Psychiatria, czerwiec 2004

W jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry ukazała się ocena dotycząca korzystania z opieki zdrowotnej z powodu „dużej” depresji w populacji kanadyjskiej (Patten i Beck, Can. J. Psychiatry 2004, 49, 303). Mimo, że w Kanadzie nie podjęto jeszcze inicjatyw na poziomie krajowym dotyczących rozpoznawania i leczenia depresji, kraj ten ma rozwiniętą publiczną służbę zdrowia, która może adekwatnie zaspokajać potrzeby lecznicze w tym zakresie. Kanadyjskie towarzystwo psychiatryczne opracowało kliniczne wskazówki odnośnie rozpoznawania i leczenia depresji. Informacje gromadzone w ramach tzw. National Population Health Survey (NPHS) stanowią cenne źródło informacji m.in. dotyczących korzystania populacji kanadyjskiej z opieki zdrowotnej. Badania takie przeprowadzone są w cyklach 2-letnich. Spośród 14713 osób badanych w latach 1994-1995, u 11266 (76,6%) udało się uzyskać kompletne informacje w cyklu badawczym 2000-2001. Ocena rozpowszechnienia depresji w skali rocznej w powyższej kohorcie badawczej wykazała wskaźnik 5,6% w latach 1994-95 i 4,8% w latach 2000-2001. Najbardziej istotnym wynikiem związanym było wykazanie wzrostu stosowania leków przeciwdepresyjnych: od 14% chorych stosujących leki przeciwdepresyjne w latach 1994-95 do 30% w roku 2000. Największy wzrost dotyczył leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Spośród kategorii płci i wieku, największy wzrost dotyczył mężczyzn i osób poniżej 35 roku życia. Ponad dwukrotnie wzrosła liczba osób stosujących jednocześnie więcej niż jeden lek przeciwdepresyjny (z 3,4% do 8,8%). Około 80% chorych na depresję konsultowało się z powodu depresji u lekarza rodzinnego i odsetek ten był podobny w obu analizowanych okresach. Wykazano natomiast wzrost korzystania z usług psychologów, pielęgniarek i asystentów społecznych. Niestety system NPHS nie odnotowuje wizyt u psychiatrów i nieznana jest przez to dynamika korzystania chorych na depresję ze specjalistycznej pomocy psychiatrycznej w badanym okresie tj. 1994-2000. Z tego względu niemożliwe są porównania dotyczące korzystania z form opieki zdrowotnej z sytuacją w naszym kraju, gdzie około 80% leczonych chorych na depresję pozostaje pod opieką lekarzy psychiatrów.

Artykuł Gaynesa i wsp. (Ann Intern. Med. 2004, 140, 822) dotyczy skuteczności badań przesiewowych oceniających ryzyko samobójstwa w podstawowej opiece zdrowotnej dla ewentualnego wszczęcia procedur profilaktycznych i zmniejszenia chorobowości

i umieralności z tego powodu. Ocena badań przesiewowych została dokonana dla celów U.S. Preventive Services Task Force. W 2001 roku samobójstwo było 11 w kolejności przyczyną zgonów w USA, umieralność z powodu samobójstw stanowiła 1,3% procent wszystkich zgonów, dwukrotnie więcej niż z powodu AIDS. Każdego roku interwencji terapeutycznej wymaga około pół miliona Amerykanów z powodu próby samobójczej. W 2001 roku Naczelny Chirurg USA zaproponował stworzenie narodowej strategii dla zapobiegania samobójstwom. W powyższym artykule dokonano przeglądu badań opublikowanych w latach 1966-2002. Ponieważ okazało się, że żadne z nich nie dotyczyło bezpośrednio problemu zależności między wynikami skriningu a następową chorobowością i umieralnością z powodu samobójstwa, autorzy skoncentrowali się na badaniach przesiewowych ryzyka samobójstwa

i interwencji zmierzających do zmniejszenia depresji i myśli samobójczych. Z planami popełnienia samobójstwa najbardziej korelowały myśli o śmierci, życzenie śmierci i poczucie, że nie warto żyć. Objawy takie występowały 30 x częściej niż w pozostałej populacji

u chorych z objawami dużego epizodu depresji i 17 x częściej u pacjentów nadużywających lub uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Wyniki badań nad interwencjami farmakologicznymi i psychoterapeutycznymi nie przyniosły jednoznacznych wyników. W większości z nich stwierdzono jednak, że zarówno psychoterapia o charakterze interpersonalnym oraz behawioralno-poznawczym, jak również farmakoterapia depresji powoduje poprawę w zakresie objawów depresji, zmniejszenia idei samobójczych i poprawę ogólnego funkcjonowania u chorych z tendencjami samobójczymi. Nie daje to jednak podstaw do sformułowania definitywnych wskazówek dla lekarzy podstawowej opieki.

Korszun i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry) przedstawiają wyniki wieloośrodkowego badania genetycznego dotyczącego występowania objawowych wymiarów w depresji. U 1034 osób, w tym 475 par rodzeństwa dokonano analizy czynnikowej 26 objawów depresji. Badani pochodzili z 8 ośrodków w USA, Wielkiej Brytanii, Irlandii, Danii, Szwajcarii

i Niemiec, jako uczestnicy projektu Depression Network Study (DENT). Analiza pozwoliła na identyfikację 4 czynników: 1) objawy obniżonego nastroju i zahamowania psychoruchowego; 2) objawy lękowe; 3) objawy pobudzenia psychoruchowego, poczucia winy i tendencji samobójczych; oraz 4) objawy hiperfagii i hipersomnii. Pierwsze trzy czynniki (w większym stopniu czynnik 2 i 3) wykazały istotną korelację rodzinną. Autorzy przypuszczają, że każdy z tych wymiarów psychopatologicznych może być uwarunkowany odrębnym genem lub grupą genów, co może mieć znaczenie dla przyszłego ustalania tzw. endofenotypów dla badań genetyczno-molekularnych depresji, jak również dla stosowania odpowiednich leków przeciwdepresyjnych o różnym mechanizmie działania. Korelacja rodzinna w zakresie wymiaru 4 była na granicy istotności, co zdaniem autorów może wskazywać na możliwość wpływu czynników sytuacyjnych na ten wymiar depresji.

W obecnym przeglądzie tradycyjnie nie powinno zabraknąć artykułu na temat powiązań między stanem psychicznym a układem sercowo-naczyniowym. Badacze szwedzcy (Öhlin i wsp., Eur. Heart J., 2004, 25, 867) badali u ponad 13 tysięcy osób w wieku średnio 45 lat zależność między podawanym przez nich nasileniem stresu doświadczanym w ostatnim roku oraz ostatnich pięciu latach a długoterminowym (20-letnim) rokowaniem w zakresie chorobowości i umieralności związanej z układem sercowo-naczyniowym. Okazało się, że przewlekły stres zwiększał o 27% ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w całej grupie. Największy wpływ dotyczył wystąpienia udaru mózgu o śmiertelnym przebiegu u mężczyzn: przewlekły stres zwiększał ponad dwukrotnie ryzyko wystąpienia takiego udaru. Ponieważ efekt taki utrzymywał się po uwzględnieniu innych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie, hiperlipidemia, palenie papierosów i używanie alkoholu, wyniki wskazują na inny możliwy mechanizm patogennego działania stresu na układ sercowo naczyniowy u mężczyzn w średnim wieku.

Na zakończenie warto przytoczyć wyniki ostatniego międzynarodowego badania epidemiologicznego nad występowaniem chorób psychicznych przeprowadzonego przez Światową Organizację Zdrowia i opublikowanego w Journal of American Medical Association (JAMA 2004, 291, 2581). Jest to badanie epidemiologiczne tzw. II generacji posługujące się rozszerzonym kwestionariuszem CIDI (Composite International Diagnostic Interwiew) wykonane w latach 2001-2003 przez World Mental Health Survey Consortium. Kwestionariusz CIDI istnieje również w wersji polskiej. W artykule przedstawiane są wyniki zakończonego badania w 14 krajach obu Ameryk, Europy, Bliskiego Wschodu, Afryki i Azji, z których 8 stanowiły kraje rozwinięte (Belgia, Francja, Hiszpania, Holandia, Japonia, Niemcy, Włochy, USA), a 6 kraje rozwijające się (Chiny, Kolumbia, Liban, Meksyk, Nigeria i Ukraina). Badaniem objęto łącznie 60463 osoby oceniane w warunkach domowych. Uzyskane wyniki wskazują na znaczne różnice chorobowości psychiatrycznej pomiędzy poszczególnymi krajami: zaburzenie psychiczne w przeciągu poprzedzających 12 miesięcy stwierdzono tylko u 4,3% mieszkańców Szanghaju i aż u 26,4% mieszkańców USA. Drugim rezultatem jest wykazanie niewielkiej częstości leczenia zaburzeń psychicznych. Mimo, że stwierdzono korelację pomiędzy ciężkością choroby, a prawdopodobieństwem zastosowania leczenia, to jednak odsetek osób nieleczonych, u których zaburzenia psychiczne miały znaczne nasilenie, wynosił w krajach rozwiniętych 35,5-50,3%, a w krajach rozwijających się 76,3-85,4%. Odsetek ten był znacznie mniejszy w przypadku zaburzeń o słabszym nasileniu, mimo, że wiele z nich, w przypadku nie zastosowania leczenia niesie ryzyko progresji do cięższych postaci.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz