Nadciśnienie – czerwiec 2004

Lipiec to początek wakacji, ale w naszym serwisie nie będzie sezonu ogórkowego. Jak zwykle, ukazało się wiele interesujących doniesień na które chcielibyśmy zwrócić uwagę. Ponadto, w połowie czerwca w Paryżu miał miejsce XIV Zjazd Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. W czasie tegorocznego spotkania przedstawiono rezultaty badania VALUE, którego celem było porównanie skuteczności terapii hipotensyjnej opartej na leku blokującym receptory dla angiotensyny II (walsartan) a antagoniście wapnia z grupy dihydropirydyny (amlodypina). Wyniki VALUE, w którym brało udział ponad 15 000 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, nie wskazują na znaczącą przewagę jednego z badanych leków, zwraca natomiast uwagę mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy w grupie otrzymującej sartan. Tym samym potwierdzają się obserwacje, pochodzące także z innych badań (HOPE, EUROPA) o korzystnym działaniu metabolicznym leków hamujących układ renina angiotensyna (RAA). Z pewnością do wyników tego badania oraz innych prezentowanych w Paryżu, jak badanie PIXEL wskazujące na korzystny wpływ peryndoprylu i indapamidu na masę lewej komory, wrócimy jeszcze na łamach serwisu.

Wyniki VALUE podkreślają konieczność dobrej kontroli ciśnienia tętniczego dla zapewnienia skutecznej ochrony przed powikłaniami nadciśnienia. Uważa się, że efekt hipotensyjny poszczególnych grup preparatów zależy w pewnym stopniu od rasy, wieku i masy ciała (Hypertension 2004;43:1166). U osób w wieku podeszłym, otyłych, czy rasy czarnej nadciśnienie tętnicze często wiąże się z małą aktywnością reninową osocza co tłumaczy gorszy efekt inhibitorów ACE czy beta-adrenolityków. Wpływ rasy na odpowiedź na leczenie inhibitorem ACE był oceniany w badaniu ATIME (Hypertension 2004;43:1202). Opierając się na uzyskanych wynikach autorzy podważają pogląd o zmniejszonym działaniu hipotensyjnym leków hamujących układ RAA u osób rasy czarnej.

Pozostaje zatem otwarte pytanie czy w innych wymienionych powyżej grupach z nadciśnieniem „niskoreninowym” inhibitory ACE maja zmniejszoną efektywność? Warto zwrócić uwagę, że w dużej populacji pacjentów z cukrzycą typu 2, w której przeważają osoby otyłe, ich skuteczność potwierdzają obserwacje epidemiologiczne (Diabetes Care 2004;27:1330).

Inną kwestią nie do końca rozstrzygniętą jest optymalna kontrola ciśnienia tętniczego po przebytym udarze mózgu. O ile badanie PROGRESS dowodzi, że obniżanie ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko kolejnego udaru niedokrwiennego, to nadal nie wiadomo jak wcześnie rozpoczynać leczenie po przebytym udarze i do jakich wartości ciśnienia tętniczego należy dążyć. Problemy te są omawiane w trakcie prezentacji przypadku chorej z przebytym epizodem udaru niedokrwiennego (Hypertension 2004;44:1).

Podobnie, na pewne nierozstrzygnięte zagadnienia związane ze stosowaniem statyn zwracają uwagę autorzy artykułu redakcyjnego opublikowanego w Hypertension (2004; 43:1171). Do obaw o możliwość stymulowania rozwoju nowotworów należy dodać teoretyczne ryzyko pogorszenia przebiegu kardiomiopatii czy niewydolności serca. Odpowiedzi nie sposób znaleźć w już zakończonych badaniach klinicznych ze statynami, ponieważ do żadnego z nich nie włączano pacjentów z rozpoznaną niewydolnością serca.

Znacznie mniej wątpliwości dotyczy korzyści płynących ze spożywania ryb morskich (Circulation 2004;109:2705), chociaż zwraca się uwagę na rosnące skażenie ryb oceanicznych związkami rtęci. Warto pamiętać, że wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 ulegają rozkładowi w wysokich temperaturach stąd nie powinny być to ryby smażone!

Natomiast bez wątpienia ryzyko choroby wieńcowej dotyczy znacznej części populacji, co potwierdzają obliczenia oparte na wynikach Narodowego Przeglądu Zdrowia w USA (J Am Coll Cardiol 2004;43:1791). Podobne rozpowszechnienie czynników ryzyka w naszym kraju (badanie NATPOL III) wskazuje, że odsetek zagrożonych może być zbliżony.

Zawsze zalecamy pacjentom częstą kontrolę ciśnienia tętniczego. Parati i wsp. podają konkretne wskazówki jakie należy przekazać choremu (J Hypertens 2004;22:1075). Niewątpliwie są to informacje przydatne dla każdego lekarza i warto się z nimi dokładnie zapoznać.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong