opie i wsp. Przeprowadzili meta-analizę 7 badań, w których wzięło udział > 60000 osób. Celem tej meta-analizy było porównanie tzw. starej terapii (beta-bloker + diuretyk) z blokerami układu reninowo-angiotensynowego. Autorzy wykazali, że ryzyko rozwoju cukrzycy u leczonych z blokerami układu reninowo-angiotensynowego jest 20% niższe, a w terapii blokerami kanałów wapniowych o 16% niższe niż w terapii z zastosowaniem beta-blokerów i diuretyków. Aby uniknąć jednego przypadku cukrzycy de novo należy leczyć 60-70 chorych z nadciśnieniem blokerami układu reninowo-angiotensynowego przez 4 lata.

Autorzy porównują wyniki badan ALPINE, VALUe i ALLHAT. W badaniu VALUE, porównującym skuteczność leczenia hipotensyjnego amlodypiną i valsartanem wykazano, że czynnikiem prowadzącym do upośledzonej tolerancji glukozy w grupie amlodypiny mogła być hypokalemia (niedobór jonów potasu, na co zwrócił już w roku 1965 uwagę Conn, interferuje z uwalnianiem insuliny z trzustki). Autorzy komentarza w pełni zgadzają się z sugestią Opiego i wsp., że FDA powinna zalecić włączenie do ulotek leków (diuretyków i beta-blokerów) ostrzeżenia o ich możliwym działaniu diabetogennym. Mimo, że w arsenale środków hipotensyjnych diuretyk zajmuje ważne miejsce, nie można, zdaniem autorów komentarza, podzielać poglądu, że powinien on być stosowany w terapii nadciśnienia tętniczego jako lek pierwszego rzutu u chorych z cukrzycą lub zagrożonych tą chorobą.

Po zapoznaniu się z pracą Opie i wsp. jak i z przedstawionym komentarzem skłaniam się do zaakceptowania poglądu przedstawionego przez autorów. Autorzy pracy wysuwają bardzo ciekawe wnioski. Uważam, że są one właściwie wyważone. Nie zmienia to faktu, że ryzyko rozwoju cukrzycy w grupach podwyższonego ryzyka jest wyższe i nie należy go dodatkowo zwiększać. Dlatego, już z praktycznego punktu widzenia należy zalecać u osób z nadwagą lub otyłością, lub zespołem metabolicznym rozpoczęcie terapii obniżającej ciśnienie od blokerów układu reninowo-angiotensynowego lub blokerów kanałów wapniowych. Należy zwrócić uwagę na zwiększenie ryzyka rozwoju cukrzycy u leczonych diuretykami i/lub beta-blokerami. Przedstawione wyniki badań są bardzo ciekawe i wnoszą nowe elementy praktyczne.

Ad 4.

W leczeniu cukrzycy zawsze, jak i u każdego chorego, należy uwzględnić postępowanie dietetyczne i wysiłek fizyczny. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne co roku przedstawia swoje stanowisko w tym względzie.
Autorzy: Sheard NF, Clark NG, Brand-Miller JC, Franz MJ, Pi-Sunyer FX, Mayer-Davis E, Kulkarni K, Geil P w pracy pt.: Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association, opublikowanej w Diabetes Care, 2004, 27, 2266-2271 przedstawiają odpowiedź na pytania, jaki rodzaj i jaką ilość węglowodanów należy zalecać w postępowaniu dietetycznym w prewencji i leczeniu cukrzycy. W dalszej kolejności autorzy odpowiadają na pytania, co wpływa na kształtowanie się poposiłkowej hiperglikemii. Autorzy piszą, że składniki diety mają ogromny wpływ na poposiłkowe stężenie glukozy we krwi. Zawartość tłuszczu i białka w diecie wpływają na poposiłkowe stężenie glukozy. Tłuszcz w diecie zwalnia wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego, opóźnia wystąpienie piku hiperglikemii. Wiadomo, z drugiej strony, że wprawdzie glikemia jest jednak najważniejszym czynnikiem pobudzającym uwalnianie insuliny, nie można jednak zapomnieć o tym, że białka i aminokwasy również zwiększają uwalnianie insuliny, a tym samym prowadzą do obniżenia glikemii. Podaż węglowodanów diecie jest najważniejszym czynnikiem, wpływającym na poposiłkowe stężenie glukozy.

U chorych na cukrzycę stężenie glukozy jest podwyższone na czczo jak i po posiłku. Jest to uwarunkowane niedostateczną sekrecją insuliny, insulinoopornością lub oboma czynnikami łącznie. Węglowodany w diecie prowadzą do podwyższenia glikemii poposiłkowej. Eliminacja węglowodanów z diety nie prowadzi jednak do normalizacji glikemii. Węglowodany są głównym składnikiem diety ludzi otyłych. Glukoza jest głównym źródłem energii dla ośrodkowego układu nerwowego. Pokarm bogaty w węglowodany jest również głównym źródłem ważnych witamin, minerałów oraz włókien. Biorąc to wszystko pod uwagę, dieta o małej zawartości węglowodanów nie może być rekomendowana u chorych na cukrzycę. ADA sugeruje, że dieta chorego na cukrzycę powinna zawierać minimum 130 g węglowodanów na dobę. Węglowodany powinny stanowić 45-65% całego, dziennego ładunku energetycznego. Wykazano, że ilość węglowodanów w diecie odpowiada za 57-65% wartości poposiłkowej glikemii. Pozostała część poposiłkowej hiperglikemii zależy od indeksu glikemicznego spożywanego węglowodanu. Autorzy podsumowują pracę kilkoma wnioskami, najistotniejsze z nich to:

1. U chorych na cukrzycę normalizacja glikemii lub też zbliżenie glikemii do wartości bliskich normie odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu rozwoju powikłań cukrzycy
2. Dieta o niskiej zawartości węglowodanów nie powinna być zalecana u chorych na cukrzycę. Zawartość węglowodanów w diecie nie powinna być mniejsza niż 45-65% i dieta ta nie powinna zawierać mniej niż 130 g węglowodanów.
3. Zarówno ilość węglowodanów jak i ich indeks glikemiczny mają wpływ na kształtowanie się hiperglikemii.
4. Nawet niewielka redukcja masy ciała ma wpływ na poprawę wyrównania cukrzycy typu 2
5. Utrzymanie prawidłowej masy ciała jest ważnym czynnikiem o znaczeniu pozadietetycznym
Szczególnie ciekawe są wnioski z przedstawionej pracy. Zachęcam do lektury.

Ad 5.

Gwałtownie rośnie liczba chorych cierpiących na cukrzycę. Zgodnie z danymi Kinga i wsp. Do roku 2030 na świecie z powodu cukrzycy będzie cierpiało 366 mln osób. Główną przyczyną gwałtownego wzrostu zapadalności na cukrzycę jest epidemia otyłości. Występowanie cukrzycy ściśle wiąże się z narastającą częstością incydentów choroby niedokrwiennej serca i innych powikłań sercowo-naczyniowych. W badaniu Framingham wykazano wzrost częstości występowania choroby niedokrwiennej serca o 66% u mężczyzn i o 203% u kobiet. Autorzy: Lim HS, MacFadyen RJ, Lip GY w pracy pt.: Diabetes mellitus, the renin-angiotensin-aldosterone system, and the heart, opublikowanej w Archives of Internal Medicine 2004, 164, 1737-1748 podsumowują aktualną wiedzę na temat powiązań cukrzycy (DM), układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) i chorób serca. W opinii autorów epidemia DM stanowić będzie główny problem medyczny początku XXI wieku. Jej wpływ na układ sercowo-naczyniowy wiąże się z istotnym przyspieszeniem procesów miażdżycy, gorszym rokowaniem i rozwojem kardiomiopatii cukrzycowej. Powstaje nawet pojęcie „serce cukrzyka” wyrażające odmienność i złożoność procesów zachodzących u chorych z DM. Prowadzi to do powstania oddzielnej podspecjalności- lekarzy zajmujących się leczeniem i profilaktyką chorób sercowo-naczyniowych u chorych z DM – kardiodiabetologii. Jednym z podstawowych mechanizmów odpowiedzialnych za rozwój powikłań DM jest znaczna, ogólnoustrojowa i śródbłonkowa aktywacja układu RAAS. Angiotensyna wywiera efekt:

1.wazokonstrykcyjny (poprzez bezpośredni wpływ, poprzez efekt pobudzający uwalnianie endoteliny, poprzez wzmożenie syntezy wodoronadtlenków- wodoronadtlenki zmniejszają syntezę tlenku azotu.
2. wpływ na retencję sodu (poprzez bezpośredni wpływ na cewkę bliższą, poprzez nasilenie wydzielania aldosteronu)
3. zwiększa zatrzymanie wody w ustroju (poprzez wzmożone pragnienie, nasilenie uwalniania wazopresyny)
4. pobudza do hipertrofii mięśni i ich włóknienia (poprzez nasilenie uwalniania czynników wzrastających takich jak: TGF-β1, ET-1, IGF-1, poprzez bezpośredni wpływ zwiększający syntezę glikoprotein matriks i metaloproteaz) poprzez zwiększenie wydzielania cholesterolu
5. nasilenie procesów zapalnych (poprzez nasilenie ekspresji IL-6, TNF-alfa i molekuł adhezyjnych )
6. nasilenie stresu oksydacyjnego (poprzez wzmożenie uwalniania wodoronadtlenków drogą oksydacji układu oksydazy NADH/NADPH)
7. nasilenie procesów zakrzepowych (poprzez zwiększone uwalnianie PAI-1, poprzez nasilenie agregacji i adhezji).

Czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej, obok cukrzycy jest także nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, palenie papierosów , obniżenie produkcji NO oraz zwiększenie działania tkankowej A II prowadzące do nasilenia stresu oksydacyjnego, które prowadzi do upośledzenia czynności śródbłonka i mięśni gładkich poprzez zmniejszenie przez śródbłonek syntezy NO i nasila uwalnianie A II. Prowadzi to w rezultacie do wazokonstrykcji, uszkodzenia naczyń, tendencji do pękania blaszek miażdżycowych, nasilenia procesu zapalnych oraz do zmian pozapalnych.
W momencie wystąpienia hiperglikemii bez glikozurii obserwuje się wzrost aktywności reninowej osocza, wzrost ciśnienia tętniczego oraz wazokonstrykcję naczyń nerkowych. Towarzyszy temu aktywacja miejscowego układu renina-angiotensyna.

Hiperglikemia prowadzi do glikozylacji p53, co w konsekwencji prowadzi do wzmożonej syntezy A II. Angiotensyna II ma właściwości proapoptyczne. Blokada układu RAA zmniejsza nasilenie tych zmian. Wreszcie wykazano iż blokada RAA (badania HOPE, CAPPP, LIFE) prowadzi do zmniejszenia częstości cukrzycy de novo. W ciągu ostatnich 10 lat wiele badań klinicznych potwierdziło kluczowe znaczenie zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowych poprzez stosowanie inhibitorów ACE lub blokerów receptorów angiotensyny II (ARB). Autorzy artykułu zwracają jednak uwagę na ograniczenie zastosowania tych grup leków, wynikające z uprzedzeń i nieuzasadnionych obaw lekarzy, dotyczących np.: ujawnienia się obustronnego zwężenia tętnic nerkowych, rozwoju hiperpotasemii w przebiegu kwasicy cewkowej lub niestabilności krążeniowej u osób z neuropatią autonomiczną. W opinii autorów potrzebne są ukierunkowane na populację chorych z DM badania z ARB i inhibitorami ACE, które w sposób przekonujący ugruntują miejsce tych grup leków w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Uważam, że przedstawione moje wnioski mogą stanowić wprowadzenie do zapoznania się z treścią tej bardzo ciekawej pracy.

Ad. 6
Nefropatia cukrzycowa po 25 latach trwania cukrzycy rozwija się u 25-40% chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu 1 i 2. Przeprowadzono szereg badań, które stały się podstawą zalecenia inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i antagonistów receptorów angiotensyny II jako leków pierwszego rzutu w leczeniu nefropatii cukrzycowej. Autorzy: Strippoli GF, Craig M, Deeks JJ, Schena FP, Craig JC, w pracy pt.: Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review, opublikowanej w British Medical Journal 2004, 329, 828-839 przedstawiają wyniki meta-analizy badań, w których oceniono wpływ tych leków na śmiertelność całkowitą i progresję nefropatii cukrzycowych. W próbach klinicznych obejmujących 7545 pacjentów w różnych stadiach nefropatii w przebiegu cukrzycy typu 1 jak i 2, porównywano skuteczność inhibitorów ACE z placebo, antagonistów receptorów angiotensyny II z placebo oraz wzajemnie obu grup leków. Inhibitory ACE zmniejszały śmiertelność całkowita o około 20 %, a ryzyko progresji do makroalbuminurii o 55%. Prawdopodobieństwo ustąpienia makroalbuminurii przy stosowaniu leków z tej grupy rosło 3,4 razy. Inhibitory ACE nie spowodowały natomiast zmniejszenia ryzyka podwojenia poziomu kreatyniny lub progresji choroby do schyłkowej niewydolności nerek. W odróżnieniu od ACE inhibitorów blokery receptora angiotensyny II nie zmniejszały ryzyka zgonu, natomiast zmniejszały ryzyko progresji nefropatii do schyłkowej niewydolności nerek o 22%, podwojenia poziomu kreatyniny o 21% oraz rozwoju makroalbuminurii o 51%. Szansa na ustąpienie mikroalbuminurii rosła 1,4 razy.
Praca podsumowuje wyniki badań prowadzonych przez wielu autorów. Praca ta nadaje każdemu z prowadzonych badań należyte znaczenie. Autorzy pracy próbują w każdej znaleźć wyższość stosowania ACEI, nad brokerami AT1. Autorzy podkreślają, że znaczenie leków z grupy hamujących aktywność układu RAA w leczeniu nefropatii cukrzycy jest ogromne. Autorzy dochodzą jednak do wniosku, że bezpośrednie porównanie tych dwóch klas leków wymaga przeprowadzenia dużych badań typu ‘head to head”. Przeprowadzenie takich badań będzie trudne, ale myślę, że wykonalne. Czekam z zaciekawieniem.

Ad.7
Moshissi E w pracy pt.: Hospital management of diabetes beyond the sliping scale, opublikwanej w Cleveland Journal of Medecine 2004, 71, 801-808 przekonuje do konieczności agresywnej terapii hipoglikemicznej u chorych hospitalizowanych. U osób bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy, ryzyko zgonu w świeżym zawale mięśnia serca wzrasta, gdy stężenie glukozy przy przyjęciu przekracza 109,8 mg%. W badaniu DIGAMI kontrola hiperglikemii za pomocą pomp insulinowych i wlewów glukozy w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, a następnie intensywna insulinoterapia, zmniejszały śmiertelność po roku i po 3,4 latach odpowiednio o 28% i 25% (w porównaniu z grupą kontrolną). Badania chorych w oddziałach intensywnej opieki pooperacyjnej (głównie po zabiegach kardiochirurgicznych) wykazały, że w porównaniu z terapią konwencjonalną i kontrolą glikemii do poziomu średnio 215 mg%, kontrola glikemii do wartości 80-110 mg%, za pomocą pompy insulinowej i wlewów z glukozy zmniejszała śmiertelność wewnątrzszpitalną o 34%, liczbę powikłań septycznych o 46%, konieczność dializ o 41%, liczbę przetoczeń krwi o 50%, a częstość polineuropatii o 44%. Autor na podstawie przeprowadzonych badań przedstawia podstawowe zasady postępowania. Przedstawione zasady brzmią w następujący sposób:
1. W badaniach przeprowadzonych u chorych hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia serca lub na oddziałach intensywnej opieki medycznej wykazano istotną poprawę wyników leczenia po dobie wyrównania glikemii
2. Insulina, podawana dożylnie w postaci ciągłego wlewu lub po podaniu podskórnym jest najbardziej efektywnym lekiem prowadzącym do osiągnięcia postawionego w pierwszym punkcie celu,
3. Aby uniknąć hipoglikemii lub też efektywnie leczyć hipoglikemie należy często kontrolować stężenie glukozy w surowicy, mieć opracowany protokół wlewu insuliny oraz protokół leczenia hipoglikemii.
4. Aby wdrożyć nowe schematy wyrównania glikemii należy opracować nowy protokół oraz nowy algorytm oraz utworzyć wielospecjalistyczny zespół ludzi zajmujących się w/w zagadnieniami.

ADA preferuje następujące cele w leczeniu chorych hospitalizowanych. Cele te są następujące:

• Dla chorych hospitalizowanych w oddziałach intensywnej opieki medycznej glikemia < 110 mg/dl
• Dla chorych hospitalizowanych nie na oddziałach dla krytycznie chorych, na czczo glikemia • Dla chorych hospitalizowanych nie na oddziałach dla krytycznie chorych wartość maksymalna glikemii 12 h
2. chorych w stanie krytycznym
3. chorych przed dużymi zabiegami chirurgicznymi
4. chorych z kwasicą ketonową
5. chorych żywionych dojelitowo
6. chorych po transplantacji narządów
7. chore w ciąży i w czasie porodu
8. chorych po zawale mięśnia serca
9. chorych z innymi schorzeniami , wymagającymi ścisłej kontroli glikemii

Autor przedstawia zasady postępowania u chorych, u których stosowano insulinę we wlewie lub insulinę podskórnie. Bardzo praktyczna praca.

Ad 8.
Coraz więcej osób cierpi z powodu otyłości. Dane przedstawione przez NHANES II, NHANES III, NHANES Continous pokazują, że narasta częstość występowania otyłości. Odpowiednio w latach 1976-1980, 1988-1991 i 1999-2000 otyłość ( BMI>30) występowała odpowiednio u 15%, 23% i 30% dorosłych w wieku 20-74 lat. 65% Amerykanów w wieku >20 lat ma nadwagę (BMI > 25).Ryzyko występowania chorób przewlekłych rośnie u osób nadwagą i otyłością.

W 1995 roku bezpośrednie koszty związane z chorobami przewlekłymi na tle otyłości w USA wyniosły 51,6 miliardów USD, co stanowiło 5,7% łącznych wydatków na ochronę zdrowia. Koszty pośrednie były równie wysokie i wynosiły 47,6 miliardów USD. Autorzy: Marsha A. Raebel, Daniel C. Malone, Douglas A. Conner, Stanley Xu, Julie A. Porter, Frances A. Lanty, w pracy pt.: Health Services Use and Health Care Costs of Obese and Nonobese Individuals, opublikowanej w Achives of Internal Medicine 2004,164; 2135-2140 za cel postawili sobie porównanie zapotrzebowania na usługi medyczne u osób otyłością i bez otyłości. Analiza przeprowadzona przez Raebela i wsp. miała charakter retrospektywny. Osoby z otyłością i bez otyłości dobierano pod względem wieku, płci, ośrodka leczniczego oraz wybranych jednostek chorobowych. W obu grupach analizowano częstość hospitalizacji, konsultacji ambulatoryjnych, w tym specjalistycznych oraz liczbę recept przepisywanych w ciągu roku. Wymienianym usługom przypisywano ceny rynkowe. Stwierdzono, że osoby otyłe były częściej hospitalizowane (p<0,001), konsultowane ambulatoryjnie (p=0,005), kierowane do specjalistów (p<0,001) i otrzymywały więcej recept ( p<0,001). W tej grupie obserwowano większe zapotrzebowanie na leki stosowane w chorobach układu krążenia, alergicznym nieżycie nosa, astmie, chorobie wrzodowej, cukrzycy i chorobach tarczycy oraz na środki przeciwbólowe. Średni bezpośredni koszt opieki zdrowotnej był znamiennie większy u osób z otyłością (mediana=585 USD/rok) niż bez otyłości (333 USD/rok). Największy wpływ na tę różnice miał koszt leków (357 vs 157 USD). Obliczono, że z każdą jednostką indeksu masy ciała całkowity koszt opieki wzrastał o 2,3 %. Innymi czynnikami pozwalającymi na prognozowanie całkowitego kosztu opieki były: wiek, płeć oraz liczba i ciężkość przewlekłych chorób. Podsumowując, otyli są większym obciążeniem dla budżetu ochrony zdrowia niż osoby bez otyłości. Najważniejszym generatorem kosztów związanych z otyłością są leki. Otyłość to również ogromny, narastający problem w Polsce. Systematycznie rośnie liczba chorych cierpiących z powodu otyłości i towarzyszących temu schorzeniu powikłań. Nie każdy z nas zdaje sobie sprawę z faktu, że wzrostowi masy ciała oprócz powikłań dotyczących indywidualnych osób pojawiają się również większe koszty społeczne. Autorzy pracy wyliczyli te koszty w populacji amerykańskiej. Byłoby bardzo na czasie, gdyby ktoś podjął się wyliczenia kosztów leczenia osób otyłych w populacji polskiej. Mogłoby to dać wiele do myślenia, z jednej strony organizatorom opieki zdrowotnej z drugiej strony osobom otyłym. Wierzę, że takie opracowanie powstanie. Ad. 9 Chorzy na cukrzycę typu 2 mają już w tej chwili możliwość oznaczania stężenia glukozy w warunkach domowych. Do przeprowadzenia badania niezbędne jest jednak posiadanie przez chorego glukometru oraz pasków do oznaczania stężenia glukozy. Na rynku są dostępne liczne glukometry oraz jeszcze większe możliwości stosowania do odpowiednich glukometrów pasków do oznaczania stężenia glukozy. Autorzy: Reynolds RM, Strachan MWJ, w pracy pt.: Home blood glucose monitoring in type 2 diabetes, opublikowanej w British Medical Journal 2004,329; 754-755 za cel postawili sobie znalezienie argumentów przemawiających za i przeciw samokontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2. Okazuje się, że w Wielkiej Brytanii roczne wydatki na paski do oznaczania glukozy przewyższają o 40% koszty leczenia pochodnymi sulfonylomocznika. Pretekstem do podsumowania stało się opublikowanie w lipcu 2003 oświadczenie czołowej brytyjskiej organizacji pozarządowej dla chorych na cukrzycę – Diabetes UK. Czytamy w nim o potrzebie zapewnienia chorym na cukrzycę typu 2 możliwości oznaczania stężeń glukozy w warunkach domowych, w zależności od indywidualnych potrzeb klinicznych, co sprzyjać będzie odpowiedniej modyfikacji leczenia lub zmianie stylu życia. Zdaniem autorów komentarza nie ma rozbieżności poglądów co do grupy chorych na cukrzycę typu 2, leczonych insuliną, nie ustalono natomiast jednolitej strategii dla chorych leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Częste, rutynowe pomiary glikemii, pomimo wymienionych wyżej korzyści, mogą być także przyczyną lęku, niepokoju i depresji, wywierając negatywny wpływ na jakość życia. Autorzy piszą, że wystarczyłoby oznaczenie poziomu HbA1c 4x w roku. Domowe pomiary stężeń glukozy mogą przynieść natomiast wymierne korzyści w przypadku terapii sterydami, towarzyszącej choroby, ciąży, przy modyfikacji leczenia doustnego, w celu wykrycia hiperglikemii poposiłkowej, w wykrywaniu i zapobieganiu hipoglikemii. Wydaje się, że przedstawione przez autorów stanowisko jest wyważone, tym bardziej, że w dalszej części pracy autorzy piszą, że problem podniesiony przez Diabetes UK wymaga przeprowadzenia randomizowanych badań i przyjęcia zasad oceny efektywnej kontroli dla pomiarów glikemii w cukrzycy typu 2, podobnie jak w przypadku środków farmakologicznych. Uważam, że również w Polsce należałoby przeprowadzić takie badania. Pozwoliłoby to dać jednoznaczną odpowiedź na pytanie, u których chorych na cukrzycę typu 2 określać rutynowo stężenie glukozy z zastosowaniem glukometrów.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak