Diabetologia – wrzesień 2004

We wrześniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. D’Agostino R.B., Hamman R.F., Karter A.J., Mykkanen L., Wagenknecht L.E., Haffner S.M.: „Cardiovascular disease risk factors predict the development of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2004, 27, 2234 – 2240.
2. Apovian C.M.: „Sugar-sweetened soft drinks, obesity, and type 2 diabetes”, JAMA, 2004, 292, 978 – 979.
3. Klein S., Sheard N.F., Pi-Sunyer X., Daly A., Wylie-Rosett J., Kulkarini K., Clark N.G.: „Weight management trough lifestyle modification for the prevention and mamagement of type 2 diabetes: rationale and strategies”, Diabetes Care, 2004, 27, 2067 – 2073.
4. Garg A.: „Statins for all patients with type 2 diabetes: not so soon”, The Lancet, 2004, 21, 641 – 642.
5. Weinstein A.R., Sesso H.D., Lee M., Cook N.R., Mansen J.E., Buring J.E., Gaziano M.: „Relationship of physical activity vs body mass index with type 2 diabetes in women”, JAMA, 2004, 292, 1188 – 1194.
6. Wessel T.R., Arant Ch.B., Olson M.B., Jahnson B.D. Reis S.E., Sharaf B.L., Shaw L.J., Handberg E., Sopko G., Kelsey S.FR., Pepine C.J., Bairey Merz C.N.: „Relationship of physical fitness vs body mass Index with coronary artery disease and cardiovascular events in women”, JAMA, 2004, 292, 1179 – 1187.
7. Nichols G.A., Gullion C.M., Koro C.E., Ephross S.A., Brown J.B.: „The incedence of congestive heart failure in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2004, 27, 1879 – 1884.
8. Magnusson M., Melander O., Israelsson B., Grubb A., Groop L., Jovinge S.: „Elevated plasma levels of NT-proBNP in patients with type 2 diabetes without overt cardiovascular disease”, Diabetes Care, 2004, 27, 1929 – 1935.
9. Hippisley – Cox J., Pringle M.: „Prevalence, care, and outomes for patients with diet-controlled diabetes in general practice: cross sectional survey”, The Lancet, 2004, 364, 423 – 428.

Ad.1. Szybko zwiększa się ilość osób cierpiących z powodu cukrzycy typu 2. Wśród
najważniejszych czynników zapowiadających rozwój cukrzycy typu 2 wymienić należy poziom glukozy, otyłość, insulinooporność oraz zaburzenia czynności komórek beta. Z drugiej strony w wielu badaniach wysunięto sugestię, iż u osób przed rozwojem cukrzycy są obecne również inne czynniki ryzyka rozwoju chorób układu sercowo – naczyniowego takie jak: inhibitor 1 aktywatora plazminogenu, nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom triglicerydów, niski poziom frakcji HDL, upośledzona tolerancja glukozy (IGT). Czynniki te zapowiadają rozwój cukrzycy, niezależnie od insulinooporności i otyłości centralnej.

Celem badań obecnie przeprowadzonych przez D’Agostino R.B., Hamman R.F., Karter A.J., Mykkanen L., Wagenknecht L.E., Haffner S.M., a opublikowanych w pracy pt.: „Cardiovascular disease risk factors predict the development of type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2004, 27, 2234 – 2240) było określenie czy czynniki ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego, inne niż insulinooporność i dysfunkcja komórek beta zapowiadają rozwój cukrzycy.
W badaniu Insulin Resistance Atherossclerosis Study (IRAS) uczestniczyły 872 osoby z normoglikemią lub upośledzoną tolerancją glukozy (rozpoznanie cukrzycy wykluczono na podstawie testu obciążenia glukozą). W czasie 5 lat obserwacji cukrzycę rozpoznano u 143 osób (16%). Stopień zagrożenia rozwojem cukrzycy okazał się zależny od liczby czynników ryzyka: w grupie osób bez wymienionych wyżej RFs, cukrzyca rozwinęła się u 5%; w grupie osób z 1 RFs u 11%; z 2 RFs u 18%; z 3 RFs u 37%; a z 5 RFs u 50% (p<0,001). Iloraz szans pojawienia się cukrzycy dla każdego dodatkowego RF. Po skorygowaniu względem wieku, płci i grupy etnicznej, wyniósł 2,1 (95% przedział ufności 1,78 – 2,46). Zdaniem autorów ocena RFs może być przydatna w identyfikacji osób wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy, u których interwencje farmakologiczne, zmiana przyzwyczajeń dietetycznych i sposobu życia, mogą opóźnić rozwój choroby. Co ważne, ocena RFs pozwala przewidywać rozwój cukrzycy także u osób z IGT, u których ryzyko rozwoju cukrzycy jest wyjściowo wysokie, występowanie RFs dodatkowo je zwiększało. To ciekawa praca. Autorzy „Insulin Resistance Atherosclerosis Study” przekonują nas, że chorzy z obecnymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego mają istotnie wyższe ryzyko rozwoju cukrzycy, niezależnie od wieku, płci, czy też grupy etnicznej. Co więcej, autorzy piszą, że ryzyko rozwoju cukrzycy u chorych z obecnymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego tylko w niewielkim stopniu zależy od insulinooporności, czy też od występującej otyłości centralnej. Wśród czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego autorzy wzięli pod uwagę wysokie stężenie triglicerydów, obniżone stężenie cholesterolu HDL, wysokie stężenie PAI – 1, występowanie nieprawidłowej tolerancji glukozy, czy też występowanie nadciśnienia tętniczego. Obecność każdego z w/w czynników ryzyka zwiększała to ryzyko aż o 2,1 raza. I tak przy nieobecności żadnego z czynników ryzyka szansa rozwoju cukrzycy wzrastała o około 5%, przy obecności 1 dowolnego czynnika ryzyko to wzrastało do 10%, przy obecności 2 czynników do 12%, przy 3 czynnikach do 31%, przy 4 czynnikach do 40%, zaś w przypadku wystąpienia 5 czynników o 50%!!! W moich oczach praca ta wnosi ogromne aspekty praktyczne. Intensywnie lecząc czynniki ryzyka być może unikniemy ogromnej fali nowych chorych cierpiących z powodu cukrzycy. Na rynku dostępne są leki pozwalające bardzo skutecznie walczyć z hipertriglicerydemią (fibraty), czy też z obniżonym stężeniem HDL – cholesterolu . Są skuteczne leki wpływające na PAI – 1, jak i skuteczne leki na nadciśnienie tętniczego. Wreszcie, wiele wskazuje na to, że czynnik ryzyka, jakim jest zaburzona tolerancja glukozy można również skutecznie zwalczać (Finish Diabetes Prevention Study, DPP Sudy, STOP NIDDM). Najważniejsze abyśmy o tym pamiętali i odpowiednio wcześnie rozpoczęli postępowanie terapeutyczne. Ad.2. W ostatnim numerze JAMA ukazał się artykuł redakcyjny Apovian C.M.: „Sugar-sweetened soft drinks, obesity, and type 2 diabetes” (JAMA, 2004, 292, 978 – 979). Podstawą do napisania tego artykułu były opublikowane w tym samym numerze JAMA wyniki badania Nurses Health Study II. Wyniki tego badania wskazywały na zależność pomiędzy otyłością, cukrzycą a wzrastającym spożyciem słodzonych napojów chłodzących (np. Coca Cola, Sprite, Fanta). Tego typu napoje są w USA największym, pojedynczym źródłem energii uzyskiwanej z produktów spożywczych, dostarczającym 7% dobowego zapotrzebowania kalorycznego. Wypicie puszki dosładzanego napoju gazowanego to źródło 45 – 50 gramów cukru oraz 150 kcal. Dodanie do codziennej diety takiej liczby kilokalorii może spowodować przyrost masy ciała wynoszący 6,75kg w ciągu roku. U dzieci dodatkowa porcja gazowanego napoju w ciągu dnia zwiększa ryzyko otyłości 1,6 razy. Co ważne, gazowane napoje zwiększają ryzyko cukrzycy (ryzyko to nie rośnie w przypadku spożywania soków owocowych i dietetycznych napojów gazowanych typu „diet”). O ich niekorzystnym wpływie powinni być poinformowani pacjenci z nadwagą i otyłością, osoby zagrożone cukrzycą. Ograniczanie spożycia tych płynów u dzieci prowadzi do obniżenia wskaźników otyłości. Autorka pracy pisze, że w raporcie WHO i FAO z 2003 roku wskazano otyłość jako główną przyczynę wielu przewlekłych chorób (chorób układu sercowo – naczyniowego, nowotworów i innych) i nadmiernej ilości zgonów. Zarówno WHO, jak i FAO zalecają między innymi zmniejszenie spożycia dosładzanych napojów orzeźwiających (całkowita ilość łatwoprzyswajalnych cukrów nie powinna przekraczać 10% dobowego zapotrzebowania na energię). Raport ten oprotestowali przedstawiciele amerykańskiego rynku spożywczego. Pod naciskiem tych środowisk instytucje rządowe przyjęły raport częściowo, pomijając szczegółowe ograniczenia w spożyciu cukrów prostych, soli, tłuszczów nasyconych i kwasów tłuszczowych typu trans. Raport ten wskazuje na to, jak trudno walczyć, z przemysłem spożywczym, dla którego wysokokaloryczne napoje przynoszą ogromne dochody. Z przedstawionego artykułu jasno wynika, że na rynku amerykańskim organizacje takie jak WHO oraz towarzystwa naukowe podejmują działania mające na celu poprawę zdrowotności społeczeństwa. Działania te nie trafiają jednak jak dotąd na podatny grunt. Sytuacja w Polsce w tym względzie nie jest wcale lepsza, a w moim przekonaniu jest nawet gorsza. Praktyka dotycząca prozdrowotnych zachowań, w tym odpowiedniej higieny odżywiania powinna zaczynać się już w przedszkolu, czy szkole. Nie powinno to być oparte jedynie na słowach, a winno być poparte przykładami z życia. Nic tak obecnie nie wpływa na dziecko, jak dobry przykład. Mam tu na myśli, iż informacjom na temat zdrowego żywienia powinny towarzyszyć przykłady z życia (prawidłowo funkcjonująca kuchnia szkolna, brak w szkolnej sprzedaży napojów z dużą zawartością cukrów prostych, brak wysokokalorycznych produktów). Niestety suchym informacjom towarzyszą często zupełnie inne, niewłaściwe przykłady. Na dodatek brak w naszym kraju długoterminowej polityki państwa wywierającej odpowiedni wpływ na kontrolowanie rynku dostępnych artykułów żywieniowych. Mamy w tym względzie bardzo dużo do zrobienia. Ad.3. W sierpniowym numerze Diabetes Care ukazała się praca autorstwa Klein S., Sheard N.F., Pi-Sunyer X., Daly A., Wylie-Rosett J., Kulkarini K., Clark N.G. pt.: „Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale and strategies” (Diabetes Care, 2004, 27, 2067 – 2073), podkreślająca stanowisko grupy ekspertów ADA, NAASO i ASCN dotyczące redukcji masy ciała i wprowadzenia wysiłku fizycznego w zapobieganiu i leczeniu cukrzycy typu 2. Autorzy piszą, że spadek masy o 5% poprawia insulinowrażliwość i profil lipidowy oraz redukuje zapotrzebowanie na leki hipoglikemizujące. W Diabetes Prevention Program (DPP) modyfikacja stylu życia (redukcja masy ciała o 7% i wzrost aktywności fizycznej) w grupie osób z upośledzoną tolerancją glukozy zmniejszała zapadalność na cukrzycę w ciągu 4 lat aż o 58%. Autorzy zalecają stosowanie diety niskokalorycznej i niskotłuszczowej (< 25-30% kalorii pochodzących z tłuszczu), z deficytem dziennego spożycia w granicach 500 – 1000 kilokalorii i dobową ilością spożywanych kilokalorii wynoszącą 1000 – 1200 dla kobiet i 1200 – 1600 dla mężczyzn. Uważają, że wskazana jest indywidualizacja diety zgodna z preferencjami pacjenta. Autorzy cytują również korzystne wyniki badań nad dietą o ograniczonej zawartości węglowodanów (25 – 40% kcal/dobę) i zwiększonej zawartości tłuszczów i białka, w których uzyskano spadek masy ciała i poprawę stężeń lipidów. Uważają jednak, iż niezbędne są dalsze badania nad długoterminową skutecznością i bezpieczeństwem diety ubogowęglowodanowej, zwłaszcza u chorych na cukrzycę. Redukcję masy ciała pozwala utrzymać i pogłębić wzrost aktywności fizycznej. Zalecane są aerobowe ćwiczenia fizyczne (o intensywności 40 – 60% maksymalnego pochłaniania tlenu lub 50 – 70% maksymalnej częstości akcji serca), wykonywane 3 – 5 razy w tygodniu po 30 – 45 minut. Większe korzyści można osiągnąć poprzez intensywniejsze formy ćwiczeń, ale u części chorych, zwłaszcza z cukrzycą, należy przedtem wykonać test wysiłkowy. U osób z indeksem masy ciała (BMI) >30 (lub > 27 w połączeniu z chorobami wywołanymi otyłością) można zastosować leki zmniejszające łaknienie, a u osób z BMI>40 (>35 w połączeniu z chorobami współistniejącymi) alternatywnie rozważyć leczenie operacyjne.

Przedstawione przez zespół ekspertów zalecenia powinny być realizowane systematycznie. Nawet jeżeli tempo marszu na drodze realizacji zaleceń nie jest zbyt szybkie, a i tak należy tą drogę preferować w postępowaniu.
Żyjemy obecnie w czasach , w których de facto mamy nieograniczony dostęp do żywności, często wysokokalorycznej. Z drugiej strony intensywność wysiłku fizycznego jest bardzo mała. Powoduje to, że z jednej strony łatwo trafiają do naszego organizmu nadmierne ilości kalorii, a z drugiej strony nie potrafimy ich właściwie zużyć.
Uważam, że należy stopniowo dążyć do celu. Nawet niewielkie zmniejszenie zużycia kalorii przy jednoczesnym niewielkim wzroście wysiłku fizycznego doprowadzi w przyszłości do uzyskania powolnego, ale jednak spadku masy ciała, która ułatwi uzyskanie dobrego efektu, a mianowicie do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań ściśle związanych z otyłością a dotyczących w pierwszej kolejności schorzeń układu sercowo – naczyniowego.

Ad.4. W sierpniu w czasopiśmie Lancet opublikowano wyniki badania CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study). W tym randomizowanym badaniu potwierdzono skuteczność statyn w pierwotnej prewencji choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę typu 2. Ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej zmalało aż o 37%. Należy podkreślić, że badanie CARDS było pierwszym badaniem prowadzonym wyłącznie w grupie chorych na cukrzycę. Autorzy badania CARDS we wniosku końcowym piszą, że u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 (nawet u chorych z małym ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca) należy stosować statyny.

Autor Garg A. W pracy pt.: „Statins for all patients with type 2 diabetes: not so soon” opublikowanej w The Lancet, 2004, 21, 641 – 642 zastanawia się, czy na pewno u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 należy stosować statyny.
Garg przypomina, że w poprzednio przeprowadzonych badaniach ALLHAT – LLT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) i ASCOT – LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm) pomimo stosowania statyn nie osiągnięto redukcji incydentów nie przebiegających śmiertelnie zawałów serca i powikłań śmiertelnych w przebiegu choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę.
Garg podkreśla również, że ryzyko wynikające ze stosowania statyn wzrasta u chorych we wieku > 75 lat, u chorych z niewydolnością nerek i po transplantacji nerki i wreszcie u chorych z bardzo wysokim stężeniem triglicerydów, którzy dodatkowo byli leczenie fibratami (grupy te były wyłączone z badania CARDS). Dyskusyjne jest również podawanie statyn u pacjentów z cukrzycą typu 2, bez innych czynników ryzyka CHD, u osób, które nie przekroczyły 40. roku życia, u kobiet przed menopauzą oraz w populacjach, w których ryzyko CHD jest niskie (Chińczycy, Japończycy). Badanie CARDS , jak konkluduje autor, wzmacnia naszą wiarę w działanie statyn u chorych na cukrzycę typu 2, jednak ich zastosowanie wymaga indywidualnej oceny ryzyka i potencjalnej korzyści płynącej ze stosowania leku.

Uważam, że u chorych na cukrzycę typu 2 z niskim lub umiarkowanym ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca należy w pierwszej kolejności podjąć czynności mające na celu obniżenie stężenia lipidów, takich jak wprowadzenie odpowiedniej diety, wysiłku fizycznego, redukcja masy ciała, ścisła kontrola glikemii, a dopiero później włączyć do leczenia statyny.

Ad.5. Mała aktywność fizyczna oraz podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI) są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Dotychczas nie zbadano jednak, który z tych czynników ma większą siłę oddziaływania oraz jaki jest wpływ ich wspólnego występowania na rozwój cukrzycy. Autorzy Weinstein A.R., Sesso H.D., Lee M., Cook N.R., Mansen J.E., Buring J.E., Gaziano M. w pracy pt.: „Relationship of physical activity vs body mass index with type 2 diabetes in women”, JAMA, 2004, 292, 1188 – 1194 podjęli próbę znalezienia odpowiedzi na tak postawione pytanie. Autorzy przeanalizowali nowe przypadki cukrzycy typu 2 w grupie 37 878 kobiet, uznanych w chwili włączenia do badania za zdrowe. Małą aktywność fizyczną przypisano kobietom, u których wydatek energetyczny związany z rekreacją jest mniejszy niż 1000 kcal/tydzień. Nadwagę i otyłość zdefiniowano jako wartość BMI, odpowiednio 25 – 30 oraz powyżej 30. W okresie 6,9 lat obserwacji zarejestrowano 1361 nowych przypadków cukrzycy typu 2. Zarówno BMI, jak i aktywność fizyczna były niezależnymi czynnikami rozwoju choroby jednak znacznie silniejszym predyktorem pojawienia się cukrzycy typu 2 okazała się podwyższona wartość BMI (wskaźnik hazardu HR wynosił 3,22 dla nadwagi i 9,09 dla otyłości). Wspólne występowanie obu czynników istotnie zwiększało ryzyko rozwoju choroby, a w analizie wieloczynnikowej najważniejszą wartość HR obserwowano u kobiet otyłych i mało aktywnych fizycznie (11,8). Autorzy podsumowując pracę wnioskują, że zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 jest możliwe tylko w połączeniu ze wzrostem aktywności fizycznej, której towarzyszy redukcja masy ciała.

To bardzo ciekawa praca. W pracy tej udzielono odpowiedzi na pytanie, co jest ważniejsze wysiłek fizyczny, czy redukcja masy ciała. Okazuje się, że istotniejszym czynnikiem jest redukcja masy ciała. Współwystępowanie zarówno nadwagi , otyłości oraz brak wysiłku (ściśle określonego > 1000 kcal/tydzień) zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy prawie 12-krotnie. Należy starać się tą informację przekazywać chorym, a co ważniejsze starać się zachęcić ich do stosowania się do tychże zaleceń.

Ad.6. Autorzy Wessel T.R., Arant Ch.B., Olson M.B., Jahnson B.D. Reis S.E., Sharaf B.L., Shaw L.J., Handberg E., Sopko G., Kelsey S.FR., Pepine C.J., Bairey Merz C.N. w pracy pt.: „Relationship of physical fitness vs body mass Index with coronary artery disease and cardiovascular events in women” opublikowanej w JAMA, 2004, 292, 1179 – 1187 przedstawili wyniki wieloośrodkowego programu WISE (Women’s Ischemic Syndrome Evaluation), z udziałem 936 kobiet, które w ciągu czterech lat trwania programu zgłosiły się po poradę z powodu uczucia dyskomfortu w klatce piersiowej. Celem badania było udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy istnieje zależność pomiędzy masą ciała (BMI) oraz sprawnością fizyczną (rozumianą jako stopień aktywności fizycznej i zdolności do wykonywania wysiłku), a występowaniem istotnej choroby niedokrwiennej serca (obstructive CAD, zwężenie tętnicy co najmniej 50%) u kobiet. U kobiet wykonywano angioplastykę tętnic wieńcowych oraz kobiety były poddane ocenie antropometrycznej z pomiarem BMI, obwodu talii, ilorazu obwodu talii do obwodu bioder, obwodu talii do wzrostu oraz ocenie sprawności fizycznej (DASI – Duke Actibity Status Index i PEPI-Q – Postmenopausal Estrogen – Porgesreron Intervention Questionnaire).
W badaniu wykazano, że wartości DASI niższe niż 25 (co odpowiada wartościom MET mniejszym niż równym 7) wiązały się z ponad dwukrotnym wzrostem ryzyka występowania istotnej CAD (44% vs 26%) oraz ze znamiennym wzrostem liczby związanych z nią niekorzystnych zdarzeń sercowo – naczyniowych. Niezależnym czynnikiem ryzyka okazał się być także rezultat PEPI-Q. W przeciwieństwie do parametrów oceniających sprawność fizyczną, BMI i innych, parametry antropometryczne nie wskazywały (niezależnie od innych czynników ryzyka) na podwyższone ryzyko wystąpienia istotnej CAD i jej powikłań.
Autorzy kończą pracę sformułowaniem wniosku, iż niska aktywność fizyczna może być ważniejszym czynnikiem ryzyka CAD niż nadwaga lub otyłość, a jej określenie za pomocą prostych testów powinno stać się stałym elementem oceny ryzyka sercowo – naczyniowego.

Należy więc podkreślić, że dla rozwoju cukrzycy typu 2 istotnym parametrem jest wzrost masy ciała, zaś dla rozwoju powikłań sercowych u kobiet istotne znaczenie ma niska sprawność fizyczna.

Ad.7. Powikłania sercowo – naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę typu 2. Z drugiej strony niewydolność serca jest jedną z głównych przyczyn hospitalizacji osób > 65 roku życia. Wreszcie badanie epidemiologiczne sugerują, że w ostatnich latach zapadalność na niewydolność serca u chorych na cukrzycę uległa zwiększeniu.
Autorzy Nichols G.A., Gullion C.M., Koro C.E., Ephross S.A., Brown J.B. w parcy
pt.: „The incedence of congestive heart failure in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2004, 27, 1879 – 1884 ocenili częstość występowania incydentów niewydolności serca u chorych na cukrzycę typu 2. W prezentowanej pracy posłużono się bazą danych organizacji medycznej Kaiser Permanente Northwest gromadzącą informacje o stanie zdrowia mieszkańców Portland. W trakcie 72 miesięcy (1997 – 2002) analizowano losy 8231 chorych na cukrzycę typu 2, wyjściowo bez niewydolności serca. Zapadalność na niewydolność serca była 2,5 raza większa w porównaniu z grupą kontrolną (osoby bez cukrzycy, dobrane pod względem płci i wieku): 30,9 vs 12,4/1000 osobolat. Wskaźnik zapadalności również większy niż analogiczny w badaniu UKPDS – 2,3 – 11,9/1000 osobolat. Chorzy na cukrzycę rozwinęli niewydolność serca o 5,5 roku wcześniej w porównaniu z osobami bez cukrzycy , a różnice w zapadalności były największe w najmłodszych grupach wiekowych, np. współczynniki u osób < 45 roku życia wynosiły 4,5 vs 0,4 osobolat. W analizie wieloczynnikowej rok trwania cukrzycy, wzrost HbA1c o 1,0%, przyrost BMI o 2,5 kg/m2, wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 5 mmHg zwiększały ryzyko niewydolności serca 1,05- , 1,32- , 1,12- i 1,1-krotnie. Inne czynniki ryzyka niewydolności serca to starszy wiek, jawny białkomocz, schyłkowa niewydolność nerek, leczenie insuliną. Autorzy wykazali również, że intensywne leczenie hiperglikemii, intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego i otyłości prowadzi do obniżenia ryzyka wystąpienia niewydolności sercowej, szczególnie u osób w stosunkowo młodszym wieku. Cukrzyca zbiera ogromne żniwo. Należy zrobić zatem wszystko, aby zbiory te były jednak mniejsze. Możemy przyczynić się do tego. Mamy odpowiednie dane na ten temat. Należy jednak podkreślić, że trudno je zrealizować. Wymaga to bowiem ogromnego wysiłku oraz ogromnego zaangażowania zarówno personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, jak również umotywowania chorych do odpowiedniego działania. Ad. 8. Szybko wzrasta ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2. U osób dorosłych na całym świecie częstość występowania cukrzycy wynosi obecnie 4%. Już w niedługim czasie częstość ta wzrośnie do około 8%. Główną przyczyną zwiększonej śmiertelności u chorych na cukrzycę są rozwijające się powikłania sercowo – naczyniowe. W badaniu Framingham wykazano, że , ryzyko rozwoju niewydolności serca jest u chorych z cukrzycą dwa (mężczyźni) do pięciu (kobiety) razy wyższe niż u osób bez cukrzycy. Leczenie dysfunkcji lewej komory, nawet bezobjawowej, poprawia rokowanie. W wielu pracach wykazano, że poziom BNP jest podwyższony we wczesnej fazie zarówno skurczowej, jak i rozkurczowej dysfunkcji lewej komory. Nt-proBNP, produkt rozpadu BNP, jest jeszcze bardziej stabilny i czułym wskaźnikiem. BNP (brain natriuretic peptide) jest 32-aminokwasowym peptydem. Jest syntetyzowany głównie w lewej komorze serca jako 108-aminokwasowy peptyd BNP. Hormon ten wywiera działanie wazodiolatacyjne i natriuretyczne. BNP jest wytwarzany w tkankach sercowych, głównie jako peptyd 32-aminokwasowy. Głównymi formami BNP w krążeniu są: BNP-32 i proBNO (Nt-proBNP 1 – 76). Wzrost wydzielania BNP występuje głównie w momencie: 1. wzrostu napięcia ścian komór, 2. spadku dostarczania tlenu do serca, 3. ostrego zawału serca, 4. niewydolności sercowej oraz 5. w przeroście serca. W prowadzonych badaniach wykazano, że BNP i Nt – proBNP są lepszymi markerami niż Nt – proANP w ocenie zaburzonej czynności lewej komory. Autorzy Magnusson M., Melander O., Israelsson B., Grubb A., Groop L., Jovinge S. w pracy pt.: „Elevated plasma levels of Nt-proBNP in patients with type 2 diabetes without overt cardiovascular disease” opublikowanej w Diabetes Care, 2004, 27, 1929 – 1935 za cel postawili sobie ocenę częstości występowania bezobjawowej dysfunkcji lewej komory (asymptomatic left ventricular dysfunction, ALVD), rozpoznawanej na podstawie oznaczeń Nr – pro BNP u chorych z cukrzycą typu 2, w porównaniu do grupy kontrolnej. Poziomy Nt – proBNP oznaczone u 253 pacjentów z cukrzycą typu 2 były istotnie wyższe (360,9 pmpl/l [262,6 – 467,9]) niż złożonej z 230 osób, dobranej grupie kontrolnej (302,7 pmol/l [215,4 – 419,2]) (p<0,001). Odsetek osób z Nt-proBNP powyżej wartości progowej (350 pmol/l) wynosiły odpowiednio 61,3% i 45,1% (p<0,001). Wzrost poziomu Nt-proBNP był związany z cukrzycą niezależnie od wieku, płci, wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, BMI, czynności serca, leczenia farmakologicznego czy poziomu kreatyniny. Wyniki badania pozwalają przypuszczać, że cukrzyca typu 2 wiąże się z częstszym występowaniem ALVD a poziom Nt-proBNP może posłużyć jako test przesiewowy dla pacjentów z cukrzycą typu 2, pozwalających skierować właściwych chorych na badanie echokardiograficzne. Jak wynika z przeprowadzonego badania pojawienie się nowego markera przy pomocy, którego można szybko ocenić podwyższone ryzyko zaburzonej czynności lewej komory u chorych na cukrzycę typu 2 pozwala chorego szybko skierować na badanie ultrasonograficzne, a co ważniejsze można szybko rozpocząć leczenie farmakologiczne (zarówno przeciwcukrzycowe, jak i specyficzne leczenie kardiologiczne). W warunkach polskich największym problemem w tym względzie jest cena badania. Mogą tylko w tym miejscu podkreślić, że należy sądzić, że decydenci z NFZ zrozumieją to i przeznaczą na te badania odpowiednie środki. Ad.9. Ścisła kontrola glikemii zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii zarówno u chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Autorzy Hippisley – Cox J.i Pringle M. w pracy pt.: „Prevalence, care, and outomes for patients with diet-controlled diabetes in general practice: cross sectional survey” opublikowanej w The Lancet, 2004, 364, 423 – 428 za cel postawili sobie przeanalizowanie częstości leczenia cukrzycy typu 2 wyłącznie dietą oraz następstw takiego postępowania w porównaniu do chorych leczonych lekami hipoglikemizującymi. Wielu lekarzy wierzy, że w „łagodnej cukrzycy” związanej z niskim ryzykiem powikłań, farmakoterapia jest niewskazana lub nieopłacalna. Autorzy przeprowadzili przekrojowe badanie na grupie 7870 osób z cukrzycą typu 2, wybranych spośród ponad 250 000 pacjentów pozostających pod opieką 42 ośrodków pierwszego kontaktu w Wielkiej Brytanii. Oceniali częstość leczenia cukrzycy wyłącznie dietą oraz wykładniki kontroli glikemii. Odsetek pacjentów z cukrzycą nie otrzymujących leków hipoglikemizujących a jedynie zalecenia dietetyczne, okazał się wysoki (31,13%). Liczba takich chorych różniła się znacznie w zależności od ośrodka (od 15,6% do 73,2%). U pacjentów leczonych wyłącznie dietą znamiennie rzadziej oznaczano stężenie glikowanej hemoglobiny, ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu i albumin w moczu. Ponadto, rzadziej oceniano palenie papierosów i badano tętno na stopach. Pacjenci leczeni samą dietą częściej mieli nieprawidłowo wysokie ciśnienie tętnicze i rzadziej otrzymywali leki przeciwnadciśnieniowe. Prawdopodobieństwo stwierdzenia podwyższonego poziomu cholesterolu było w tej grupie o 45% większe niż u osób otrzymujących leki hipoglikemizujące. U 17,3% osób leczonych wyłącznie dietą stężenie HbA1c przekraczało 7,5%. Częstość powikłań cukrzycy w tej grupie (68%) była co prawda niższa niż u osób leczonych farmakologicznie (80%), ale znacząco wyższa niż w populacji bez cukrzycy. Podsumowując, pacjenci z cukrzycą typu 2, leczeni tylko dietą są często niedostatecznie monitorowani i w związku z tym są narażeni na podwyższone ryzyko powikłań choroby. Cukrzyca typu 2 nie jest łagodną chorobą. Jest niestety chorobą prowadzącą do rozwoju powikłań zarówno dotyczących małych, jak i dużych naczyń. Cukrzyca typu 2 prowadzi do istotnego skrócenia czasu przeżycia jak i do pogorszenia jakości życia. Niestety choroba ta dotyczy coraz to większej grupy osób. Lecząc cukrzycę dietetycznie nie należy nigdy zapominać o tym, ze nie jest to łagodna choroba. Jest to po prostu choroba uchwycona we wczesnej fazie rozwoju choroby. W fazie tej można jeszcze wiele zrobić dla chorego. Dlatego w tym stadium choroby należy szczególnie monitorować jej przebieg i określić dodatkowe parametry ryzyka rozwoju powikłań. Tylko patrząc na to zagadnienia w tym aspekcie można zdecydować się na leczenie cukrzycy typu 2 tylko dietą. Nigdy nie należy zapominać o dodatkowej kontroli wyrównania cukrzycy, nawet u chorych leczonych tylko dietą.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Dodaj komentarz