Kardiologia – lipiec 2004

Lipcowy przegląd piśmiennictwa chciałbym rozpocząć od artykułu o szczególnej wartości, który ukazał się w czerwcowym numerze British Medical Journal – przedstawiający wyniki 50-letniej obserwacji następstw palenia papierosów, prowadzonej wśród brytyjskich lekarzy (Doli R i wsp. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on małe British doctors. BMJ 2004;328:1519). Prospektywne badanie rozpoczęło się w 1951 roku i trwało do 2001 roku. Pierwsze wyniki ukazały się już w 1956 roku. Grupa badana składała się z 34 439 mężczyzn – lekarzy z Wielkiej Brytanii. Na początku obserwacji oraz w regularnych odstępach czasu rejestrowano dane na temat nałogu palenia oraz śmiertelność w zależności od przyczyny. Zgodnie z oczekiwaniami palenie wiązało się ze wzrostem śmiertelności z powodu nowotworów, chorób układu krążenia i układu oddechowego. Mężczyźni urodzeni w latach 1900-1930, którzy stale palili papierosy, umierali średnio o 10 lat wcześniej niż ci, którzy nigdy nie palili. Zaprzestanie palenia w wieku 60, 50, 40 lub 30 lat wiązało się z wydłużeniem oczekiwanego czasu życia odpowiednio o 3, 6, 9 i 10 lat. Prawdopodobieństwo zgonu w średnim wieku (35-69 lat) wynosiło 42% i 24%, odpowiednio u osób palących i niepalących urodzonych w latach 1900-1909. Z kolei, u mężczyzn urodzonych w latach 20-tych, różnica w prawdopodobieństwie zgonu w średnim wieku była większa i wynosiła odpowiednio 43% i 15%. Innymi słowy, palenie papierosów przez osoby urodzone na początku wieku wiązało się z dwukrotnym wzrostem śmiertelności. W przypadku osób urodzonych w latach 20-tych, wzrost śmiertelności był trzykrotny. Rzucenie palenia w wieku 50 lat zmniejszało ryzyko zgonu o połowę. Śmiertelność u mężczyzn, którzy pokonali nałóg w 30 roku życia była taka sama jak u osób, które nigdy nie paliły. Po przeczytaniu tego artykułu nasunęły mi się dwie refleksje: pesymistyczna i optymistyczna. Refleksja pesymistyczna: ryzyko nałogu palenia papierosów jest znacznie wyższe niż wcześniej zakładano. Aż co drugi zgon wśród osób palących jest wynikiem ich nałogu. Refleksja optymistyczna: praktycznie nigdy nie jest za późno, aby rzucić palenie papierosów.

W American Heart Journal opublikowano wyniki badania kohortowego, w którym badacze japońscy przeprowadzili ponad 16 letnią obserwację grupy prawie 9 tysięcy dorosłych osób celem oceny zależności pomiędzy spoczynkową czynnością serca a śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych (Okamura T i wsp. Resting heart ratę and cause-specific death in a 16.5-year cohort study of the Japanese generał population. Am Heart J 2004;147:1024). Warto przypomnieć, że na obecność takiej zależności zwracano uwagę we wcześniejszych badaniach w populacjach krajów Zachodnich. Autorzy z Japonii chcieli sprawdzić, czy dodatnia korelacja pomiędzy szybszą spoczynkową czynnością serca a śmiertelnością dotyczy także mieszkańców Dalekiego Wschodu. Okazało się, że w grupie mężczyzn w średnim wieku (30 do 59 lat), osoby z najwyższego kwartyla czynności serca (> 77uderzeń/min) miały znamiennie podwyższone względne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (względne ryzyko 2.2; 95% przedział ufności 1.22-5.31). U kobiet w tym samym przedziale wiekowym, przynależność do najwyższego kwartyla czynności serca wiązała się ze wzrostem ryzyka zgonu niezależnie od przyczyny (1.94; 1.26-3.01). Ponadto, stwierdzono znamienną, dodatnią korelację pomiędzy czynnością serca a zdarzeniami sercowymi. Natomiast takiej zależności nie obserwowano w odniesieniu do udarów mózgu. Podsumowując, podobnie jak w populacjach krajów Zachodnich, również u mieszkańców Japonii w średnim

wieku szybka spoczynkowa czynność serca jest niezależnym czynnikiem prognostycznym zgonu w wieloletniej obserwacji. Niewątpliwą zaletą pracy jest długość okresu obserwacji, wynosząca średnio 16.5 roku. W dyskusji przedstawiono potencjalne mechanizmy zwiększonego ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego u osób z przyspieszoną częstością serca. Do najważniejszych zaliczono pobudzenie układu współczulnego, które sprzyja rozwojowi miażdżycy i powikłaniom zakrzepowym oraz niedokrwienie i zaburzenia rytmu. Zainteresowanym tym zagadnieniem chciałbym polecić artykuł, który ukazał się w marcowym numerze European Heart Journal Sajadieha i wsp. Autorzy Ci wykazali związek między przyspieszoną częstością serca a obecnościa subklinicznej reakcji zapalnej – wzrost CRP i leukocytozy. (Sajadieh A, et al. Increased heart rate and reduced heart-rate variability are associated with subclinical inflammation In middle-aged and elderly subjects with no apparent hart disease. EHJ 2004;25:1153). Czyżby przyspieszona czynność serca, będąca ekwiwalentem pobudzenia układu współczulnego, była czynnikiem pobudzającym procesy zapalne, a może odwrotnie?

W American Heart Journal ukazał się obszerny artykuł podsumowujący znaczenie skal ryzyka opracowanych przez badaczy Framingham Study (Kannel WB i wsp. Concept and usefulness of cardiovascular risk profiles. Am Heart J 2004;148:16). Aktualne standardy określają wskazania do farmakologicznej prewencji choroby wieńcowej i jej czynników ryzyka w zależności od globalnego ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. Postępowanie takie jest uzasadnione ekonomicznie i pozwala na precyzyjne określenie ryzyka, które może służyć jako czynnik

motywujący chorego do profilaktyki. Badacze Framingham Study przypominają, że proste wskaźniki stosowane w skali Framingham są tanim, precyzyjnym i uniwersalnym sposobem określenia ryzyka choroby wieńcowej. Potwierdzono, że wystąpienie jednego czynnika ryzyka zwykle związane jest z wystąpieniem innych czynników ryzyka. Przykładowo w grupie 42-latków, u 2/3 chorych ze stężeniem cholesterolu w najwyższym kwintylu stwierdza się występowanie przynajmniej jednego innego czynnika ryzyka w skrajnych wartościach (niskiego HDL, wysokiego ciśnienia skurczowego) lub występowania palenia, cukrzycy lub przerostu serca w EKG (innymi słowy „nieszczęścia chodzą parami”). Autorzy podkreślają, że ocena pojedynczego czynnika ryzyka nie może zastąpić wieloczynnikowej, globalnej oceny ryzyka, która określa synergistyczne działanie czynników ryzyka na rozwój powikłań miażdżycowych. Skale ryzyka oparte na wynikach Framingham Study pozwalają także na określenie ryzyka rozwoju udaru mózgu, miażdżycy obwodowej i niewydolności serca. Aktualna skala ryzyka uwzględnia także wartości ciśnienia tętniczego przy stosowaniu leczenia

hipotensyjnego. Ponad 50-letnie doświadczenia badania Framingham i uwzględnienie w standardach medycznych skal ryzyka opartych na jego wynikach, przekonuje o potrzebie ich praktycznego zastosowania w prewencji pierwotnej.

Jak zmienia się epidemiologia chorób układu sercowo-naczyniowego w dobie postępu w zakresie prewencji pierwotnej i wtórnej, a z drugiej strony w związku z postępującym procesem starzenia się społeczeństw? Rothwell i wsp. na łamach czasopisma Lancet przedstawili wyniki wieloośrodkowego badania populacyjnego OXVASC (Oxford Vascular Study), którego celem była ocena częstości występowania udaru mózgu, związanej z nim śmiertelności i stopnia inwalidztwa, oraz ustalenie czynników ryzyka i skutecznych metod prewencji udaru (Rothwell M i wsp. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study). Lancet 2004;363:1925). Przeprowadzone w latach 2002-2004 badanie objęło ponad 90 tysięcy mieszkańców hrabstwa Oxford (Anglia), a uzyskane dane autorzy porównali z wynikami podobnego badania OSP (Oxford Community Stroke Project), zrealizowanego w tym samym regionie w latach 1981- 1984. W czasie dwóch lat trwania badania OXVASC pierwszy w życiu udar mózgu wystąpił u 262 osób. Autorzy uznali badaną populację za reprezentatywną dla całego angielskiego społeczeństwa i uzyskane wyniki odnieśli do ogólnej liczby mieszkańców Anglii; w ten sposób roczne ryzyko wystąpienia pierwszego udaru wyniosło 1,62 na 1000 osób i było znacząco niższe od ryzyka, stwierdzonego w badaniu OCSP, wynoszącego 2,27/1000 osób (p=0,0002). Chorzy z udarem, dokonanym w czasie trwania badania OXVASC znacznie częściej przyjmowali leki przeciwpłytkowe, hipotensyjne i modyfikujące gospodarkę lipidową oraz rzadziej palili papierosy niż chorzy z udarem przed dwudziestu laty. Według autorów pracy, wyraźny spadek częstości udaru mózgu, mimo postępującego starzenia się ludności Anglii, może być wynikiem powszechnego stosowania leków, wpływających na rozwój miażdżycy oraz rozpropagowania postaw prozdrowotnych w społeczeństwie.

W ostatnich latach obserwujemy nie tylko spadek częstości występowania udaru mózgu, ale również zawału serca (zawał serca z uniesieniem odcinka ST w EKG). Mniej natomiast wiadomo natomiast o innych postaciach choroby wieńcowej. W British Medical Journal opublikowano wyniki badania Murphy i wsp., którzy oceniali zmiany w liczbie hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego mieszkańców Szkocji w latach 1990 – 2000 (Murphy i wsp. Hospital discharge rates for suspected acute coronary syndromes between 1990 and 2000: population based analysis. BMJ 2004;328:1413). Analizą objęto „pierwsze” nagłe hospitalizacje, u chorych bez rozpoznania choroby wieńcowej lub bólu w klatce piersiowej w ciągu ostatnich 10 lat. Kryteria włączenia do analizy spełniało 225512 hospitalizacji. W porównaniu z 1990 rokiem, w 2000 roku liczba hospitalizacji z powodu zawału serca zmniejszyła się o 33% (z 260 do 173 na 100000). Jednak w tym samym czasie liczba przyjęć do szpitala z powodu dusznicy bolesnej wzrosła o 79% (z 59 do 105 na 100000), a z powodu innego bólu w klatce piersiowej o 110% (ze 114 do 296 na 100000). Łącznie liczba hospitalizacji wzrosła o 25%. Wśród przyczyn przeciwnych trendów w rozpoznawaniu zawału serca i dławicy piersiowej autorzy wymieniają zmiany w obrazie klinicznym choroby wieńcowej, związane być może ze skuteczną profilaktyką zawału (powszechne stosowanie aspiryny), postęp w diagnostyce, umożliwiający dokładniejsze wykluczenie zawału oraz zmiany poglądów na temat objawów będących wskazaniem do hospitalizacji. W komentarzu autorzy zwracają uwagę na niebagatelne, niekorzystne następstwa ekonomiczne związane ze wzrostem liczby hospitalizacji z powodu dławicy piersiowej i innych dolegliwości w klatce piersiowej. Dlatego zasadnym jest tworzenie oddziałów szybkiej diagnostyki bólu w klatce piersiowej w obrębie izby przyjęć (Chest Pain Unit).

Prognostyczne znaczenie upływu czasu od początku objawów do rozpoczęcia leczenia inwazyjnego w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST jest w dalszym ciągu przedmiotem badań. W European Heart Journal opublikowana została praca De Luca i wsp., na temat zależności między czasem od wystąpienia bólu zawałowego do momentu wykonania przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI), a powrotem przepływu przez drobne naczynia w objętym zawałem fragmencie mięśnia sercowego (De Luca G i wsp. Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. Eur Heart J 2004;25:1009). W badaniu wzięło udział blisko 1100 chorych poddanych PCI w świeżym zawale serca. Do oceny perfuzji po zabiegu PCI autorzy wykorzystali skalę „myocardial blush grade,” porównującą zacienienie (blush) obszaru zawału przez kontrast po skutecznej PCI, z zacienieniem prawidłowo ukrwionego mięśnia sercowego. Stopień 0 oznaczał brak zacienienia, 1 – śladowe zacienienie, 2 – zacienienie wyraźnie widoczne, 3 – zacienienie porównywalne z zacienieniem obszaru, unaczynionego przez zdrową tętnicę. Wykazano, że im krótszy czas upływał od początku objawów do leczenia inwazyjnego, tym większe było prawdopodobieństwo pełnego powrotu perfuzji. Stopień 2 lub 3 zacienienia stwierdzono u ok. 90% chorych poddanych PCI w pierwszych 2 godzinach zawału i tylko u ok. 80% chorych, leczonych po upływie 6 godzin od początku objawów. Autorzy ocenili również, jak opóźnienie w rozpoczęciu leczenia inwazyjnego wpływało na odległe rokowanie. Roczna śmiertelność w grupie chorych leczonych PCI przed upływem 2 godzin wynosiła ok. 2%, natomiast w grupie chorych, leczonych po 6 i więcej godzinach od początku bólu ponad 5%. Chorzy, leczeni między 2 a 6 godziną zawału obarczeni byli pośrednim ryzykiem zgonu. Podsumowując, kolejna praca, która udawadnia zasadniczy wpływ opóźnienia interwencji na wynik pierwotnej PCI, w myśl zasady, że w świeżym zawale serca „czas to mięsień”.

Jak optymalnie zorganizować leczenie inwazyjne świeżego zawału serca (AMI), żeby maksymalnie skrócić czas od początku objawów zawału do interwencji (PCI)? Odpowiedzi na to zasadnicze pytanie szukaja autorzy artykułu, który ukazał się w Journal of the American College of Cardiology (Waters RE i wsp. Rationale and strategies for implementing community-based transfer protocols for primary percutaneous coronary inten/ention for acute ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;43:2153). Warunkiem skuteczności PCI jest odpowiednia kwalifikacja chorych oraz dobra organizacja systemu konsultacji i transportu chorych z AMI do ośrodków dysponujących 24-godzinnym dyżurem hemodynamicznym. Zalecany przez standardy średni czas opóźnienia wewnątrzszpitalnego (tzw. czas drzwi-balon) wynosi do 90 minut, tymczasem w aktualnym rejestrze szpitali amerykańskich wynosi nieco ponad 120 minut w ośrodkach wykonujących PCI i ponad 180 min przy konieczności transferu do innego szpitala. W opinii autorów należy opracować lokalne algorytmy leczenia AMI, uwzględniające czas transportu z ośrodka lokalnego, organizację transportu i leczenia przedszpitalnego, ryzyko chorego i doświadczenie pracowni hemodynamicznej. Autorzy artykułu postulują wzorowanie się na systemie „złotej godziny,” obowiązującej w medycynie katastrof. Inwazyjna strategia leczenia AMI powinna być koordynowana przez zcentralizowany na poziomie lokalnym system konsultacji. Pozwoli to uzyskać korzyści leczenia PCI w populacji ogólnej oraz wśród chorych zgłaszających się do szpitali rejonowych niedysponujących dyżurującą przez całą dobę pracownią hemodynamiczną.

Już w starożytnym Egipcie zwrócono uwagę na lecznicze właściwości glikozydów naparstnicy. Początek właściwej kariery glikozydów naparstnicy w chorobach serca rozpoczął się pod koniec XVIII wieku, kiedy to Wiliiam Withering opisał ich korzystne działanie w zastoinowej niewydolności serca i migotaniu przedsionków. Wprawdzie digoksyna ma już czasy świetności poza sobą, to jednak nadal ma swoje miejsce w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych. Dlatego warto zapoznać się z poglądowym artykułem, który ukazał się w Circulation na temat aktualnej roli digoksyny w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych (Gheorghiade M I i wsp. Digoxin in management of cardiovascular disorders. Circulation 2004;109:2959). Autorzy przedstawili najistotniejsze dane dotyczące stosowania leku. Digoksyna jest wskazana u chorych z niewydolnością serca (HF) z upośledzoną funkcją skurczową i zachowanym rytmem zatokowym, którzy pomimo terapii standardowej inhibitorem ACE i beta-adrenolitykiem, mają objawy niewydolności serca. Chociaż, jak pokazują wyniki badania Digitalis Investigation Group (DIG), digoksyna nie wydaje się wpływać u tych chorych na przeżycie, to w znaczący sposób zmniejsza liczbę hospitalizacji związanych z zaostrzeniem objawów HF. Digoksyna może być szczególnie przydatna u pacjentów z zaawansowanymi objawami HF, frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 25% lub kardiomegalią stwierdzaną na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej (w podgrupie tej w badaniu DIG obserwowano redukcję śmiertelności). U chorych z rozkurczową niewydolnością serca digoksyna powinna być wykorzystywana do zwolnienia rytmu w szybkim migotaniu przedsionków i/lub w przypadku obecności ciężkich objawów, niepoddających się innemu optymalnemu leczeniu. Digoksyna jest także wskazana u pacjentów z migotaniem przedsionków z szybką czynnością komór, z lub bez współistniejącej niewydolności serca. Obecnie zaleca się stosowanie niskich dawek leku (0.125 mg/dobę), bowiem jak wykazała retrospektywna analiza z badania DIG, stężenia digoksyny w surowicy pomiędzy 0.5 a 0.9 ng/mL mogą wiązać się z obniżoną śmiertelnością, podczas gdy stężenie powyżej 1 ng/mL zwiększa śmiertelność. Leku należy unikać lub stosować go z wielką ostrożnością u osób w wieku podeszłym, a także u chorych z istotnymi zaburzeniami przewodzenia, ostrymi zespołami wieńcowymi czy niewydolnością nerek.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz