Diabetologia – lipiec 2004

W lipcu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Jeffcoate S.L.: „Diabetes control and complications: the role of glycated heamoglobin, 25 hears on”, Diabetes 2004, 21, 657 – 665.
2. Pell J.P., Pell C.H., Jeffrey R.R., Jenningst K., Oldroyd K., Eteiba H., Hogga K.J., Murday A., Faichney A., Colquhount I., Bergt G., Sterkey I.R., Flapan A., Mankads P.: „Comparision of survival following coronary artery bypass grafting vs. Percutaneous coronary intervention in diabetic and non-diabetic patients: retrospective cohort study of 6320 procedures”, Diabetes, 2004, 21, 790 – 792.
3. Nichols G.A., Brown J.B.: „Functional status before and after diagnosis of type 2 diabetes”, Diabetes 2004, 21, 793 – 797.
4. Kanaya A.M., Barrett-Connor E., Gindelgorin G., Yaffe K.: „Change in cognitive function by glucose tolerance status in older adults”, Arch Intern Med. 2004, 28, 1327 – 1333.
5. Chopra M., Darnton-Hill I.: „Tabacco and obesity epidemics: not so different after all?”, BMJ 2004, 328, 1558 – 1560.
6. Jamal S.M., Eisenberg M.J., Christopoulos S.: „Rhabdomyolysis associated with hydroxymethylglutarly – coenzyme A reductase inhibitors”, American Heart Journal 2004, 6, 957 – 965.
7. Eyre H., Kahn R., Robertson R.M.: „Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes. A Common Agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and American Heart Association”, Circulation 2004, 29, 3244 – 3255.

Ad.1. Coraz większą uwagę zwraca się na wiarygodne monitorowanie wyrównania
cukrzycy. Złotym standardem w określaniu wyrównania metabolicznego cukrzycy jest określenie stężenia hemoglobiny glikowanej.
Hemoglobina glikowana (glikohemoglobina, GHB) jest produktem nieenzymatycznego przyłączenia cząsteczki glukozy do wolnych grup aminowych globiny. Spośród licznych frakcji hemoglobiny glikowanej zastosowanie w diagnostyce znajduje oznaczanie frakcji hemoglobiny glikowanej HbA1c (A1c) powstającej przez przyłączenie cząsteczki glukozy do N-końcowej grupy aminowej łańcucha beta-globiny. U chorych na cukrzycę stężenie hemoglobiny glikowanej należy określać:

– u wszystkich chorych na cukrzycę co 3 miesiące

– w przypadku chorych o stabilnym przebiegu choroby i dobrym wyrównaniu metabolicznym co pół roku.

Należy podkreślić, że obecnie brak wskazań do oznaczania HbA1c jako testu przesiewowego dla rozpoznania upośledzonej tolerancji glukozy lub cukrzycy.

W celu określenia stężenia HbA1c należy wziąć do badania pełną krew żylną pobieraną na EDTA(K) lub heparynę albo krew włośniczkową pobieraną do specjalnych heparynizowanych kapilar i probówek, zawierających odczynnik hemolizujący. Oznaczenie powinno być wykonane jak najszybciej po pobraniu próbki. Dopuszczalne jest przechowywanie próbki krwi do 7 dni w temp. +4C.

Wśród czynników zakłócających oznaczenia HbA1c (zależnie od metody) wymienić należy:

– obecność we krwi formy aldiminowej HbA1c, tzw. pre- HbA1c;;

– skrócenie okresu życia erytrocytów (niedokrwistość hemolityczna);

– hemoglobinopatie;

– warianty hemoglobiny powstające pod wpływem leków, alkoholu lub w przebiegu mocznicy;

– hipertriglicerydemia, hiperbilirubinemia.

Wśród metod stosownych do określenia Hba1c wymienić należy:
1. metody oparte o rozdział hemoglobiny

– chromatografia wysokosprawna (HPLC) i elektroforeza (w Polsce jako standard przyjmuje się metodę opartą o rozdział HPLC hemolizowanej próbki krwi)
2. metody immunochemiczne

– wykorzystują odrębność antygenową glikowanej hemoglobiny i zdolność wiązania swoistych epitopów GHB z przeciwciałem monoklonalnym.

Do chwili obecnej nie został przyjęty i powszechnie zaakceptowany wzorzec analityczny spełniający kryteria Międzynarodowej Federacji Chemii Klinicznej (IFCC) i Amerykańskiego Narodowego Komitetu Standardów w Medycynie Laboratoryjnej (NCCLS). Dlatego też, obecnie przyjmowane wartości referencyjne zależne od metody oznaczeń, należy traktować jako wartości tymczasowe.
Jak interpretować uzyskane wyniki badań
Docelowa wartość odsetka HbA1c u leczonych chorych na cukrzycę powinna wynosić < 6,5%. Oznaczenie hemoglobiny glikowanej HbA1c w celu monitorowania wyrównania metabolicznego cukrzycy, ugruntowane takimi badaniami jak UKPDS i DCCT, posiada jednak istotne ograniczenia. Ograniczenie to przedstawiono obecnie na łamach Diabetic Medicine. Z ograniczeniami tymi zapoznaje nas Jeffcoate S.L. w pracy pt.: „Diabetes control and complications: the role of glycated heamoglobin, 25 years on” opublikowanej w Diabetes Medicine 2004, 21, 657 – 665. Autor pisze, że przyjęty powszechnie pogląd, że stężenie HbA1c stanowi odzwierciedlenie poziomów glikemii w ciągu ostatnich 120 dni, opiera się na wynikach starych badań prowadzonych na małej grupie chorych. Tymczasem jak pokazują nowsze analizy, poprawę wyrównania cukrzycy oznaczeniem HbA1c można wykazać już po 2 tygodniach od intensyfikacji leczenia. Oszacowano, że w 50% o zmianie stężenia HbA1c decyduje ostatnie 30 dni. Chciałbym w tym miejscu podkreślić, że średni czas przeżycia erytrocytu wynosi 120 dni u dorosłych, natomiast czas połowicznego zaniku wynosi 27 dni (z wahaniami od 25 do 40 dni). Być może różnice pomiędzy chorymi są zdeterminowane genetycznie. W standardach często pojawiają się sformułowania, że określenie stopnia wyrównania glikemii na podstawie HbA1c jest adekwatne tylko u chorych z niezaburzonym obrotem erytrocytarnym. Wynika z tego, że u chorych z szybkim obrotem erytrocytów wyniki ulegają zaburzeniu. Zaburzenia mogą również ulec pogłębieniu na skutek zmian genetycznych. Aż w 66% różnice indywidualne dotyczące HbA1c są warunkowane nie glikemią, a czynnikami genetycznymi. Może to zależeć od aktywności enzymów prowadzących deglikację. Dla pojedynczego pomiaru HbA1c 95% przedział ufności zawiera się w dość szerokim zakresie (np. dla HbA1c 7,0% wynosi 6,1 – 7,9%). Średnim poziomom glikemii wynoszącym 10 mmol/l może odpowiadać u różnych osób stężenie HbA1c 6,2 – 10,8%. Wynika z tego, że wyniki oznaczeń HbA1c nie oddają w sposób precyzyjny wahań poziomów glikemii (bardzo istotnych dla rozwoju powikłań). Wreszcie zależność pomiędzy stężeniem HbA1c, a zaburzeniami gospodarki węglowodanowej jest bardziej złożona, szczególnie w sytuacji kiedy mamy do czynienia z hiperglikemią poposiłkową. Biorąc to wszystko pod uwagę należy stwierdzić, że określenie stężenia HbA1c nie jest idealnym złotym standardem wyrównania glikemii. Po 25 latach stosowania, w określaniu wyrównania metabolicznego cukrzycy, pomiaru HbA1c należy stwierdzić, że: 1. nie do końca ustalono standardy badawcze 2. nie określono wpływu na stężenie HbA1c takich sytuacji jak: hiperglikemia poposiłkowa, punktowy wzrost glikemii 3. normy oznaczeń HbA1c u chorych na cukrzycę typu 1 nie mogą być przenoszone bez korekty na chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2 4. należy poszukiwać lepszej metody określania wyrównania cukrzycy (spektografia masowa). Ad.2. Rokowanie u chorych na cukrzycę, u których rozwinęła się choroba wieńcowa jest gorsze niż u chorych bez cukrzycy. U chorych na cukrzycę cierpiących z powodu choroby wieńcowej rzadziej przeprowadza się pełną diagnostykę choroby oraz rzadziej chorzy ci są leczeni zabiegowo. Autorzy pracy Pell J.P., Pell C.H., Jeffrey R.R., Jenningst K., Oldroyd K., Eteiba H., Hogga K.J., Murday A., Faichney A., Colquhount I., Bergt G., Sterkey I.R., Flapan A., Mankads P. pt.: „Comparision of survival following coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in diabetic and non-diabetic patients: retrospective cohort study of 6320 procedures” opublikowanej w Diabetes Medicine, 2004, 21, 790 – 792 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy leczenie z zastosowaniem bypasów (CABG) ma przewagę nad leczeniem z zastosowaniem PTCI u chorych na cukrzycę z wielonaczyniową chorobą wieńcową. Autorzy do badań włączyli 6320 interwencji przeprowadzonych u chorych z 2 lub 3-naczyniową chorobą wieńcową poddanych rewaskularyzacji (z wykluczeniem zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej). Chorzy byli włączeni do szkockiego rejestru procedur rewaskularyzacyjnych i obserwowani byli przez średnio dwa lata. Cukrzycę rozpoznano u 13% chorych. W porównaniu do chorych bez cukrzycy, u chorych na cukrzycę stwierdzono wzrost ryzyka zgonu po CABG o 43% i wzrost ryzyka zgonu po PCI o 158%. U chorych na cukrzycę, chorobą 3-naczyniową i upośledzoną funkcją skurczową (EF<50%) stwierdzono istotny 3,5-krotny wzrost ryzyka zgonu po PCI w porównaniu do CABG. Różnic tych nie stwierdzono u chorych na cukrzycę przy EF> 50% i w chorobie 2-naczyniowej oraz u osób bez cukrzycy. Praca jako pierwsza potwierdza obserwacje pochodzące z badania BARI, wskazujące na wyższą śmiertelność po PCI vs CABG chorych na cukrzycę i chorobę wielonaczyniową.

Dlaczego u chorych na cukrzycę wyniki były gorsze przy zastosowaniu PCI niż po zastosowaniu CABG?
Autorzy uważają, że może to być wynikiem niepełnej rewaskularyzacji lub większej częstości występowania restenoz (z powodu zaburzeń o charakterze nadkrzepliwości) u chorych poddanych zabiegowi PTCA.

Autorzy pracy wnioskują, że wskazane jest kwalifikowanie chorych na cukrzycę, upośledzoną EF i chorobę 3-naczyniową do CABG. Stenty powlekane mogą zmienić powyższe wnioski, stąd konieczność prowadzenia dalszych badań randomizowanych.

Bardzo wiele w ostatnim czasie zrobiono w celu poprawy wyników leczenia chorych na cukrzycę powikłaną chorobą wieńcową. Wydaje się w chwili obecnej, że o ile nie ma istotnych przeciwwskazań należy rozważać u każdego chorego na cukrzycę przeprowadzenie obrazowania naczyń wieńcowych, a następnie leczenie metodą CABG. Zdaję sobie sprawę z tego, że nie jest to proste, i wiem również, że łączy się to z dużym ryzykiem okołooperacyjnym. Tym niemniej wyniki pochodzące z przeprowadzonych badań (np. BARI) przemawiają za tą metodą. Uważam, że wyniki tego badania powinny być rozpowszechnione, zarówno wśród diabetologów, jak i wśród kardiologów i kardiochirurgów.

Ad.3. Chorych na cukrzycę typu 2 charakteryzuje gorszy psychiczny i fizyczny stan funkcjonowania oraz większe wykorzystanie środków służby zdrowia, niż osoby bez cukrzycy. Nie do końca określono co ma na to główny wpływ. Wśród ewentualnych czynników branych pod uwagę wymienić należy: 1. samo rozpoznanie cukrzycy, 2. świadomość, że choroba ta prowadzi do rozwoju późnych powikłań i poprzez to do pogorszenia zarówno jakości życia, jak i skrócenia czasu jego trwania oraz, 3. występowanie późnych powikłań tej choroby. Wykorzystując niedawną zmianę kryteriów diagnostycznych cukrzycy (zmiana poziomu glikemii na czczo z 7,8 mmol/l na 7,0 mmol/l) autorzy Nichols G.A., Brown J.B. w pracy pt.: „Functional status before and after diagnosis of type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Medicine 2004, 21, 793 – 797 oceniali stan funkcjonowania osób przed rozpoznaniem cukrzycy i po fakcie powiadomienia o tej chorobie, przy użyciu odpowiednich kwestionariuszy. Ocenę przeprowadzono na podstawie bazy danych wyników laboratoryjnych i kwestionariuszy (kwestionariusze wysyłano i otrzymano wyniki dwóch grup: spełniającej nowe kryteria cukrzycy typu 2 (498) i kontrolnej, bez zaburzeń metabolizmu glukozy (589)). W punktowej ocenie stanu funkcjonowania fizycznego osoby chore na cukrzycę rozpoznawaną wg nowych kryteriów osiągnęły niższy stopień sprawności w porównaniu z grupą kontrolną (39,5 vs 42,1; p<0,001). Stopień sprawności umysłowej pozostał na podobnym poziomie (51,4 vs 51,9; p=NS) w obu grupach. Po roku porównano stan funkcjonowania w podgrupach osób chorych na cukrzycę, które zostały w międzyczasie powiadomione o rozpoznaniu przez swoich lekarzy cukrzycy. Chorych tych cechował podobny jak osoby nieświadome choroby, wskaźnik sprawności. Zdaniem autorów gorszy stan funkcjonowania chorych na cukrzycę (już przed jej rozpoznaniem), zależy od występowania elementów zespołu insulinooporności (nadciśnienie, otyłość, dyslipidemia), natomiast poinformowanie chorego o nowym rozpoznaniu nie wpływa w sposób istotny na jego stan psychofizyczny. To, że stan funkcjonowania chorych był gorszy jeszcze przed rozpoznaniem choroby, zostało wykazane już we wcześniej przeprowadzonych badaniach (Nicholas G.A., Glauber H.S., Brown J.B.: „Tupe w diabetes: incremental medical care costs during the first eight years preceding diagnosis”, Diabetes Care 2000, 23, 1654 – 1659), ale nie przez wszystkich (Edelman D., Olsen M.K., Dudley T.K., Harris A.C., Oddone E.Z.: „Impact of diabetes screening on quality of life”, Diabetes Care 2002, 25, 1022 – 1026). Obniżony nastrój oraz tendencje do depresji występują częściej u chorych na cukrzycę, niż w populacji osób zdrowych (Anderson R.J., Freedeland K.E., Cluse R.E., Lustman P.J.: „The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes”, Diabetes Care 2001, 24, 1069 – 1078). Z drugiej strony depresja raczej poprzedza rozpoznanie cukrzycy, niż jest wynikiem samego rozpoznania (Talbot F., Nouwen A.A.: „A review of the relationship between depression and diabetes in adults, Diabetes Care 2000, 23, 1556 – 1562). Z tego powodu należało się spodziewać, że parametry określające stan psychiczny chorego na cukrzycę będą gorsze. Autorzy pracy, podobnie jak (Edelman D., Olsen M.K., Dudley T.K., Harris A.C., Oddone E.Z.: „Impact of diabetes screening on quality of life”, Diabetes Care 2002, 25, 1022 – 1026) nie wykazali jednak tej różnicy. Z drugiej strony należy również założyć, że przeprowadzony test oceniający stan fizyczny i psychiczny nie był dostatecznie częsty. Generalnie z pracy wynika, że opóźniając moment rozpoznania cukrzycy uzyskujemy przejściowe korzyści, jeżeli chodzi o stan fizyczny chorych. Należy jednak z całą stanowczością stwierdzić, że leczenie otyłości, insulinooporności, nadciśnienia oraz innych chorób układu sercowo – naczyniowego zmniejsza ryzyko pogorszenia stanu psychicznego i fizycznego wymienionych chorych. Praca ta wnosi praktyczne przesłanki, że chcąc korzystnie wpływać na stan fizyczny i psychiczny chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą należy intensywnie leczyć towarzyszące inne zaburzenia, o których wcześniej wspomniałem. Ad.4. Przeprowadzono już wiele badań oceniających czynności poznawcze chorych cierpiących na cukrzycę w porównaniu do osób zdrowych. Badaniem podsumowującym te obserwacje była praca poglądowa autorów Stewart R., Liolitsa D.: „Type 2 diabetes mellitus, cognitive impairment and dementia”, Diabet Med. 1999, 16, 93 – 112. Celem badań obecnie przeprowadzonych przez Kanaya A.M., Barrett-Connor E., Gindelgorin G., Yaffe K zaprezentowanych w pracy.: „Change in cognitive function by glucose tolerance status in older adults” opublikowanej w Arch Intern Med. 2004, 28, 1327 – 1333 była ocena zmian funkcji poznawczych w 4-letniej obserwacji u osób z normalną tolerancją glukozy (NGT), upośledzoną tolerancją glukozy (IGT) i z cukrzycą (DM). Badanie przeprowadzono u 999 osób w wieku 42 – 89 lat. U wszystkich badanych przeprowadzono 3 testy psychologiczne oceniające funkcje poznawcze: Mini-Mental State Examination, Verbal Fluency (VF) i Trial –Making Test B. Wyjściowo oceniane 3 testami parametry funkcji poznawczych nie różniły się pomiędzy grupami NGT, IGT i DM. W analizie wieloczynnikowej potwierdzono, niezależnie od innych czynników społeczno – zdrowotnych, obniżenie funkcji poznawczych w teście VF u kobiet chorych na cukrzycę (p<0,007), w porównaniu do kobiet z IGT i NGT. Oceniono, że ryzyko pogorszenia funkcji poznawczych u kobiet chorych na cukrzycę jest 4-krotnie wyższe niż w pozostałych grupach. Pozostałe testy nie potwierdziły różnic pomiędzy grupami. W grupie mężczyzn różnice nie osiągnęły istotności statystycznej. Badanie wykazało, że w ciągu 4 lat obserwacji, kobiety z DM narażone są na pogorszenie funkcji poznawczych (ocenianych testem VF), przy czym jedynym czynnikiem skorelowanym z pogorszeniem funkcji poznawczych było podwyższone stężenie hemoglobiny glikowanej. Badanie potwierdza, że słaba kontrola glikemii może być przyczyną pogorszenia funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę. Autorzy podkreślają, że intensywna kontrola hiperglikemii może chronić przed pogorszeniem funkcji poznawczych. Dlaczego u chorych na cukrzycę dochodzi do pogorszenia czynności poznawczych? Przedstawiono wiele teorii na ten temat. Wśród nich należy podkreślić wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz tworzenie się końcowych produktów glikacji białek (Sasaki N., Fukatsu R., Tsuzuki K.: „Advanced glycation and products in Alzheimer’s disease and other neurodegenerative diseases”, Am J Pathol 1998, 153, 1149 – 1155). Zarówno wzrost jak i spadek stężenia glukozy ma istotny wpływ na czynności poznawcze. Z drugiej strony wykazano, że u starszych mężczyzn charakteryzujących się podwyższonym stężeniem insuliny 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą funkcje poznawcze ulegają upośledzeniu (Vanhanen M., Koivisto K., Karjalainen L.: „Risk for non – insulin – dependent diabetes in the normoglyceamic elderly is associated with impaired cognitive function”, Neuroreport 1997, 8, 1527 – 1530). Wśród innych czynników pogarszających funkcje poznawcze wymienić należy: 1. dyslipidemię, szczególnie jeżeli towarzyszy jej wzrost stężenia triglicerydów – zarówno u chorych na cukrzycę, jak i u chorych bez cukrzycy (Helkala E.L., Niskanen L., Viinamaki H., Partanen J., Uusitupa M.: „Short – term and long – term memory in elderly patients with NIDDM” Diabetes Care 1995, 18, 681 – 685), 2. nadciśnienie tętnicze, niezależne od cukrzycy. Wpływ ten zależy od wzrostu ryzyka rozwoju powikłań mózgowych (Folsom A.R., Rasmussen M.L., Chambless L.E.: „Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators”, Diabetes Care 1999, 22, 1077 – 1083), 3. współistnienie kilku w/w czynników. U chorych na cukrzycę często mamy z tym do czynienia. Z pracy, niezależnie od współistniejących teorii, wynika istotny, praktyczny wniosek: poprawiając wyrównanie metaboliczne cukrzycy zapobiegamy również pogorszeniu się czynności poznawczych, szczególnie u kobiet cierpiących na tę chorobę. Ad. 5. Czy istnieje analogia pomiędzy epidemią otyłości, a epidemią palenia? Biorąc pod uwagę częstość występowania i otyłości i palenia, znalezienie odpowiedzi na to pytanie jest istotne. Autorzy Chopra M., Darnton-Hill I. w pracy pt.: „Tabacco and obesity epidemics: not so different after all?” opublikowanej w BMJ 2004, 328, 1558 – 1560 próbowali znaleźć odpowiedź na pytanie, czy istnieje analogia pomiędzy epidemią otyłością, a epidemią palenia. Wiadomo, że palenie jest nie tylko zagadnieniem zdrowotnym, ale również ekonomicznym, jego popularyzacji sprzyja liberalizacja handlu i globalizacja. Pomimo olbrzymich wpływów koncernów tytoniowych udało się jednak stworzyć jednolity front walki z nikotynizmem. Czy uda się w podobny sposób przeciwstawić producentom bezwartościowej żywności? W USA co piąta dorosła osoba jest otyła, a częstość otyłości w minionej dekadzie zwiększyła się o 74%. Przyczyną znacznego wzrostu masy ciała może być nawet niewielkie, ale regularne przekraczanie zalecanej dziennej zawartości kalorycznej diety (za wzrost wskaźników otyłości w USA w latach 1980 – 1994 odpowiada zwiększenie kaloryczności posiłków dziennie o 3,7 kcal u mężczyzn i o 12,7 kcal u kobiet). Walka z otyłością jest obecnie trudna, a w najbliższym czasie będzie jeszcze trudniejsza. Dlaczego? Otóż, wynika to z kilku niezaprzeczalnych faktów. Po pierwsze – bez przerwy przybywa nowych punktów, gdzie można kupić „fast food”. Corocznie w USA otwiera się 170 tysięcy „fast foodów”, funkcjonuje ponadto 3 miliony automatów z napojami gazowanymi. Po drugie – pośpiech. Ludzie mają coraz mniej czasu na przygotowywanie posiłków. Jedynie 38% spożywanych posiłków jest przygotowywanych w domu z podstawowych składników. Z kolei, codzienna dieta składa się coraz częściej z produktów wysokoenergetycznych. Po trzecie – ogromne nakłady na reklamę firm gastronomicznych. Wydatki na reklamę w przemyśle gastronomicznym są porównywalne z ponoszonymi przez producentów papierosów. Po czwarte – koncerny produkujące żywność są bardzo bogate. Znaczną część udziałów w rynku żywności mają międzynarodowe koncerny. Metody przez nie stosowane są znane z rynku tytoniowego: dezinformacja, wykorzystanie sprzecznych danych, ukrywanie niekorzystnych wyników badań. Zdaniem autorów jest oczywiste, że to właśnie naciski producentów żywności są główną przeszkodą w popularyzacji idei zdrowego żywienia. Jedynie skoordynowane działania o globalnym zasięgu mogą zatrzymać postęp epidemii otyłości. W Polsce mamy bardzo dużo do zrobienia. W naszym kraju, szczególnie intensywnie w ostatnim czasie dochodzi do wzrostu ilości spożywanych produktów wysokokalorycznych. Tylko wspólnym wysiłkiem całego społeczeństwa można zdziałać coś dobrego. Uważam to w chwili obecnej za bardzo trudne do przeprowadzenia. Jesteśmy zatem narażeni na dalszy wzrost częstości występowania otyłości. Ad.6. Obniżenie stężenia cholesterolu we krwi jest istotną składową zarówno pierwotnej jak i wtórnej prewencji choroby wieńcowej. Stosowanie blokerów reduktazy hydroksymetyloglutarylo – koenzymu A w bardzo znaczny sposób obniża stężenie LDL cholesterolu. Blokery HMG-CoA, zostały zastosowane w leczeniu hiperlipidemii po raz pierwszy w 1987 roku. Miopatia i miotoksyczność są znanymi działaniami ubocznymi tych leków. Autorzy Jamal S.M., Eisenberg M.J., Christopoulos S. w pracy pt.: „Rhabdomyolysis associated with hydroxymethylglutaryl – coenzyme A reductase inhibitors” opublikowanej w American Heart Journal 2004, 6, 957 – 965 na podstawie artykułów napisanych w języku angielskim – umieszczonych w bazie danych MEDLINE w latach 1985 – 2003 opisali epidemiologię, farmakologię i hipotetyczne mechanizmy leżące u podłoża miopatii rozwijającej się po zastosowaniu statyn. Wyniki pierwszych badań klinicznych wskazały na to, że profil bezpieczeństwa inhibitorów hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) drugiej generacji (atorwastatyny, ceriwastatyny i fluwastatyny) jest porównywalny do profilu bezpieczeństwa ich poprzedników (lowastatyny, prawastatyny i simwastatyny) Dopiero analiza działań niepożądanych zgłoszonych do Food and Drug Administration wskazały, że częstość uszkodzenia mięśni, w tym niekiedy śmiertelnej martwicy rozpływnej (rabdomiolizy) rozwijającej się po zastosowaniu ceriwastatyny jest nawet 10-krotnie częstsza niż w wyniku użycia innych leków z tej grupy. Wcześniej z ceriwastatyną wiązano duże nadzieje. Była najsilniej działającą statyną i w przeciwieństwie do pozostałych leków z tej grupy, jej metabolizm zachodził częściowo bez udziału cytochromu P450, co zmniejszało ryzyko interakcji. Wśród przyczyn miopatii rozwijającej się po użyciu statyn wymienia się wtórny niedobór pośrednich metabolitów powstających w trakcie syntezy cholesterolu w miocytach, indukcję apoptozy i zaburzenia przewodnictwa w kanałach chlorkowych wewnątrz miocytów. Do czynników ryzyka miopatii rozwijającej się po użyciu statyn należy jednoczesne stosowanie fibratów oraz obecność stanów predysponujących do rabdomiolizy, takich jak wiek, zakażenia i niektóre choroby metaboliczne. Ryzyko powikłań śmiertelnych wśród osób stosujących poszczególne statyny przedstawia się następująco: lek – ilość incydentów -ilość incydentów/milion opakowań lowastatyna – 19 – 0.19 prawastatyna – 3 – 0.04 simwastatyna -14 – 0.12 fluwastatyna – 0 – 0 atorwastatyna -6 – 0.04 ceriwastatyna -31 – 3.16 U wszystkich chorych u których planowane jest podawanie leków z tej grupy należy wyjściowo oznaczyć stężenie kinazy kreatynowej i uprzedzić ich o możliwości wystąpienia działań niepożądanych. Osłabienie lub bóle mięśniowe, zwłaszcza z objawami złego ogólnego samopoczucia i ciemną barwą moczu powinny skłonić chorego do zgłoszenia się do lekarza. Wzrost stężenia CK>10x powyżej normy stanowi wskazanie do przerwania podawania statyn. Stężenie w zakresie 3 – 10x wymaga bacznej obserwacji ewentualnych objawów i regularnego oznaczania stężenia CK.

Statyny są lekami bardzo często stosowanymi u chorych cierpiących z powodu cukrzycy. Biorąc to pod uwagę, należy szczególnie u tych chorych zwrócić uwagę na rozsądne, zgodnie ze wskazaniami stosowania statyn. W najbliższym czasie ukażą się wytyczne na temat zasad stosowania statyn u chorych na cukrzycę.

Ad.7. American Cancer Society (ACS), American Diabetes Association (ADA) i American Heart Association (AHA) opracowały wspólne stanowisko dotyczące zapobiegania chorobom nowotworowym, chorobom serca oraz cukrzycy w społeczeństwie USA. Autorzy Eyre H., Kahn R., Robertson R.M. w pracy pt.: „Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes. A Common Agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and American Heart Association” opublikowanej w Circulation 2004, 29, 3244 – 3255 przedstawiają wyżej wymienione zalecenia.

Autorzy piszą, że choroby układu sercowo – naczyniowego, nowotwory oraz cukrzyca były przyczyną 2/3 wszystkich zgonów w USA w 2001 roku. Choroby te prowadzą do pogorszenia zdrowia, skrócenia przeżycia, pogorszenia jakości życia oraz stanowią istotny koszt społeczny. Okazuje się, ze wielu „zniszczeń” jakie powstają w przebiegu w/w schorzeń można uniknąć, jeżeli stosuje się odpowiednie postępowanie profilaktyczne. Punktem wyjścia jest rozpoczęcie leczenia schorzeń układu sercowo – naczyniowego, nowotworów, czy cukrzycy we wczesnym stadium.

Wśród czynników mających istotne znaczenie w prewencji pierwotnej schorzeń układu sercowo-naczyniowego autorzy wymieniają:

1. zaprzestanie palenia
Autorzy piszą, że z powodu chorób zależnych od palenia zmarło w 2001 roku 440.000
osób. Poza tym 38000 umarło z powodu biernego uczestnictwa w paleniu. Koszty leczenia w/w chorych pochłonęły 157,7 mld USD. Autorzy pracy podkreślają, że niezwykle ważne jest wyeliminowanie tego nałogu.
2. nadwaga i otyłość

Eyre i wsp. podkreślają, że badania przeprowadzone na zwierzętach dowiodły, iż
nadwaga i otyłość zwiększają ryzyko rozwoju wielu nowotworów (m.in. piersi, okrężnicy, przełyku, stercza i nerek). W najnowszym badaniu wykazano, że otyłość może być odpowiedzialna za wystąpienie około 14% przypadków raka u mężczyzn i około 20% przypadków raka u kobiet. Ryzyko rozwoju cukrzycy jest aż w 70% związane z występowaniem nadwagi i otyłości. Wraz ze wzrostem masy ciała rośnie zagrożenie powikłaniami sercowo – naczyniowymi; ryzyko udaru niedokrwiennego zwiększa się o 10% – 30% (wraz ze wzrostem indeksu masy ciała o 3kg/m2).

3. aktywność fizyczna
Szczególny nacisk autorzy kładą na rolę aktywności fizycznej w prewencji pierwotnej.
Autorzy zwracają uwagę na fakt, że choć korzystny efekt jest, jak piszą, „zależny od dawki” zużytej energii i czasu trwania wysiłku, to już ćwiczenia przez 30 minut, 5 razy w tygodniu zmniejszają ryzyko sercowo – naczyniowe. Co więcej, ponieważ ćwiczenia mogą mieć umiarkowaną intensywność i być podzielone na krótsze okresy czasu, są osiągalne prawie dla wszystkich. Ponadto wiadomo, że aktywność fizyczna zmniejsza zagrożenie nowotworami piersi i okrężnicy, a prawdopodobnie również nerek, endometrium i stercza.

4. składniki diety
Dieta powinna być bogata w duże ilości produktów zbożowych, a także zawierających
leguminę, duże ilości jarzyn i owoców oraz zawierać umiarkowane ilości czerwonego mięsa, tłuszczu, produktów i odżywek o dużej zawartości cukru.

Wśród wtórnych czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych autorzy wymienili:
1. nadciśnienie,
2. dyslipidemię,
3. inne czynniki (homocysteina, CRP, niektóre lipoproteiny).
Autorzy analizują zasady profilaktyczne dotyczące raka piersi, raka szyjki macicy i raka jelita grubego oraz stercza.

Autorzy ustosunkowali się oczywiście także do analizy czynników, które mogą zapobiec rozwojowi cukrzycy. Przedstawiają dane z przeprowadzonych wieloośrodkowych badań (Centers for Disease Control and Prevention: „Trends in intake of energy and macronutrients: United States, 1971 – 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004, 53, 80 – 82., Bauchanan T.A., Xiang A.H., Peters R.K.: „Prevention of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women”, Diabetes 2002, 51, 2796 – 2803, Chiasson J.L., Josse R.G., Gomis R.: „Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial”, Lancet 2002, 359, 2072 – 2077, Eriksson K.F., Lindgarde F.: „Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise: the 6-year Malmo feasibility study”, Diabetologia 1991, 34, 891 – 898, Pan X.R., Li G.W., Hu Y.H.: „Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: The Da Qing IGT and Diabetes Study”, Diabetes Care 1997, 20, 537 – 544).

W badaniach tych wykazano, że najskuteczniejszym sposobem zapobiegania cukrzycy jest wysiłek fizyczny, modyfikacja diety oraz stosowanie pewnych leków.

Zdaniem autorów raportu, współpraca między ACS, ADA i AHA stwarza unikalną okazję do osiągnięcia postępów w prewencji i wczesnym rozpoznawaniu najgroźniejszych chorób cywilizacyjnych.

Również moim zdanie współpraca między wymienionymi towarzystwami stanowi ogromną szansę na poprawę stanu zdrowia społeczeństwa. Chciałbym, aby w Polsce też było możliwe wdrożenie takiego programu.

 

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak