Nadciśnienie – sierpień 2004

Malkontenci czytający bieżący serwis mogliby stwierdzić, że tylko o statynach i inhibitorach ACE. Ale za to w zestawieniu znalazły się doniesienia o znaczącym wpływie na codzienną praktykę lekarską, jak również takie, które będą długo komentowane i dyskutowane.

Do ważnych tekstów mieszczących się w „nurcie statynowym” niewątpliwie należy uzupełnienie Amerykańskich wytycznych NCEP ATP III dotyczących postępowania w stanach hiperlipidemii (Circulation 2004;110:227). Opierając się na wynikach badań klinicznych zakończonych w ostatnich 2 latach, grupa ekspertów zwraca uwagę na konieczność radykalnego zmniejszenia stężenia cholesterolu w grupach wysokiego ryzyka, zwłaszcza u pacjentów po przebytych ostrych epizodach wieńcowych. W świetle tych danych rodzi się pytanie czy możemy jeszcze posługiwać się pojęciem hipercholesterolemii? Dodatkowa korzyścią związaną z terapią statynami może być obniżanie ciśnienia tętniczego. Sugerują to wyniki obserwacji prowadzonych przez autorów włoskich (Am Heart J 2004; 148;285), którzy stwierdzili niższe wartości ciśnienia tętniczego u chorych leczonych statynami w porównaniu do pacjentów otrzymujących inne rodzaje terapii hipolipemizującej. Potencjalnego hipotensyjnego działania statyn szukali już inni badacze, czasami bez sukcesu, należy jednak pamiętać, że leki z tej grupy przynoszą wiele niewątpliwych korzyści pacjentom z nadciśnieniem, nawet jeśli ostatecznie okaże się, że nie wpływają na wartość ciśnienia tętniczego.

Natomiast mamy coraz mniej wątpliwości, że leki hipotensyjne różnią się w sposób znaczący efektami metabolicznymi. Dostępne dane pochodzące z kontrolowanych badań klinicznych podsumowuje artykuł przeglądowy z JACC (2004;44:509), który wskazuje na anty-diabetogenny wpływ leków hamujących układ renina-angiotensyna. Warto podkreślić, że powyższą przewagę obserwuje się w odniesieniu nie tylko do diuretyków czy beta-adrenolityków ale także leków obojętnych metabolicznie, jak antagoniści wapnia z grupy dihydropirydyny, co wykazano w badaniu VALUE. Mechanizm tego zjawiska jest nadal przedmiotem spekulacji, sugeruje się wpływ na proces insulinowrażliwości, różnicowanie komórek tkanki tłuszczowej czy związek z diabetogennym efektem hipopotasemii. Wymienione obserwacje stanowią podstawę do preferowania leków hamujących układ renina-angiotensyna u pacjentów z nadciśnieniem i otyłością, co podkreśla dr Arya Sharma w artykule redakcyjnym opublikowanym w Hypertension (2004;44:12).

Na liście dodatkowych potencjalnych korzyści związanych z działaniem leków hamujących układ RAA pojawiło się także zmniejszenie ryzyka migotania przedsionków (JACC 2004;44:159). Bez wątpienia natomiast leki z tej grupy posiadają działanie zapobiegające powstaniu nefropatii cukrzycowej. Szerzej zagadnienie związane z prewencją tego powikłania cukrzycy omawia artykuł będący podsumowaniem konferencji gromadzącej ekspertów wielu specjalności medycznych (Am Heart J 2004;148:243). Zapobieganie nefropatii cukrzycowej staje się palącym problemem zdrowtnym ponieważ w chwili obecnej jest to główna przyczyna rozpoczynania terapii nerkozastępczej. Może warto przypomnieć, że stosowanie inhibitorów ACE opóźnia tę konieczność 2-3 lata. To nie tylko redukcja kosztów ale znacząca poprawa jakości życia pacjenta i ochrona przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi.

Jeśli w znacznej części serwis zajmuje się komentarzami dotyczącymi klinicznych następstw stosowania inhibitorów ACE to natychmiast nasuwa się pytanie: który inhibitor należy wybrać? Niestety, nie znane są wyniki bezpośredniego porównania skuteczności klinicznej poszczególnych preparatów. Analizę retrospektywnych danych zawiera artykuł kanadyjskich autorów opublikowany w Annals of Internal Medicine (2004;141:102), którego autorzy sugerują istnienie różnic pomiędzy poszczególnymi preparatami.

Kończąc już z tematami „farmaceutycznymi”, trochę o badaniu dna oka, które straciło nieco na znaczeniu w ostatnim czasie. Obecnie rezerwuje się je głownie dla pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, czy powikłaniami narządowymi. Badacze brytyjscy dowodzą jednak, że oglądając dno oka możemy podejrzeć nasze naczynia i przewidzieć ryzyko rozwoju nadciśnienia (BMJ 2004;329:79).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong