Psychiatria, wrzesień 2004

W jednym z ostatnich numerów prestiżowego czasopisma klinicznego New England Journal of Medicine (2004, 351, 476) w dziale „Medical Progress” ukazał się artykuł poglądowy na temat zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. Autorem artykułu jest Robert Haim Belmaker, profesor psychiatrii pracujący w ośrodku psychiatrycznym Beersheba w Izraelu. Profesor Belmaker jest wybitnym badaczem zagadnień psychiatrii biologicznej, zwłaszcza w odniesieniu do choroby afektywnej dwubiegunowej. Jego przodkowie mieszkali w Polsce, w okolicach Łodzi. Artykuł składa się z kilku części, dotyczących takich zagadnień choroby, jak definicje kliniczne, predyspozycja genetyczna, leczenie, problemy psychologiczne i patofizjologia.

Klasyczną postacią choroby afektywnej dwubiegunowej jest choroba typu I, w której występują typowe stany maniakalne. Obecnie panuje zgodność co do tego, że rozpowszechnienie takiej choroby wynosi ok. 1% populacji. Kontrowersje odnośnie rozpowszechnienia nasuwają natomiast postaci choroby, w których obok depresji występują stany hipomaniakalne lub różnie definiowane ich ekwiwalenty. Prawdopodobnie wynoszą one ok. 3-5%. Stanowiło to również temat badania epidemiologicznego przeprowadzonego w naszym kraju, zorganizowanego przez firmę Sanofi-Synthelabo, w którym badano częstość występowania zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u chorych leczonych ambulatoryjnie przez psychiatrów. Kryterium do włączenie do badań było przebycie przez pacjenta co najmniej jednego epizodu depresji. Okazało się, że cechy dwubiegunowości rozpoznawane jako choroba afektywna dwubiegunowa typu I, typu II lub tzw. spektrum choroby dwubiegunowej występowały u 60% badanych chorych (Rybakowski i wsp., Psychiatria Polska 2004, 38, 203).

Choroba afektywna dwubiegunowa występuje u wielu ludzi o znacznym potencjale twórczym: muzyków, pisarzy czy przywódców społecznych. Prof. Belmaker jest zdania, że leczenie farmakologiczne ich zaburzeń nastroju nie powoduje osłabienia ich twórczości, a nawet może go wzmagać. Przy naturalnym przebiegu choroby jedynie stany hipomanii lub wczesne okresy manii mogą sprzyjać twórczości, podczas gdy znaczna mania oraz depresja o różnym nasileniu wywierają tutaj działanie destrukcyjne.

Przy omawianiu leczenia różnych faz choroby afektywnej dwubiegunowej prof. Belmaker krytycznie odnosi się do stosowania placebo w badaniach nad skutecznością leczenia stanów maniakalnych. Uważa, że ze względu na charakter objawów nasilonej manii, do badań porównawczych z placebo mogliby być włączeni chorzy najwyżej o lekkim i umiarkowanym nasileniu objawów. Z kolei w takiej grupie niezwykle trudno jest wykazać różnice z placebo. Sytuacja taka była prawdopodobnie powodem niepowodzenia przeprowadzonego kilka lat temu badania klinicznego nad działaniem topiramatu w stanie maniakalnym, mimo, że w wielu badaniach otwartych lub typu „add-on” stwierdzano wyraźny efekt normotymiczny tego leku.

Prof. Belmaker jest badaczem, który po raz pierwszy opisał działanie litu na przekaźnictwo wewnątrzkomórkowe, jako jeden z podstawowych mechanizmów farmakologicznych działania tego leku (Nature, 1976, 259, 411). Obecnie wiadomo, że mechanizm ten jest istotny dla działania wszystkich znanych środków normotymicznych.

W jednym z ostatnich numerów Journal of American Medical Association (2004, 292, 807) opublikowano wyniki badania nad leczeniem depresji w wieku młodzieńczym. Badanie przeprowadzono przez grupę o akronimie TADS (Treatment for Adolescents with Depression Study) w 13 ośrodkach akademickich w USA. Wzięło w nim udział 429 pacjentów w wieku od 12-17 (średnio 15) lat mających depresję o nasileniu umiarkowanym lub znacznym. Pacjentów w sposób randomizowany przydzielono do czterech sposobów leczenia: 1) fluoksetyna pod nadzorem ambulatoryjnym; 2) placebo pod nadzorem ambulatoryjnym; 3) terapia poznawczo-behawioralna; 4) fluoksetyna w połączeniu z terapią poznawczo-behawioralną. Po 12 tygodniach leczenia znaczna poprawa wystąpiła u 71% leczonych fluoksetyną w połączeniu z terapią poznawczo-behawioralną, u 61% leczonych samą fluokstyną, u 43% poddanych terapii poznawczo-behawioralnej i u 35% otrzymujących placebo. Szczególne zainteresowanie wzbudzają wyniki badań na temat bezpieczeństwa leczenia w kontekście doniesień o możliwości wzrostu zachowań samobójczych w trakcie terapii lekami przeciwdepresyjnymi z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny. Nasilenie myśli samobójczych w porównaniu z początkiem leczenia zmalało we wszystkich badanych grupach, a zachowania samobójcze odnotowano u 6% leczonych, nie wykazując różnic między grupami. W grupach przyjmujących lek stwierdzono dwukrotnie zwiększone ryzyko zachowań agresywnych (tzw. harm-related adverse events). Wyniki badania wskazują, że leczenie depresji w wieku młodzieńczym może być skuteczne po starannej ocenie wyjściowej i ścisłym monitorowaniu, jak również nawiązaniem odpowiedniej długofalowej relacji terapeutycznej. Najlepsze wyniki przynosi połączenie farmakoterapii z terapią poznawczo-behawioralną.

We wrześniowym numerze Archives of General Psychiatry (2004, 61, 946) ukazały się wyniki badania przeprowadzonego w Pakistanie dotyczącego znaczenia depresji występującej u matki w okresie pre- i postnatalnym na stan żywienia i zdrowia dziecka (Rahman i wsp). Z kohorty 632 kobiet badanych w trzecim trymestrze ciąży wyodrębniono 160 kobiet, u których stwierdzono objawy depresji i porównano je z dobraną grupą zdrowych 160 kobiet. Stan odżywienia i zdrowia niemowląt oraz stan psychiczny ich matek oceniano po 2, 6 i 12 miesiącach po porodzie. Dzieci, których matki miały depresję przed porodem, znamiennie częściej wykazywały niedowagę i opóźnienie wzrostu po 6 i po 12 miesiącach po porodzie (ilorazy szans wynosiły odpowiednio 4,0 i 2,6 oraz 4,4 i 2,5). U dzieci takich zwiększone było również prawdopodobieństwo wystąpienia co najmniej 5 epizodów biegunki w 1 roku życia. Dodatkowe ryzyko zdrowotne dla niemowlęcia wiązało się z utrzymywaniem się objawów depresji u matki w okresie poporodowym. Autorzy konkludują, że wczesne rozpoznawanie i leczenie depresji u matek w ciąży może być korzystne nie tylko dla ich zdrowia psychicznego, ale również dla rozwoju ich dzieci.

Na zakończenie niniejszego omówienia chciałbym przedstawić dwa artykuły mówiące o niekonwencjonalnych metodach leczenia depresji, tj. bez bezpośredniego kontaktu z lekarzem. W pierwszym z nich badacze amerykańscy oceniali skuteczność interwencji telefonicznych (Simon i wsp. J Am Med. Ass 2004, 292, 935). 600 pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, którzy rozpoczęli leczenie przeciwdepresyjne, podzielono na 3 grupy. W jednej prowadzono rutynowe postępowanie farmakologiczne, w drugiej do kuracji dodano rozmowy telefoniczne dotyczące postępów leczenia, w trzeciej dodano 8 sesji terapii poznawczo-behawioralnej prowadzonej przez telefon. Nasilenie objawów depresji oceniano telefonicznie po 6 tygodniach, 3 miesiącach i 6 miesiącach za pomocą listy objawów depresji Hopkins Symptom Checklist. Tylko 3% w grupie II i 7% w grupie III zrezygnowało z udziału w projekcie. Psychoterapia prowadzona przez telefon okazała się znacznie skuteczniejsza od samego leczenia farmakologicznego w zakresie zarówno poprawy klinicznej, jak i satysfakcji z prowadzonego leczenia. Wpływ dodatkowych rozmów telefonicznych również był korzystny, ale w mniejszym stopniu niż strukturalizowana psychoterapia prowadzona przez telefon. Wyniki mogą świadczyć o celowości wprowadzenia tej ostatniej formy leczenia u chorych na depresję leczonych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Badacze australijscy (Christensen i wsp., Br Med. J 2004, 328, 265) oceniali możliwość pomocy chorym na depresję za pomocą Internetu poprzez oferowanie informacji na temat depresji lub prowadzenie terapii poznawczo-behawioralnej. Badaniem objęto 525 chorych z objawami depresji mających dostęp do Internetu, ale nie korzystających z pomocy psychiatrycznej ani psychologicznej. Objawy depresji definiowano jako 22 lub więcej na skali Kesslera distresu psychologicznego. Badanych przydzielono do następujących grup internetowych: 1) udostępnianie stron zawierających informacje na temat depresji (165 osób), 2) uczestnictwo w terapii behawioralno-poznawczej prowadzonej przez Internet (182 osoby) i 3) grupa kontrolna. Wszystkie trzy grupy odbywały cotygodniowe rozmowy przez telefon: w pierwszych dwóch podawano informację na temat korzystania ze stron internetowych, w trzeciej prowadzono rozmowy na temat czynników wpływających na depresję. Po 6 tygodniach średnia poprawa w zakresie skali depresji (Center for Epidemiologic Studies) wynosiła 3,9 punktów w grupie I, 4,2 punkty w grupie II i 1 punkt w grupie kontrolnej. Różnice obu interwencji w porównaniu z grupą kontrolną były istotne statystycznie. Autorzy stwierdzają, że zastosowanie Internetu dla leczenia depresji może przynosić korzystne efekty w wybranej grupie chorych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz