Psychiatria, lipiec 2004

W ostatnim okresie znaczne zainteresowanie wzbudza ocena skuteczności leczenia depresji w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej oraz poradni psychiatrycznych. Objęcie badaniem znacznej liczby chorych ma na celu odzwierciedlenie rzeczywistej sytuacji w tym zakresie, wykraczającej poza wyniki uzyskane w badaniach prowadzonych w specjalistycznych ośrodkach akademickich. W szczególności chodzi o ustalenie, u jakiej części chorych i po jakim czasie osiąga się remisję, czyli stan o minimalnym nasileniu objawów, umożliwiający pełnię funkcjonowania zdrowotnego i społecznego.

W jednym z ostatnich numerów Archives of Internal Medicine (2004, 164, 1197), badacze amerykańscy (Corey-Lisle i wsp.) dokonali oceny skuteczności leczenia depresji w podstawowej opiece zdrowotnej za pomocą leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): fluoksetyny, paroksetyny i sertraliny, będących głównymi środkami farmakologicznymi stosowanymi w tej grupie chorych. Program o atrakcyjnym skrócie ARTIST (A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment) objął 601 chorych obserwowanych w warunkach „naturalnych” przez okres 9 miesięcy. Wyniki leczenia oceniano na podstawie punktacji w skali SCL-20 (Symptom Checklist), definiując remisję, jako liczbę punktów < 6, poprawę jako zmniejszenie wartości wyjściowych o co najmniej 50%, a pozostałe osoby jako brak poprawy (nonresponders). Spośród 482 chorych, którzy ukończyli 6 miesięczne leczenie, remisję uzyskano u 23%, poprawę u 32%, a brak poprawy u 46%. Czynnikami związanymi z gorszym wynikiem leczenia był starszy wiek, gorszy stan fizyczny, poczucie mniejszej energii i gorszej jakości życia. Uzyskane wyniki wskazują na gorsze rezultaty leczenia depresji w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej niż w warunkach specjalistycznych ośrodków psychiatrycznych (w których częstość remisji po SSRI ocenia się na około 35%). Autorzy rekomendują opracowanie algorytmów o charakterze bardziej intensywnego leczenia depresji w podstawowej opiece medycznej.

W lipcowym numerze „European Psychiatry” (2004, 19, 258-263) ukazał się artykuł polskich autorów (J.K. Rybakowski, D. Nawacka, A. Kiejna) pt. „One-year course of the first vs. multiple episodes of depression – Polish naturalistic study”. Celem pracy było porównanie przebiegu klinicznego i wyników leczenia depresji występującej jako epizod pierwszy, drugi lub kolejny. Badanie miało charakter rocznej prospektywnej obserwacji dokonanej przez 148 polskich psychiatrów. Badanie wykonano w latach 1999-2000 dzięki grantowi badawczemu firmy Servier. Analizą objęto 179 pacjentów z pierwszym epizodem, 170 pacjentów z drugim epizodem i 183 pacjentów z trzecim i dalszym epizodem. Główną ocenianą zmienną był stan remisji definiowany jako liczba < 7 punktów w 17-itemowej skali Hamiltona. Początkowo trzy badane grupy nie różniły się pod względem wieku, płci i nasilenia depresji. Odsetki chorych u których uzyskano remisję po 6 miesiącach wynosiły odpowiednio 49%, 41% i 32%, a po 12 miesiącach 69%, 60% i 50%. Uzyskane wyniki wskazują, że efekty leczenia depresji u chorych z wielokrotnymi epizodami są gorsze niż w epizodzie pierwszym. Może to wynikać z większych zaburzeń neurobiologicznych związanych z przebiegiem choroby lub z psychologicznych konsekwencji przebytych epizodów depresji. Innym ważnym rezultatem pracy przeprowadzonej w warunkach naturalnych jest wykazanie, że u znacznej części chorych (zwłaszcza z epizodami wielokrotnymi, ale również z epizodem pierwszym) nie uzyskuje się remisji nawet po rocznym okresie leczenia. Implikuje to nowe zalecenia dotyczące zarówno długości, jak i intensywności leczenia w tej grupie chorych.

Problem efektów leczenia depresji w warunkach ambulatoryjnego lecznictwa psychiatrycznego znalazł swe odzwierciedlenie również w lipcowym numerze Biological Psychiatry (2004, 56, 46-53), w pracy autorów amerykańskich (Rush i wsp.). Oceniano stopień poprawy i remisji u 118 pacjentów z „dużą” depresją, w większości o przewlekłym przebiegu, u których nasilenie choroby w chwili rozpoczęcia obserwacji wynosiło > 30 punktów w skali klinicznej inwentarza depresji (Inventory of Depressive Symtomatology – Clinician Rating). Leczenie stosowano zgodnie z algorytmami farmakologicznymi, z towarzyszącą psychoedukacją pacjenta i rodziny. Uzyskane rezultaty są nadzwyczaj mierne. Po 6 miesiącach leczenia odsetki poprawy i remisji wynosiły 25% i 6%, a po 12 miesiącach 28% i 11%. Lepsze wyniki leczenia obserwowano u osób w młodszym wieku, pracujących w pełnym wymiarze oraz z krótszym przebiegiem choroby.

Omówione powyżej trzy badania wskazują na wysoce niezadowalające efekty leczenia depresji w tzw. rzeczywistym świecie. Sytuacja ta ma miejsce mimo dostępności znacznego repertuaru leków przeciwdepresyjnych, jak również opracowania procedur wspomagających (psychoterapeutycznych), których dostępność jest jednak zróżnicowana w zależności od ośrodka leczniczego. Stwarza to nowe wyzwania dotyczące weryfikacji stosowanych algorytmów leczniczych depresji i opracowania metod bardziej adekwatnych.

W lipcowym numerze British Medical Journal (2004, 329, 34) ukazał się artykuł przeglądowy autorstwa badaczy brytyjskich (Gunnel i Ashby) dotyczący wpływu stosowania leków przeciwdepresyjnych na ryzyko występowania samobójstw. W niektórych krajach wykazano zależność między zwiększeniem stosowania leków przeciwdepresyjnych, a zmniejszeniem liczby samobójstw. Natomiast ostatnie analizy przeprowadzone również w Wielkiej Brytanii wskazują na możliwość zwiększenia tendencji samobójczych u dzieci i młodzieży w trakcie stosowania leków z grupy SSRI, co spowodowało zalecenia ograniczenia stosowania tych leków w najmłodszej grupie wiekowej. W analizie przeprowadzonej na podstawie specjalnie opracowanego przez autorów modelu statystycznego nie udało się uzyskać jednoznacznego potwierdzenia wpływu leków przeciwdepresyjnych na częstość występowania samobójstw. Zdaniem autorów, trudno ocenić możliwości ryzyka i korzyści leków przeciwdepresyjnych w kontekście zachowań samobójczych, ponieważ nawet ewentualne ryzyko należy zrównoważyć korzystnym wpływem na objawy depresji zmniejszającym zagrożenie zachowaniami samobójczymi wynikającymi z nieleczonej depresji. Rozstrzygnąć to winny badania długoterminowe przeprowadzone na znacznych populacjach.

W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów Annals of Internal Medicine (2004, 140, 1054), Jackson i wsp. zastanawiają się, czy leczenie współistniejącej depresji może mieć wpływ na rokowanie w chorobie somatycznej. Istnieje wiele badań wskazujących, że obecność depresji istotnie pogarsza rokowanie w takich chorobach, jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu czy cukrzyca. Natomiast w nielicznych, jak dotychczas przeprowadzonych badaniach nie udało się wykazać jednoznacznej zależności pomiędzy leczeniem depresji a ewentualną poprawą rokowania w tych chorobach. U pacjentów leczonych stwierdzono niewątpliwie wyraźną poprawę w zakresie depresji, jak również jakości życia. Autorzy rozważają przyczyny tych zjawisk uwzględniając efekt czasu, rodzaju leczenia przeciwdepresyjnego i wskazują na możliwość znaczenia innych, nieznanych jeszcze czynników. Dalsza eksploracja tego fenomenu niesie bowiem olbrzymie implikacje dla całej teorii medycyny w kontekście interakcji czynników tzw. psychicznych i somatycznych.

Na zakończenie warto przytoczyć interesujące wyniki badaczy kanadyjskich (Michalak i wsp., Can. J. Psychiatry 2004, 49, 408), którzy oceniali znaczenie patogenetyczne tzw. negatywnych wydarzeń życiowych w rozwoju depresji sezonowej. Dotychczas przyjmowano, że w typowej „dużej” depresji negatywne czynniki psychologiczne, takie jak liczne stresujące wydarzenia oraz osłabienie wsparcia społecznego, stanowią istotny czynnik ryzyka wystąpienia epizodu depresyjnego. Natomiast uważano, że w rozwoju depresji zimowej lub sezonowych zaburzeń afektywnych główną rolę odgrywają czynniki biologiczno-fizyczne, związane z okołorocznym cyklem świetlnym. W swej pracy autorzy porównywali występowanie negatywnych wydarzeń życiowych i wsparcie ze strony otoczenia u 26 pacjentów z sezonową chorobą afektywną i 66 chorych z nawracającą depresją o przebiegu niesezonowym. Nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami w zakresie liczby podawanych negatywnych wydarzeń życiowych, jak również jakości wsparcia społecznego. Uzyskane wyniki wskazują, że czynniki psychologiczne mogą odgrywać podobną rolę w patogenezie sezonowych, jak i niesezonowych zaburzeń afektywnych. Badacze uważają, że ważnym tematem przyszłych badań winno być ustalenie, w jaki sposób procedury stosowane w leczeniu depresji sezonowej (np. fototerapia) wpływają na te czynniki tj. ocenę znaczenia wydarzeń życiowych i wsparcia społecznego.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski