Nadciśnienie – październik 2004

Przyjmuje się, że ryzyko powikłań ze strony układu krążenia u pacjenta z cukrzycą odpowiada zagrożeniu, jakie występuje u osoby z już rozpoznaną chorobą wieńcową. U większości pacjentów z cukrzycą typu 2, rozwój choroby wyprzedza zespół metaboliczny powstały w wyniku otyłości typu brzusznego. Epidemia cukrzycy na świecie nierozłącznie wiąże się z rosnącym rozpowszechnieniem zespołu metabolicznego (Diabetes Care 2004;27:2444). Samo istnienie zespołu metabolicznego znacząco zwiększa ryzyko chorób układu krążenia i to, jak się wydaje w stopniu większym niż cukrzyca (Diabetes 2003; 52: 1210). Tymczasem brak powszechnie przyjętych kryteriów rozpoznania zespołu metabolicznego (Diabet Med 2004; 21:1064), co więcej, jak podkreślają autorzy cytowanego opracowania, definicja powinna uwzględniać także rasę i czynniki etniczne.

Nadciśnienie tętnicze należy do składowych zespołu metabolicznego i istnieje szereg hipotez tłumaczących wzrost ciśnienia tętniczego. Jedna z nich zakłada, że taki efekt wywierają czynniki powstające w tłuszczowej tkance trzewnej (m.in. angiotensynogen, leptyna). Pośrednio przypuszczenie to potwierdzają obserwacje Brytyjczyków (J Hyp 2004;22:2067), którzy znaleźli znaczącą korelację pomiędzy wskaźnikiem talia/biodra, który odzwierciedla zawartość trzewnej tkanki tłuszczowej, a wartością ciśnienia tętniczego. Podobnej zależności nie wykryli w odniesieniu do ogólnej zawartości tkanki tłuszczowej (podskórnej i tłuszczowej), którą wyraża wskaźnik masy ciała (BMI). Związek pomiędzy nadciśnieniem a otyłością może być bardziej złożony niż pierwotnie sądziliśmy. O ile przyjmuje się, że to nadmiar masy ciała prowadzi do nadciśnienia, to Autorzy pracy, jaka ukazała się w ostatnim numerze Journal of Hypertension (2004;22:1869) wskazują na dane, które sugerują odwrotną zależność. Do listy argumentów sugerujących, że podwyższone ciśnienie tętnicze sprzyja zwiększeniu masy ciała autor komentarza może dołączyć kolejny. W prowadzonych w naszym kraju badaniu (Polish Sibutramine Study) wykazaliśmy, że u osób z nadciśnieniem obserwuje się gorsze wyniki terapii odchudzającej aniżeli u pacjentów z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego.

Nasza masa ciała w największym stopniu zależy od tego, co jemy. W tym serwisie znajdują się dwa ważne doniesienia, które dotyczą wpływu diety na nasze zdrowie. Pierwsze podkreśla korzyści związane ze stosowaniem diety śródziemnomorskiej (JAMA 2004;292:1433). Warto podkreślić, że w omawianej pracy autorom udało się, poprzez odpowiednią analizę danych, „wyłączyć” działanie innych czynników (m.in. otyłości), które mogą wiązać się ze stosowana dietą i wpływać na ryzyko różnych chorób. Na to, co jemy z kolei w największym stopniu wpływają nawyki powstałe w dzieciństwie. Epidemia otyłości, jaka rozlewa się po świecie w ostatnich latach wiąże się głównie z promocją taniego, wysokokalorycznego jedzenia. Wpływ producentów żywności na wzorce dietetyczne uważa się za główny czynnik przeszkadzający promocji zdrowego trybu życia (Clev Clin J Med 2004;71:755).

Wróćmy na chwilę do związków pomiędzy nadciśnieniem a zaburzeniami metabolicznymi. W licznych badaniach wykazano, ze terapia hipotensyjna opata na diuretykach czy beta-adrenolitykach zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy, natomiast stosowanie inhibitorów ACE czy sartanów zmniejsza takie zagrożenie. Wśród mechanizmów antydiabetogennego działania tych leków wymienia się zwiększenie insulinowrażliwości, ułatwienie transportu glukozy, wydzielania insuliny, czy zmniejszenie różnicowania komórek tkanki tłuszczowej do insulinoopornych adipocytów (J Hypertension 2004;22:1867). Znany autorytet w dziedzinie nadciśnienia tętniczego – Franz Messerli, zwraca uwagę, że leki hamujące układ renina-angiotensyna wykazują działanie antydiabetogenne także w porównaniu do preparatów obojętnych metabolicznie, jak antagoniści wapnia (J Hypertension 2004;22:1845). Praktycznym wnioskiem z powyższych obserwacji powinno być ograniczenie stosowania diuretyków i beta-adrenolityków w grupach o wysokim ryzyku cukrzycy, jak wspomniani w początkowej części pacjenci z zespołem metabolicznym.

Na koniec wracamy do sedna sprawy, co w języku angielskim określa się jako „heart of the matter”. Ukazują się komentarze do badania ACTION, które oceniało przydatność długodziałajacego preparatu nifedypiny w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej. Autorzy jednego z nich (Lancet 2004:364:817) porównują wyniki ACTION z badaniem EUROPA wskazując na przewagi związane ze stosowaniem peryndoprylu w porównaniu do innych grup leków. Możliwe różnice mogą wiązać się z wpływem na krążenie wieńcowe, co badali autorzy posługujący się techniką PET (Hypertension 2004;44:465).

I już naprawdę na koniec wiadomość dla naszych chorych (BMJ 2004;329:870): mierzcie sobie ciśnienie tętnicze w domu – samokontrola pomaga waszym lekarzom lepiej leczyć nadciśnienie!
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong