Psychiatria, październik 2004

Jeden z październikowych dodatków do pisma Medical Journal of Australia poświęcony został ocenie pierwszych lat funkcjonowania ogólnokrajowego programu przeciwdziałania depresji i jej skutkom wśród mieszkańców Australii. Program nazywa się: „Beyondblue: the national depression initiative” i został wprowadzony w 2000 roku. Jego wejście poprzedzało projekt szkoleniowy Better Outcomes in Mental Health Care (BOiMHC), adresowany do lekarzy pierwszego kontaktu, na który przeznaczono 120 mln dolarów australijskich. Wydaje się, że projekt australijski jest unikalny w skali światowej, zarówno w zakresie intensywności i zakresu działania, jak również wymiernych pozytywnych efektów. Wyniki powinny szczególnie zainteresować lekarzy w naszym kraju, gdzie zdecydowana większość chorych na depresję jest leczona przez specjalistów psychiatrów, a wkład lekarzy rodzinnych w to zagadnienie, mimo ich systematycznego szkolenia, jest wciąż niezwykle skromny.

W pierwszym artykule (MJA, 2004, 181, S4) prof. Ian Hickie z uniwersytetu w Sydney, jeden z twórców programu, przedstawia wstępną ocenę jego rezultatów. Jest ona bardzo pozytywna. W roku 2002, 27% mieszkańców Australii identyfikowało nazwę programu z ogólnokrajową inicjatywą związaną z depresją. Aż 61% Australijczyków podawało, że zauważyli objawy depresji u siebie samych lub u osoby z najbliższego otoczenia. Inicjatywa wzbudziła żywe zainteresowanie ze strony mediów. W ciągu 37 miesięcy od 1 kwietnia 2001 pojawiły się 1762 doniesienia medialne na temat depresji i samej inicjatywy. W tym okresie stronę internetową beyondblue odwiedzono 645 tysięcy razy. Społeczność osób wypowiadających się na forum dotyczącym depresji (blueVoices) zaczęto spostrzegać jako liczącą się grupę, a wolny dostęp do specjalistycznego leczenia depresji stał się standardowym punktem kontraktacji polis ubezpieczeniowych. Znacząco zwiększyły się środki finansowe (głównie w ramach programu BOiMHC) na badania dotyczące leczenia i profilaktyki depresji, tak w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, jak i ośrodkach specjalistycznych. Wyniki pierwszych badań nad skutecznością interwencji w depresji wskazują na jej zadowalający poziom oraz systematyczną poprawę jakości opieki.

W drugim artykule poświęconym temu zagadnieniu (MJA, 2004, 181. S15) prof. Hickie ocenia odzew na ze strony lekarzy pierwszego kontaktu na inicjatywę BOiMHC. Celem inicjatywy jest poprawa jakości opieki nad chorymi na depresję poprzez działania edukacyjne, szkoleniowe i reorganizację procesu diagnostyki i leczenia. 4-letni program skierowany jest do lekarzy ogólnych i obejmuje szkolenie w zakresie depresji, metody 3 kroków organizacji procesu leczenia, prowadzenia psychoterapii edukacyjnej i behawioralno-poznawczej oraz zasad współpracy z innymi służbami medycznymi, jak również specjalistyczną opieką psychiatryczną. W ciągu pierwszych 15 miesięcy od wprowadzenia programu, warunki uczestnictwa spełniło 3046 lekarzy ogólnych zatrudnionych w Australii, co stanowi 15% tych lekarzy. W tym czasie zarejestrowano 11377 przypadków przeprowadzenia leczenia metodą 3-etapową oraz 6472 sesji celowanej psychoterapii. Sfinansowano 69 projektów współpracy z innymi służbami medycznymi. Najmniej dynamiczny okazał się komponent współpracy ze specjalistyczną opieką psychiatryczną – obejmował on udział we wspólnych z psychiatrami konferencjach diagnostycznych oraz kierowanie do psychiatry w przypadkach nagłych. Ogólnie jednak odzew na inicjatywę ze strony lekarzy pierwszego kontaktu autor artykułu uważa za zadowalający, a poprawa specyficznych kwalifikacji u tak znacznej ich liczby niewątpliwie może wywrzeć korzystny wpływ na jakość opieki nad chorymi na depresję w Australii.

Do tematu leczenia depresji w warunkach podstawowej opieki medycznej nawiązuje również artykuł autorów amerykańskich (Dietrich i wsp.) opublikowany w jednym z ostatnich numerów British Medical Journal (2004, 329, 602). Badaniem objęto 60 ośrodków lekarzy rodzinnych w USA, spośród których w 32 ośrodkach wprowadzono zmiany polegające na intensyfikacji kontaktu z pacjentem przez specjalnie wyszkolonych pracowników (care managers) oraz systematycznym nadzorze lekarza psychiatry. „Care managers” kontaktowali się telefonicznie z pacjentami, co 1-4 tygodni w zależności od potrzeb, celem udzielenia wsparcia terapeutycznego, porad w zakresie trybu życia i oceny przebiegu leczenia przez lekarza pierwszego kontaktu, któremu zdawano raport z rozmów telefonicznych. Pozostałe 28 ośrodków, w których nie modyfikowano sposobu leczenia, służyły jako kontrola. Do badania włączono 405 pacjentów powyżej 18 roku życia, u których rozpoznano dużą depresję lub dystymię. 224 pacjentów otrzymało opiekę „zmodyfikowaną”. Po 6 miesiącach istotna poprawa stanu psychicznego wg oceny 20-itemowej skali Hopkinsa wystąpiła u 60% chorych z grupy, w której wprowadzono intensyfikację interwencji i u 47% z grupy kontrolnej, natomiast remisja depresji odpowiednio u 37% i 27% chorych. Autorzy wnioskują, że intensyfikacja procesu terapeutycznego chorych na depresję w warunkach podstawowej opieki medycznej, której przykładem jest zastosowany powyżej model, jest możliwa

i przynosi korzystne rezultaty.

Badacze holenderscy (Ormel i wsp.) w artykule opublikowanym w październikowym numerze Archives of General Psychiatry (2004, 61, 990) badali nasilenie podatności na depresję (vulnerability) w zależności od przebytego epizodu depresyjnego. Podatność na depresję wiąże się z wysokim poziomem neurotyzmu, niską samooceną i słabymi umiejętnościami radzenia sobie. Autorom chodziło o identyfikację następujących elementów: 1. Cech podatności występujących już w okresie przedchorobowym; 2. Wpływu objawów „resztkowych” depresji pozostałych po przebytym epizodzie na funkcjonowanie osobowości; 3. Efektu „blizny” psychicznej po przebytym epizodzie – negatywnych zmian osobowości rozwijających się w trakcie epizodu i utrzymujących się nawet po uzyskaniu remisji objawów. Badanie wykonano na podstawie informacji pochodzących od 4796 osób w ramach programu NEMESIS (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study). U osób tych uzyskano dane psychiatryczne wg kwestionariusza CIDI (Composite International Diagnostic Interview), dane dotyczące neurotyzmu, stylu radzenia sobie (coping) oraz samooceny w trzech punktach czasowych: początkowym, po 12 oraz po 24 miesiącach. W badanym okresie u 409 osób wystąpił epizod depresji, a 334 z nich znajdowały się w stanie remisji w trakcie trzeciego badania. Osoby z pierwszym epizodem depresji wykazywały więcej cech predysponujących do depresji już przed zachorowaniem, wyniki zwiększyły się istotnie w trakcie epizodu, ale wróciły do poziomu przedchorobowego po uzyskaniu remisji. Nie stwierdzono efektu „blizny” u osób z przebytym epizodem depresji, zarówno jednorazowym, jak i wielokrotnym. Uzyskane wyniki wskazują wg autorów, że stan depresji nie powoduje istotnych niekorzystnych zmian w zakresie cech osobowości, które mogą predysponować do depresji. Niestety, cechy takie u osób, które miały je wcześniej, utrzymują się również po uzyskaniu remisji. Byłoby zatem wskazane, aby leczenie depresji ukierunkować również na modyfikację takich cech, co mogłoby mieć korzystny wpływ na dalszy przebieg choroby.

Na zakończenie chciałbym przytoczyć znów artykuł z Medical Journal of Australia (2004, 181, 350) poświęcony obciążeniom psychicznym związanym z wykonywaniem zawodu lekarza. Autorem publikacji jest dr Geoffrey Riley, psychiatra od lat opiekujący się lekarzami. Wyniki badań wskazują, że mimo, iż zdrowie fizyczne lekarzy nie odbiega od średniej, a umieralność jest raczej niska, to zapadalność na zaburzenia psychiczne wśród lekarzy i studentów medycyny jest większa niż w ogólnej populacji. Szczególnie chodzi tutaj o nadużywanie substancji psychoaktywnych i samobójstwa w grupie mężczyzn. Autor wyróżnia dwie główne przyczyny stresu i jego niekorzystnych następstw u osób wykonujących zawód lekarza. Jedna to obciążający charakter pracy, niewielki wpływ na warunki jej wykonywania, nierównowaga pomiędzy stopniem zaangażowania i oczekiwaną nagrodą i ciągła groźba konsekwencji prawnych w przypadku błędu. Drugą przyczyną mogą być cechy osobowości lekarzy, takie jak osobowość z cechami obsesyjności i perfekcjonizmu, tendencja do niskiej samooceny czy trudności w przystosowaniu się do zmieniających się warunków. Stres związany z pracą lekarz może mieć charakter przewlekły, a jego konsekwencją może być zespół wypalenia zawodowego (burn-out syndrome). Teoretycznie możliwa jest taka zmiana stylu życia lekarza, która zapewniałaby mu przyjemność z wykonywania pracy i stabilność psychiczną, ale z różnych powodów większość lekarzy taką zmianą nie jest zainteresowana. Dla wielu z nich praca bywa ucieczką od pułapek życia osobistego. Autor uważa, że istotną rolę w profilaktyce zaburzeń psychicznych u lekarzy winni odgrywać rolę ich pracodawcy, głównie poprzez zapewnienie im większej autonomii w podejmowaniu decyzji. Sami lekarze również winni posiąść niezbędną wiedzę na temat objawów „zwiastunowych” takich zaburzeń, co pozwoli im na wczesne ich rozpoznanie i uzyskanie odpowiedniej pomocy.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski