Psychiatria, sierpień 2004

W jednym z ostatnich numerów czasopisma Lancet ukazał się artykuł poglądowy autorów niemieckich i amerykańskich dotyczący zaburzenia osobowości typu „borderline” (borderline personality disorder) (Lieb i wsp., 2004, 364, 453). Mimo, że istnieje polski odpowiednik nazewniczy (osobowość z pogranicza, jako typ osobowości chwiejnej emocjonalnie), również wśród psychiatrów polskich rozpowszechniona jest nazwa angielska. Autorzy dokonali przeglądu piśmiennictwa uzyskanego z bazy MEDLINE za ostatnie 20 lat dotyczącego epidemiologii, rozpoznawania, patofizjologii, jak również leczenia, zarówno farmakologicznego, jak i psychoterapeutycznego tego zaburzenia.

Zaburzenie osobowości typu borderline charakteryzuje się nasilonymi objawami niestabilności w kilku sferach psychicznych: regulacji afektu, czynności poznawczych, kontroli impulsów, stosunków interpersonalnych oraz obrazu własnej osoby. Badania epidemiologiczne wykazują jego rozpowszechnienie w 1-2% populacji. Zaburzenie powoduje istotne upośledzenie funkcjonowania psychospołecznego, a 10% chorych ginie z powodu samobójstwa. Dlatego niektórzy interpretują słowo „borderline” jako stan pośredni (graniczny) między zaburzeniem osobowości a chorobą psychiczną. W etiopatogenezie zaburzenia borderline ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne. Potwierdza to jedyne, jak dotąd, badanie bliźniąt, w którym wykazano zgodność zachorowania u bliźniąt monozygotycznych 35%, a dizygotycznych 7%. Istotne znaczenie mają również czynniki stresowe działające w okresie dzieciństwa, głównie nadużywanie o charakterze seksualnym. Badania neuroobrazowe wykazały dysfunkcje niektórych struktur mózgu, głównie kory przedczołowej, zakrętu obręczy i jąder migdałowatych.

Najbardziej specyficzną metodą psychoterapeutyczną w zaburzeniu typu borderline jest tzw. dialektyczna terapia behawioralna (DBT) ukierunkowana na zdobycie umiejętności pozwalających na opanowanie dysfunkcjonalnych zachowań. W jej skład wchodzi m.in. uczenie zdolności opanowania emocji i tolerowania przykrych stanów emocjonalnych oraz poprawa motywacji do zmiany i jej utrzymywania poprzez uzyskanie systematyczności w prowadzonym leczeniu. W leczeniu zaburzenia stosowane są również różne leki psychotropowe, głównie leki przeciwdepresyjne, neuroleptyczne i normotymiczne. Jak wykazują wyniki kontrolowanych badań nad farmakoterapią zaburzenia borderline, leki te powodują istotną poprawę w zakresie zaburzeń spostrzegania i myślenia, niestabilności emocji oraz kontroli zachowań impulsywnych. U chorych borderline występuje wysoki wskaźnik korzystnej reakcji na podawanie placebo. Stosowane łączne psychoterapii i farmakoterapii pozwala na próbę odstawienia leków z chwilą nabycia przez pacjentów odpowiednich umiejętności.

Dlaczego jednak o zaburzeniu typu borderline warto mówić w kontekście depresji czy zaburzeń afektywnych? Jak wykazały bowiem badania epidemiologiczne przeprowadzone w końcu lat 1990-tych, zaburzenie to rzadko występuje w postaci „czystej”, natomiast wykazuje znacznego stopnia współchorobowość z wieloma zaburzeniami psychiatrycznymi, w tym chorobami afektywnymi, istotnie większą w porównaniu z innymi zaburzeniami osobowości. Wg badania epidemiologicznego przeprowadzonego przez Zanarini i wsp. (Am. J. Psychiatry 1998, 155, 1733), u około 80% pacjentów z zaburzeniem typu borderline występują lub występowały objawy depresji, u około 40% – dystymii i u około 10% – zaburzenia dwubiegunowego typu II. Niewątpliwie współchorobowość może w dużej mierze determinować rodzaj postępowania terapeutycznego, zwłaszcza farmakologicznego, oraz rokowanie długoterminowe. Np. współistnienie zaburzenia borderline wpływa niekorzystnie na rokowanie w depresji i wyniki jej leczenia (Gunderson i wsp., J. Clin. Psychiatry 2004, 65, 1049).

W omawianym artykule, ponad 1/3 cytowanych prac pochodzi z przez 10 lat lub wcześniej. W związku z powyższym nie było możliwe uwzględnienie w nich postępu, jaki dokonał się w rozpoznawaniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w ostatniej dekadzie. Rezultaty badań w tym zakresie zdają się wskazywać, że związek między zaburzeniem borderline a zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym jest bardziej ścisły niż przypuszczano. Obserwacje retrospektywne wskazują, że wielu pacjentów z typową chorobą afektywną dwubiegunową rozpoznawaną w okresie dorosłości wykazywało w okresie młodzieńczym objawy zaburzenia borderline. Ostatnio wysunięto nawet koncepcję, że zaburzenie typu borderline może należeć do spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (Smith i Blackwood, Harv. Rev. Psychiatry 2004, 12, 133). Implikacje terapeutyczne tego zjawiska wydają się oczywiste.

W sierpniowym numerze Archives of General Psychiatry (Grant i wsp., 2004, 61, 807) przedstawiono wyniki amerykańskiego badania epidemiologicznego National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions dotyczącego występowania zaburzeń afektywnych, zaburzeń lękowych oraz uzależnień. Badanie przeprowadzono w latach 2000-2001 na 43093 dorosłych mieszkańcach USA za pomocą kwestionariuszy wypełnianych po osobistym kontakcie przez wyszkolonych ankieterów. 12-miesięczne rozpowszechnienie chorób afektywnych wyniosło 9,2%, zaburzeń lękowych 11,1% a uzależnienia od alkoholu i substancji psychoaktywnych 9,4%. Stwierdzono istotny związek statystyczny pomiędzy uzależnieniem od alkoholu i substancji psychoaktywnych, a chorobami afektywnymi i zaburzeniami lękowymi, jednakże tylko u niewielkiego odsetka te drugie były bezpośrednią przyczyną uzależnienia. Spośród osób z uzależnieniem alkoholowym u 41% rozpoznano choroby afektywne, a u 33% zaburzenia lękowe. Wyniki badania wskazują, jak ważne może być leczenie chorób afektywnych i zaburzeń lękowych u osób z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych.

W odniesieniu do powyższego artykułu uważam, że przedstawienie wyników badań bez podziału na płeć (wśród respondentów było 48% mężczyzn i 52% kobiet) w istotny sposób ogranicza ich znaczenie i wręcz nie licuje z rangą pisma, które posiada najwyższy Impact Factor wśród czasopism psychiatrycznych. Wiadomo, że rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych i lękowych jest częstsze u kobiet, natomiast uzależnień od substancji psychoaktywnych częstsze u mężczyzn. Istnieje również znaczna różnica między mężczyznami a kobietami w odniesieniu do siły związku między uzależnieniem np. alkoholowym, a zaburzeniami afektywnymi (depresją). Uwzględnienie tych zjawisk w powyższym artykule mogłoby uczynić rezultaty bardziej odzwierciedlające realną rzeczywistość.

Dwie prace omówione w niniejszym podsumowaniu dotyczą leczenia depresji. W pierwszej z nich Chew-Graham i wsp. (Br. Med. J. 2004, 329, 181) wypowiadają się w artykule redakcyjnym pisma na temat problemów związanych z leczeniem pacjentów w podeszłym wieku chorych na depresję. Według autorów, depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym podeszłego wieku dotykając co 7 starszą osobę, podczas, gdy zaburzenia otępienne – co 17. Depresja w wieku podeszłym wiąże się ze znaczną chorobowością i umieralnością, w tym z powodu samobójstwa. Autorzy uważają, że 2/3 pacjentów chorych na depresję demonstruje objawy atypowe, nie spełniające w całości standardowych kryteriów klasyfikacyjnych. Wykrywalność depresji w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej jest niewielka. W Wielkiej Brytanii tylko 10% chorych na depresję w starszym wieku otrzymuje specjalistyczną konsultację psychiatryczną. Mimo znacznego postępu w terapii depresji uważa się, że w warunkach naturalnych istotną poprawę uzyskuje się tylko u 1/3 pacjentów z depresją w starszym wieku, natomiast przy połączeniu działań podstawowej opieki zdrowotnej z zespołami specjalistycznymi – u 50% z nich. Jako istotne problemy terapeutyczne autorzy artykułu wymieniają również zapewnienie leczenia długoterminowego, głównie farmakologicznego dla zapobieżenia nawrotom choroby oraz uwzględnienie leczenia towarzyszących chorób somatycznych, w tym postępujących zmian w naczyniach mózgowych.

Badacze z zakładu neuropsychologii Uniwersytetu McGill w Montrealu (Paus i Barrett, J. Psychiatry Neurosci. 2004, 29, 268) omawiają zastosowanie przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (transcranial magnetic stimulation – TMS) w leczeniu depresji w kontekście mechanizmów neurofizjologicznych tej choroby. Badania neuroobrazowe wykonane w ostatnich latach wskazują na grzbietowo-boczną korę czołową (dorsolateral frontal cortex – DLFC) oraz część korową przedniego zakrętu obręczy (anterior cingulate cortex – ACC) jako struktury mózgowe istotnie związane z objawami depresji, zwłaszcza poznawczymi i motywacyjnymi. Autorzy przytaczają również wyniki badań neuroobrazowych wykonanych w trakcie stosowania TMS. Wysuwają koncepcję, że w mechanizmie terapeutycznego działania tej metody istotną rolę może odgrywać regulujący wpływ procedury TMS na obwód neuronalny, którego częścią są DLPC i ACC.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski