Nadciśnienie – wrzesień 2004

Rzesze czytelników, którzy z niecierpliwością czekają na comiesięczny komentarz chciałbym gorąco przeprosić za opóźnienie: Wybaczcie! Już więcej nie będę, obiecuję!

Przechodząc od ekspiacji do najciekawszych wydarzeń ostatniego okresu: niewątpliwie nadal pobrzmiewają jeszcze echa zakończonego we wrześniu kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium. W czasie jego trwania przedstawiono wyniki jednego z projektów przeprowadzonych w ramach badania EUROPA. Od grupy chorych uzyskano komórki śróbłonka, które następnie hodowano w obecności surowic pochodzących od pacjentów leczonych peryndoprylem lub placebo. Wyniki tego projektu, nazwanego PERTINENT, wskazują na defekt czynności śródbłonka, wyrażony zmniejszoną zdolnościa wytwarzania tlenku azotu, w całej badanej grupie, który ulegał odwróceniu w trakcie dalszej obserwacji, jednak w stopniu znacząco większym w grupie chorych otrzymujących aktywne leczenie. Rok terapii peryndoprylem powodował także znaczące zahamowanie procesu apoptozy, czyli programowanej śmierci komórek śródbłonka pacjentów. Jakie wnioski płyną z tego badania? Autorzy sugerują, że korzyści obserwowane u pacjentów otrzymujących peryndopryl wynikają ze „śródbłonkowego” działania leku, który może występować w odniesieniu do tylko niektórych preparatów z grupy inhibitorów ACE. W badaniu PERTINENT u chorych otrzymujących peryndopryl stężenie angiotensyny II uległo istotnemu zmniejszeniu. Wyniki badań doświadczalnych wskazują, że AngII sprzyja niestabilności blaszki miażdżycowej (Hypertension 2004; 44: 257), co może tłumaczyć dlaczego u chorych w badaniu EUROPA stwierdzono znacząco mniejszą liczbę zawałów serca. W komentarzu redakcyjnym Morishita rozważa, czy odczyn zapalny jaki powstaje w ścianie naczyniowej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga jeszcze działania swoistego pośrednika (Hypertension 2004;44:253). Autor sugeruje, że taką rolę może pełnić śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF), którego aktywność w ścianie naczyniowej wzrasta pod wpływem AngII.

W trakcie kongresu w Monachium przedstawiono wyniki badań nad nową, obiecującą grupą leków – antagonistami receptora kanabinoidowego typu 1. Należący do tej grupy rimonabant odchudza, odzwyczaja od palenia, poprawia skład lipidów osocza. Efekt terapetyczny leku wiąże się z jego wpływem na zmniejszenie zawartości tkanki tłuszczowej wewnątrz jamy otrzewnej. Dalsze badania określą jego bezpieczeństwo i przydatność w terapii zespołu metabolicznego związanego z otyłością wisceralną.

Tkanka tłuszczowa trzewna wydziela szereg substancji, w tym także związki o aktywności naczynioruchowej (angiotensynogen), prozapalnej (TNF alfa), regulujące łaknienie (leptyna). Nowoodkrytą substancją jest ADRF, peptyd uwalniany przez komórki tłuszczowe przydanki, który może mieć działanie hipotensyjne (Hypertension 2004;44:255). Ciekawe, że już wcześniej zidentyfikowano inny produkt adipocytów – adiponektynę, który wydaje się posiadać właściwości przeciwmiażdżycowe.

Kolejnym badaniem przedstawionym w trakcie Kongresu i równie żywo dyskutowanym jest „od A do Z” (czyli od Aggrastatu do Zocoru), w którym porównywano 2 dawki statyny u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym. Wyniki nie wskazują na korzyści z intensywnego leczenia hipercholesterolemii dużą dawką simwastatyny. Wyniki badania ukazały się już w druku (JAMA. 2004;292:1307) stąd można zastanawiać się nad brakiem różnic pomiędzy dwoma schematami terapii. Wytłumaczeniem może być zbyt mała różnica stężeń LDL-cholesterolu pomiędzy grupami (ok. 0,5 mmol/l). Niestety, częstość miopatii u chorych przyjmujących maksymalną dawkę simwastatyny wydaje się wykluczać długotrwałe stosowanie takiej terapii.

Natomiast w jednym z wcześniejszych numerów JAMA ukazała się bardzo interesująca analiza o korzyściach z terapii hipotensyjnej chorych w wieku podeszłym (JAMA 2004;292:1074). Warto zwrócić na uwagę na tę analizę, ponieważ osoby starsze w niewielkim stopniu objęte były badaniami klinicznymi, co dotyczy zwłaszcza populacji 80-latków. Toczące się obecnie badania (m.in. HYVET) z zastosowaniem peryndoprylu i indapamidu pozwolą lepiej określić przydatność terapii hipotensyjnej w tej grupie chorych.

Ostatni seria doniesienień dotyczy problemu do którego wracamy prawie każdego miesiąca – niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego. Jednym z warunków sukcesu terapii nadciśnienia tętniczego jest dobra współpraca z pacjentem. Badacze holenderscy sugerują, że zdecydowanie lekarza i konsekwencja w trzymaniu się określonego schematu terapii zwiększają szansę powodzenia (J Hypertension 2004;22;1831). Z kolei w badaniach prowadzonych we Włoszech, poprawa efektywności wiąże się ze stosowaniem leczenia skojarzonego, opartego na inhibitorach ACE (J Hypertension 2004;22:1707).

Zwiększenie efektywności terapii hipotensyjnej staje się koniecznością wobec narastającej fali zapadalności na tę chorobę. Epidemiolodzy amerykańscy uważają, że już pora bić na alarm (Hypertension 2004;44:389, 398). Jeśli obecne tendencje utrzymają się to kolejne pokolenie może żyć krócej niż poprzednie.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz