Nadciśnienie – listopad 2004

Zaczniemy od pracy (J Hypertension 2004;22:1849), która analizuje przyczyny złej współpracy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wnioski z niej płynące można krótko – nadal najczęstszą przyczyna opornego nadciśninenia tętniczego jest „oporny” pacjent i brakuje skutecznych metod przełamania jego oporu.

W tym miesiącu zamieszczamy także streszczenia kilku artykułów, których autorzy wypowiadają się na temat przydatności leków z grupy antagonistów receptora dla angiotensyny II (ARB) popularnie zwanych w naszym kraju sartanami. Gring i Francis (JACC 2004;44:1841) zwracają uwagę na, że w terapii niewydolności serca leki te należy rezerwować dla pacjentów, którzy nie tolerują inhibitorów ACE. Ponadto Autorzy podkreślają ryzyko związane z kojarzeniem leków hamujących układ renina-angiotensyna, co m.in. zwiększa zagrożenie groźną dla życia hiperkalemią. W badaniach klinicznych nad prewencją nefropatii cukrzycowej u chorych z cukrzycą typu 1 stosowano inhibitory ACE a w cukrzycy typu 2 – sartany. Strippodi i wsp. (BMJ 2004;329:828) oceniając skuteczność tych leków wskazują na niewielką liczbę badań, w których bezpośrednio stosowano preparaty z obu grup. W pojedynczych próbach gdzie takie porównanie miało miejsce (np. badanie DETAIL) wykazano podobną efektywność w odniesieniu do nefropatii cukrzycowej, lecz brak takich danych odnoszących się do kardioprotekcji. W związku z powyższym autorzy postulują aby nie traktować sartanów jako odpowiedników inhibitorów ACE, które nie powoduaj kaszlu. Uważają, podobnie jak autorzy kolejnego artykułu (Am Heart J 2004;148:747) że konieczne są dalsze badania kliniczna bezpośrednio porównujące obie grupy (iACE i sartany).

Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że jak dotychczas jedynie sartany wykazały, w sposób nie budzący wątpliwości, przewagę nad inna grupą leków hipotensyjnych. W badaniu LIFE, w którym uczestniczyli chorzy z nadciśnieniem tętniczym i cechami przerostu lewej komory, losartan okazał się lekiem bardziej skutecznym niż atenolol. Callberg i wsp, podsumowali wyniki wszystkich badań prowadzonych z atenololem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (Lancet 2004;364:1684). Zwracają uwagę na fakt małej skuteczności atenololu w porównaniu nie tylko do innych leków hipotensyjnych, ale również i placebo. Autorzy zalecają unikanie atenololu jako leku hipotensyjnego, proponując (przy istnieniu wskazań do beta-adrenolityków) sięganie po preparaty o większej lipofilności.

Druga seria doniesień dotyczy „przednadciśnienia” (prehypertension). Powyższe pojęcie pojawiło się po raz pierwszy w 7 raporcie JNC (amerykańskich wytycznych postępowania w nadciśnieniu ogłaszanych cyklicznie przez rządowy komitet ekspertów) i odnosi się do osób, których ciśnienie tętnicze przekracza optymalne, ale nie pozwala na rozpoznanie nadciśnienia. Twórcy terminu „przednadciśnienie” chcieli skorzystać z analogii do „stanu przedrakowego” aby zwrócić uwagę na zagrożenie jakie występuje już przy takich wartościach ciśnienia tętniczego. Potwierdzeniem słuszności tej koncepcji są obserwacje Greenlunda i wsp (Arch Int Med. 2004;164:2113), którzy obserwowali większą liczbę innych czynników ryzyka, które występują u osób z „przednadciśnieniem” niż w grupie z ciśnieniem optymalnym. Powyższe zjawisko nabiera co raz większego zjawiska ze względu na obserwowany w ostatnich latach wzrost liczebności grupy z „przednadciśnieniem” (Arch Intern Med. 2004;164:2126). Próbą oceny znaczenia „przednadciśnienia” dla zdrowia społecznego jest praca Russell i wsp (Arch Intern Med. 2004;164:2119), której autorzy przewidywali skutki „przednadciśnienia” mierzone liczbą zgonów, hospitalizacji, czy koniecznością długoterminowej opieki. Wyniki tej analizy wskazują na potencjalne korzyści związane z eliminacją czynników ryzyka poprzez modyfikację stylu życia w grupie osób z „przednadciśnieniem”, nawet jeśli w chwili obecnej nie mamy naukowych dowodów na skuteczność takiej interwencji (J Hypertension 2004;22:2055). W odpowiedzi na wątpliwości autora wspomnianego artykułu, należy bezwzględnie podkreślić, że metody niefarmakologiczne należą do najbardziej efektywnych sposobów prewencji wtórnej – przewyższającej swoją skutecznością działanie leków (!) i można zatem przypuszczać, że okażą się równie skuteczne w prewencji pierwotnej. Tym bardziej uzasadniony wydaje się wniosek zawarty w komentarzu redakcyjnym (Arch Intern Med. 2004;164:2086) do artykułów o „przednadciśnieniu” – konieczna totalna prewencja!

Wszystkiego najlepszego z okazji Świąt Bożego Narodzenia!
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong