Kardiologia – listopad 2004

Podstawowym warunkiem powodzenia prewencji pierwotnej jest prawidłowa selekcja osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. W Journal of American Medical Association ukazał się artykuł poświęcony łącznemu zastosowaniu systemów punktacji ryzyka i wyników testu wysiłkowego w przewidywaniu zgonu u osób bez objawów choroby wieńcowej (Aktas MK i wsp. Global risk scores and exercise testing for predicting all-cause mortality in a preventive medicine program. JAMA 2004;292:1462). W aktualnych standardach zalecane jest stosowanie dwóch systemów oceny ryzyka: SCORE i Framingham Risk Score. Brak jest danych dotyczących możliwości łącznego zastosowania systemu oceny ryzyka oraz wyników testu wysiłkowego w prognozowaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych. W badaniu przeanalizowano dane ponad 3,5 tysiąca osób bez objawów choroby wieńcowej, w wieku od 50 do 75 lat. Dane uzyskiwano w okresie 1990-2002, a średni czas obserwacji wynosił 8 lat. W tym czasie doszło do 114 zgonów. W analizie statystycznej SCORE okazał się bardziej przydatnym modelem rokowniczym niż Framingham Risk Score. W analizie wieloczynnikowej czynnikami ryzyka zgonu były: wzrost SCORE o 1% (RR=1,07), ograniczona wydolność fizyczna (RR=2,95) oraz nieprawidłowy powrót rytmu serca po wysiłku (brak spadku HR o 12 uderzeń na minutę w ciągu 1 minuty od zaprzestaniu wysiłku – RR=1,59). Obniżenie ST w czasie testu wysiłkowego nie było związane z wyższym ryzykiem zgonu. U chorych w najwyższym tercylu SCORE, nieprawidłowy wynik testu wysiłkowego (ograniczona wydolność fizyczna lub nieprawidłowy powrót rytmu po wysiłku) określał grupę chorych najbardziej zagrożonych (z 1% ryzykiem zgonu w czasie rocznej obserwacji). W opinii autorów standardowy model oceny ryzyka SCORE oraz test wysiłkowy mogą stanowić wzajemne uzupełnienie w ocenie ryzyka bezobjawowej populacji chorych. Spośród wskaźników testu wysiłkowego służących do oceny ryzyka zgonu w populacji bez objawów choroby wieńcowej bardziej przydatne, niż analiza obniżenia ST, są ocena wydolności fizycznej i nieprawidłowy powrót rytmu po wysiłku. To niezwykle ważny artykuł wiążący dwie najbardziej popularne metody wyodrębniania osób wysokiego ryzyka zdarzenia sercowo-naczyniowego: skalę oceny ryzyka SCORE oraz test wysiłkowy.

Wywiad rodzinny przedwczesnej choroby niedokrwiennej serca (CAD) jest niezależnym czynnikiem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wyniki badań sugerują, że bardziej narażeni są ci spośród bezobjawowych dorosłych, których rodzeństwo, a nie rodzice, mieli przedwczesną postać CAD. Khurram Nasir i wsp. badali taką zależność wykorzystując tomografie wiązki elektronów i stwierdzane na jej podstawie uwapnienie tętnic wieńcowych (Coronary Artery Calcium – CAC) (Nasir K i wsp. Coronary artery calcification and family history of premature Coronary Heart Disease. Sibling history is more strongly associated than parental history. Circulation 2004;110:2150). Wśród ponad 8,5 tysiąca badanych, aż prawie 5 tysięcy miało wywiad rodzinny przedwczesnej CAD. U 35% osób nie stwierdzono żadnego, a u 9% zaobserwowano co najmniej 3 z głównych czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów, dyslipidemia, i otyłość). Uwapnienie tętnic znaleziono jedynie u 55% mężczyzn, którzy nie mieli choroby wieńcowej w wywiadzie rodzinnym, u 64% mężczyzn, których rodzice mieli rozpoznaną CAD oraz u 78%, których rodzeństwo miało CAD (p<0.0001). Interesujące, że tradycyjne czynniki ryzyka miały podobną wartość prognostyczną u osób z wywiadem rodzinnym przedwczesnego występowania choroby wieńcowej. Autorzy proponują u pacjentów w średnim wieku, z przedwczesną CAD w wywiadzie rodzinnym (zwłaszcza w odniesieniu do rodzeństwa) nieinwazyjną diagnostykę obrazową dla oceny zaawansowania zmian miażdżycowych.

W Circulation ukazał się oryginalny artykuł poświęcony odległemu rokowaniu chorych w ostrej fazie zawału serca w zależności od zastosowania strategii leczenia inwazyjnego (AMI) (Kaul P i wsp. Long-term mortality of patients with acute myocardial infarction in the United States and Canada. Circulation 2004;110:1754). Do analizy włączono dane chorych leczonych w badaniu GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries) w Kanadzie i USA. Poprzednie analizy krótkoterminowych wyników badania GUSTO-I potwierdziły nieznaczną przewagę w odniesieniu do przeżycia, jakości życia i wydolności fizycznej u chorych leczonych w USA. Związane to było z wyższą częstością stosowania zabiegów rewaskularyzacyjnych podczas pierwszej hospitalizacji w USA w porównaniu z Kanadą (odpowiednio 30% vs 11% dla PTCA oraz 13% vs 4% dla CABG). Autorzy badania oceniali, czy leczenie inwazyjne i różnice pomiędzy dwoma krajami miały istotne znaczenie w 5-letniej obserwacji. Stwierdzono, że 5-letnia śmiertelność wyniosła 19,6% w populacji z USA i 21,4% w populacji z Kanady (p<0.02). Należy zwrócić uwagę, że w populacji kanadyjskiej z istotnie mniejszą częstością występowały standardowe czynniki ryzyka powikłań po AMI. Po uwzględnieniu tej różnicy w analizie wieloczynnikowej, leczenie w Kanadzie związane było z wyższą o 17% śmiertelnością w obserwacji długoterminowej (p<0.001). W dodatkowej analizie uwzględniającej zabiegi rewaskularyzacyjne, kraj leczenia nie był związany z wyższym ryzykiem zgonu. Strategia inwazyjna związana jest z wyższym przeżyciem w obserwacji długoterminowej i lepszą jakością życia chorych po AMI z uniesieniem ST. Systemy ochrony zdrowia powinny w miarę możliwości preferować wczesną strategię inwazyjną u chorych z zawałem.

W październikowym numerze Journal of the American College of Cardiology ukazał się artykuł poświęcony zagadnieniu wypisów ze szpitala chorych po świeżym zawale serca (AMI), leczonych pierwotną angioplastyką wieńcową (PTCA) (Huggunje PG i wsp. Procedural success versus clinical risk status in determining discharge of patients after primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:1400). Aktualne zalecenia nie precyzują, które z czynników klinicznych lub wskaźników angioplastyki powinny decydować o szybkim wypisie ze szpitala. W celu porównania klinicznej oceny ryzyka i wskaźników skutecznego zabiegu PTCA przeanalizowano wyniki badania PAMI (The Primary Angioplasty in Myocarcial Infarction). W badaniu uczestniczyło blisko 3200 chorych, których obserwowano przez 30 dni po AMI. Chorych podzielono na grupę wysokiego (z jednym z następujących czynników: wiek> 70 lat, cechy niewydolności serca, tętno> 100/min, ciśnienie skurczowe< 100 mm Hg, zawał ściany przedniej i z blokiem lewej odnogi) i niskiego (brak powyższych cech klinicznych) ryzyka oraz chorych ze skutecznym i nieskutecznym wynikiem PTCA. Za skuteczny zabieg PTCA uznano zwężenie naczynia odpowiedzialnego za zawał poniżej 30%, z prawidłowym przepływem krwi za zwężeniem (TIMI 3) po PTCA. Zarówno w grupie niskiego jak i wysokiego ryzyka, ryzyko poważnych zdarzeń sercowych w ciągu 30 dni było ponad 3-krotnie niższe u chorych po skutecznym PTCA, w porównaniu do grupy po nieskutecznym PTCA (4,6% vs 22%, p

Na łamach Journal of the American College of Cardiology dokonano krytycznego przeglądu wyników prac poświęconych zastosowaniu antagonistów receptorów dla angiotensyny (ARBs) w

niewydolności serca (Gring CN, Francis GS. A hard look at angiotensin receptor blockers in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;44:1841). Pomimo licznych już badań, ciągle nie wiadomo, w jakich populacjach należy te leki te stosować, jakie dawki ARBs są najbardziej optymalne oraz czy w leczeniu powinny być stosowane preparaty należące do innych grup. Wyniki kilku przeprowadzonych analiz (VALIANT, OPTIMAAL, ELITE-II, Val-HeFT, CHARMING) są w tej kwestii rozbieżne. Niezgodność ta może w części wynikać z odmienności badanych populacji, a także z zastosowania ARBs o różnej farmakokinetyce, farmakodynamice i różnym działaniu klinicznym. Nie udowodniono dotąd korzyści z łącznego podawania inhibitorów ACE oraz ARBs w ostrej pozawałowej dysfunkcji LV. Nie jest także oczywiste, czy i kiedy stosować ARB w terapii przewlekłej, poza ewidentnymi przypadkami nietolerancji inhibitorów ACE. Wadą ARBs jest wreszcie ich cena kilkakrotnie wyższa od ceny preparatów standardowych. A zatem, w monoterapii ARBs należy zarezerwować dla chorych nietolerujących inhibitorów ACE, a w połączeniu z inhibitorami ACE, dla chorych z przewlekłą niewydolnością serca, u których obserwuje się narastanie objawów. Zdaniem autorów, korzyści dołączenia ARBs do standardowej terapii u chorych w I lub II klasie NYHA budzą kontrowersje, a terapii „potrójnej” (inhibitor ACE, ARB i antagonista aldosteronu) nie należy stosować, przynajmniej dopóki jej skuteczność i bezpieczeństwo nie zostaną lepiej udokumentowane.

W październikowym numerze European Heart Journal ukazały się wyniki randomizowanego badania oceniającego wpływ trimetazydyny (TMZ) na czynność lewej komory i jakość życia starszych pacjentów z chorobą wieńcową (IHD) i upośledzoną funkcją lewej komory (Vitale C i wsp. Trimetazidine improves left ventricular function and quality of life in elderly patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2004;25:1814). Istnieją liczne patofizjologiczne podstawy dla zastosowania terapii mającej na celu ograniczenie metabolizmu wolnych kwasów tłuszczowych, które prowadzą do wzrostu zużycia tlenu i apoptozy w niedokrwionym mięśniu serca. Na grupie 47 starszych chorych (średni wiek 78 lat) z IHD i obniżoną frakcją wyrzutową, przeprowadzono randomizowane badanie oceniające jakość życia i wskaźniki echokardiograficzne. Przed włączeniem do badania chorzy otrzymywali optymalne leczenie niewydolności serca i choroby wieńcowej. U chorych otrzymujących TMZ obserwowano istotny wzrost frakcji wyrzutowej oraz zmniejszenie wielkości lewej komory w porównaniu do chorych otrzymujących placebo. W grupie leczonej TMZ stwierdzono również poprawę wskaźników funkcji rozkurczowej, ograniczenie liczby napadów bólów wieńcowych, poprawę klasy NYHA i jakości życia. W komentarzu redakcyjnym Essop i Opie omawiają potencjalne mechanizmy korzystnego działania leczenia metabolicznego niewydolności serca (Essop MF, Opie LH. Metabolic therapy for heart failure. Eur Heart J 2004;25:1765). Autorzy komentarza opisują liczne mechanizmy patofizjologiczne szkodliwego wpływu wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) w niedokrwionych kardiomiocytach. Dwukrotny wzrost stężenia FFA powyżej normy prowadzi do 33% wzrostu zużycia tlenu w kardiomiocytach. Jednocześnie nadmiar FFA może sprzyjać apoptozie i osłabiać kurczliwość mięśnia sercowego. Mechanizmy korzystnego oddziaływania TMZ na kardiomiocyty u chorych z niewydolnością serca pozostają nieznane. Można przypuszczać, że mogą one być związane z redukcją metabolizmu FFA w niedokrwionych kardiomiocytach (zwiększenie metabolizmu glukozy), bezpośredniej blokadzie utleniania FFA oraz poprawie wydajności łańcucha oddechowego w mitochondriach. Zachęcające wyniki badania Vitale i wsp. powinny skłaniać do przeprowadzenia dużych, wieloośrodkowych badań z lekami o działaniu metabolicznym (TMZ, ranolazyna), których punktem końcowym będzie ocena wpływu na śmiertelność u chorych z niewydolnością serca.

Wraz z rosnącą liczbą przypadków niewydolności serca (HF) i wciąż rozwijającymi się metodami terapeutycznymi, pojawiła się potrzeba stworzenia programów kształcenia kardiologów i lekarzy internistów wyspecjalizowanych w leczeniu HF (Adamson PB i wsp. The evolving challenge of chronic heart failure management. A call for a new curriculum for training heart failure specialists. J Am Coll Cardiol 2004;44:1354). W JACC opublikowano propozycję takiego programu, stworzoną przez specjalistów z dwóch amerykańskich uniwersytetów z Oklahoma i Ohio. Program zakłada, że kardiolodzy po dwuletnim szkoleniu podstawowym, mieliby uczestniczyć w specjalistycznym szkoleniu poświęconym postępowaniu z chorymi z HF – w pierwszym roku głównie w zakresie opieki szpitalnej i ambulatoryjnej oraz echokardiografii (osiągając drugi poziom), w drugim zaś roku, zdobywając umiejętność wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów, stymulatorów i urządzeń do terapii resynchronizacyjnej, a także monitorowania pacjentów po wszczepieniu. W programie dla internistów, których zadaniem jest prowadzenie właściwej terapii redukującej liczbę hospitalizacji, poprawa przeżywalności i jakości życia, zaproponowano dodatkowe roczne szkolenie w postępowaniu nieinwazyjnym, obejmującym leczenie pacjenta z HF, podstawową znajomość echokardiografii (pierwszy poziom) oraz interpretację zapisów telemetrycznych wszystkich implantowanych urządzeń elektronicznych. Jak podkreślają autorzy, wprowadzenie takiego sposobu kształcenia pozwoli zapewnić właściwą, także z ekonomicznego punktu widzenia, opiekę chorym z HF, dając im szansę na szersze i właściwe korzystanie z ratujących życie metod terapeutycznych, w tym również inwazyjnych.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski