Kardiologia – czerwiec 2004

W JACC opublikowano wykład Carla Pepine, przedstawiony na tegorocznym kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego w marcu bieżącego roku pod zachęcającym tytułem: „Choroba wieńcowa u kobiet: prawda i mity” (Pepine CJ. Ischemic heart disease in women: facts and wishful thinking. J Am Coll Cardiol 2004;43:1727). Na wstępie należy zauważyć, że w artykułach poświęconych chorobie wieńcowej u kobiet zasadnicze miejsce zajmują zróżnicowanie jej występowania, trudności diagnostyczne, przebieg kliniczny, skuteczność leczenia farmakologicznego i inwazyjnego oraz rokowania w odniesieniu do mężczyzn. Tą klasyczną konwencję można również znaleźć w omawianej publikacji, jakkolwiek zawiera ona cały szereg nowych, często zaskakujących obserwacji. Na początku artykułu autor podkreśla, że choroba wieńcowa jest obecnie najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w USA. Co istotne, wciąż obserwuje się stały wzrost częstości jej występowania, jedynie częściowo uzasadniony starzeniem się społeczeństwa amerykańskiego. Pepine stawia tezę, że spowodowany jest on także coraz częstszym występowaniem u kobiet otyłości oraz zaburzeń metabolicznych. Powszechnie uważa się, iż objawy kliniczne pojawiają się u kobiet o około 10 lat później niż u mężczyzn. Autor zwraca uwagę jednak, że dolegliwości wieńcowe u kobiet są często nietypowe, a wyniki przeprowadzanych u nich badań prowokacyjnych trudne do interpretacji. Jednocześnie u znacznej części kobiet z objawami choroby wieńcowej stwierdza się prawidłowy obraz koronarograficzny. Jednakże, jak ostatnio wykazano w badaniu WISE (Women`s Ischemia Syndrome Evaluation), w ultrasonografii wewnątrzwieńcowej można uwidocznić zmiany miażdżycowe u ponad 80% kobiet z prawidłowym wynikiem koronarografii. W tym samym badaniu, w 4-letniej obserwacji podgrupy kobiet z wyjściowym zwężeniem tętnic wieńcowych nie przekraczającym 50%, odsetek liczonych łącznie zawałów i zgonów sięga 9.4% (aż 2.7% rocznie). Zdaniem Pepine kobiety obciążone są znacznie gorszym rokowaniem w chorobie wieńcowej niż mężczyźni. Problemem jest również wybór optymalnej terapii: inwazyjnej czy farmakologicznej. Pepine kończy swój artykuł stwierdzeniem, że: „kobiety muszą usłyszeć wypowiedziane głośno i jednoznacznie słowa: choroba wieńcowa nie dotyczy tylko mężczyzn. Wy także jesteście zagrożone”.

Powszechnie przyjęte jest, że wartość diagnostyczna testu wysiłkowego jest znacznie wyższa u mężczyzn. Dlatego też interesująca jest odpowiedź na pytanie, na ile jest możliwa choroba wieńcowa u mężczyzn przy ujemnym teście wysiłkowym? W czerwcowym numerze Heart ukazały się wyniki długoterminowej obserwacji mężczyzn włączonych do norweskiego programu prewencji choroby wieńcowej (Bodegard J i wsp. Possible angina detected by the WHO angina questionnaire in apparently healthy men with a normal exercise ECG: coronary heart disease or not? A 26-year follow up study. Heart 2004;90:627). Autorzy postanowili określić wartość rozpoznania choroby wieńcowej na podstawie kwestionariusza WHO (WHO angina questionnaire), przy ujemnym wyniku maksymalnego testu wysiłkowego. Do badania włączono ponad 2 tysiące mężczyzn nie zgłaszających żadnych dolegliwości, których przebadano i określono ryzyko choroby wieńcowej. Z grupy tej pomimo ujemnego elektrokardiograficznie i klinicznie testu wysiłkowego u 68 mężczyzn postawiono rozpoznanie „możliwej choroby wieńcowej”. Grupę tą porównano z ponad 1831 mężczyznami z ujemnym wynikiem kwestionariusza i testu wysiłkowego. Obserwacje zdarzeń wieńcowych prowadzono przez średnio 26 lat. W porównaniu do osób bez objawów klinicznych, mężczyźni z rozpoznaniem „możliwej choroby wieńcowej” mieli prawie dwukrotnie wyższą śmiertelność z przyczyn sercowych (25% vs 14%) oraz wyższą częstość operacji CABG i zawałów serca. Wyższą częstość zgonów w grupie „możliwej choroby wieńcowej” odnotowano po 15 latach obserwacji. W analizie wieloczynnikowej rozpoznanie „możliwej choroby wieńcowej” było najistotniejszym czynnikiem ryzyka zgonu sercowego. Badanie wskazuje, że mężczyźni podający wysiłkowe bóle w klatce piersiowej pomimo ujemnego wyniku testu wysiłkowego, mają wyższe ryzyko zgonu i powikłań sercowych (zawału serca i konieczności wykonania CABG). Kwestionariusz dławicy według WHO jest, w opinii autorów, przydatnym narzędziem klinicznym do wstępnej selekcji osób zagrożonych rozwojem choroby wieńcowej.

Opublikowane pod koniec lat 80-tych wyniki badań potwierdziły przewagę CABG u chorych z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej, chorobą trójnaczyniową z obniżoną frakcją wyrzutową oraz chorobą dwunaczyniową ze zwężeniem proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej nad leczeniem zachowawczym oraz PCI. Obecnie, wraz z postępem jaki dokonał się w zakresie rewaskularyzacji przezskórnej, coraz większa liczba chorych kwalifikowanych wcześniej do CABG jest poddawana PCI. Jaką strategię postępowania wybrać w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej z prawidłową frakcją wyrzucania? Odpowiedzi na to bardzo istotne pytanie poszukiwali autorzy badania MASS-II (The Medicine, Angioplasty or Surgery Study II) (Hueb W i wsp. The medicine, angioplasty, or surgery study (MASS-II): a randomized, controlled trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004;43:1743). Celem MASS-II było porównanie 3 strategii leczenia (CABG, PCI i leczenia zachowawczego) u chorych ze stabilną, objawową (klasa II lub III wg CCS) i trójnaczyniową chorobą wieńcową (zwężenia proksymalnych odcinków tętnic powyżej 70%, z wykluczeniem zwężenia pnia powyżej 50%). Warunki anatomiczne pozwalały na zastosowanie obu metod inwazyjnych, a chorzy mieli frakcje wyrzutowe powyżej 40%. W tym stosunkowo małym, jednoośrodkowym badaniu uczestniczyło ponad 600 chorych. Śmiertelność roczna wynosiła dla CABG, PCI i leczenia zachowawczego odpowiednio: 4%, 4,4% i 1,5% (p=NS). Złożony punkt końcowy (zgon, zawał serca, konieczność rewaskularyzacji z powodu opornej niestabilnej choroby wieńcowej) wystąpił u 23% chorych leczonych PCI oraz jedynie u 11% chorych poddanych leczeniu zachowawczemu i u 7% chorych poddanych CABG (p

Warto zapoznać się z komentarzem redakcyjnym do omawianego powyżej artykułu autorstwa Williama Bodena, który ukazał się w tym samym numerze JACC (Boden WE. Surgery, angioplasty or medical therapy for symptomatic multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004;43:1752). Autor podsumowuje dotychczasowe doświadczenia w zakresie skuteczności CABG, PCI oraz leczenia zachowawczego. Zdaniem autora komentarza większość pacjentów z chorobą obejmującą kilka tętnic wieńcowych może być leczona zachowawczo przy starannym doborze leczenia farmakologicznego i modyfikacji trybu życia. PCI jest właściwym rozwiązaniem, jeśli objawy dławicy nie poddają się leczeniu farmakologicznemu. Kolejnych danych dla określenia najlepszej strategii leczenia objawowej, wielonaczyniowej choroby wieńcowej dostarczy badanie COURAGE. Wyniki porównania strategii intensywnego leczenia farmakologicznego w połączeniu lub nie z PCI (średnio 4,5-letnia obserwacja) 2300 chorych będą dostępne w 2006 roku.

Hiperglikemia u chorych ze świeżym zawałem serca stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny w okresie hospitalizacji. Hiperglikemia może wynikać z podwyższonego stężenia katecholamin lub też z nierozpoznanych wcześniej zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W jednym z ostatnich numerów Archives of Internal Medicine Stranders i wsp. w retrospektywnej analizie ocenili ryzyko zgonu u chorych z hiperglikemią towarzyszącą świeżemu zawałowi mięśnia sercowego w obserwacji długoterminowej (Stranders I. Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med 2004;164:982). Ponad 800 pacjentów obserwowano przez średnio 50 miesięcy, wyodrębniając 3 grupy pacjentów ze stężeniami glukozy przy przyjęciu odpowiednio: 200 mg% oraz grupę 109 chorych z uprzednio rozpoznaną cukrzycą. W poszczególnych grupach śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła odpowiednio 2,5%, 7,1%, 6,9% oraz 4.6% (p < 0,02). W obserwacji odległej w poszczególnych grupach zmarło odpowiednio: 25,5%, 26,4% 42,6% i 43,1 % badanych. W analizach wieloczynnikowych wzrost glikemii przy przyjęciu o 18 mg% zwiększał ryzyko późnego zgonu o 4% w grupie chorych bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy i o 5% u osób z cukrzycą. Zdaniem autorów glikemia przy przyjęciu stanowi niezależny czynnik rokowniczy i należy ją uwzględnić planując działania terapeutyczne i diagnostyczne. Długoterminowe ryzyko zgonu po zawale osób z glikemią przy przyjęciu > 200 mg% i bez wczesnej rozpoznanej cukrzycy jest porównywalne do ryzyka chorych z cukrzycą. Osobnym nadal nierozwiązanym zagadnieniem pozostaje sposób leczenia chorych z hiperglikemią w ostrej fazie zawału serca. Przypomnę, że klasyczne już badanie DIGAMI z połowy lat 90-tych wykazało korzystny efekt intensywnego leczenia insuliną tej grupy chorych przez około 3 miesięcy. Czekamy na potwierdzenie tych obserwacji.

W dziale Education and Debate British Medical Journal ukazała się seria bardzo interesujących, wzajemnie polemicznych artykułów poświęconych wyborowi sposobu postępowania w świeżym zawale serca. W pierwszym z artykułów David Smith przedstawia argumenty przemawiające za stosowaniem jako leczenia podstawowego pierwotnej angioplastyki wieńcowej (Smith D. Primary angioplasty should be first line treatment for acute myocardial infarction. British Medical Journal 2004;328:1254). Jego zdaniem angioplastyka jest metodą możliwą do zastosowania u większej liczby chorych niż tromboliza. Jednocześnie wykonanie koronarografii pozwala uniknąć zastosowania trombolizy u chorych z drożną tętnicą dozawałową. Szacuje się, że tromboliza jest niepotrzebnie podawana u około 10% chorych ze świeżym zawałem serca (samoistna reperfuzja), narażonych w ten sposób na powikłania krwotoczne, a zwłaszcza udar mózgu. Na 100 chorych ze świeżym zawałem, 25% ma przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego (zbyt późne przyjęcie, krwawienia w wywiadzie) lub leczenie to z powodu pojawienia się działań niepożądanych musi być przerwane. Z pozostałych 75% chorych, którzy mogą otrzymać trombolizę, udrożnienie tętnicy wieńcowej uzyskujemy u 24 (32%) stosując streptokinazę i u 40 (54%), stosując alteplazę. Na 100 chorych poddanych pierwotnej angioplastyce prawidłowy przepływ uzyskujemy u ponad 90. Reasumując przedstawione argumenty, Smith opowiada się za rozwojem systemu organizacyjnego pozwalającego na powszechne zastosowanie pierwotnych interwencji na naczyniach wieńcowych w świeżym zawale serca.

W drugiej części debaty na łamach British Medical Journal, Kevin Channer przedstawia argumenty przemawiające za utrzymaniem trombolizy jako leczenia z wyboru w świeżym zawale serca (Channer K. Primary angioplasty should be first line treatment for acute myocardial infarction. British Medical Journal 2004;328:1255). Autor zwraca uwagę, że o efektywności interwencji decyduje czas jej zastosowania, liczony od momentu wystąpienia objawów zawału. Fibrynoliza, podana w pierwszej godzinie od wystąpienia objawów, zmniejsza śmiertelność wczesną o 6.5% w porównaniu do placebo, ale podana w 12-24 godzinie, redukuje śmiertelność tylko o 0.9%. Brytyjskie wytyczne postępowania w chorobie wieńcowej każdego roku wskazują na potrzebę skrócenia czasu dojazdu chorego do szpitala. Ostatnie zawarte w nich zmiany dopuszczają możliwość podania trombolizy przez zespół karetki reanimacyjnej (umożliwia to obniżenie śmiertelności o kolejne 2%). Przytaczana, jako argument za zastosowaniem pierwotnej angioplastyki w świeżym zawale serca, przewaga jej skuteczności nad trombolizą (złożony punkt końcowy obejmujący zgony i niezakończone zgonem zawały i udary) jest widoczna wyłącznie w przypadku opóźnienia interwencji o nie więcej niż 60 minut. Zdaniem Channera jest mało prawdopodobne, żeby czas do rozpoczęcia zabiegu udało się skrócić tak bardzo. Analizy danych ze Stanów Zjednoczonych wskazują, że realne opóźnienie związane z koronarografią wynosi średnio 1 godzina 56 minut. Tak więc rzeczywistą korzyść z angioplastyki mogą odnieść wyłącznie chorzy mieszkający blisko ośrodków inwazyjnych.

W ostatnim z serii komentarzy poświęconych porównaniu pierwotnej angioplastyki i leczenia trombolitycznego świeżego zawału serca autorzy snują domysły na temat leczenia świeżego zawału serca w fikcyjnej sytuacji, w której pierwszą z odkrytych metod leczenia byłaby angioplastyka (Bogaty P, Broph JM. Primary angioplasty or thrombolysis? a topical parable. British Medical Journal 2004;328:1257). Bogaty i Broph przewrotnie kreślą odwrotny scenariusz wydarzeń, w którym historycznie pierwszą i podstawową metodą postępowania w zawale serca stają się, wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach, coraz bardziej wyrafinowane, przezskórne interwencje na naczyniach wieńcowych, a prosta metoda leczenia fibrynolitycznego odkrywana jest później. Okazuje się wówczas, że wprawdzie w metaanalizie badań porównujących angioplastykę z trombolizą, śmiertelność jest o 1.1% niższa w przypadku angioplastyki, ale uzyskany wynik nie jest znamienny statystycznie. Rozpoczyna się dyskusja – wysoka technika w ośrodkach najwyższej referencyjności czy powszechne, proste leczenie? „Ugodowcy” wskazują na angioplastykę ułatwioną (torowaną – najpierw tromboliza, potem angioplastyka u wszystkich), jako na metodę z wyboru. Przewagi takiego postępowania nie udało się jeszcze wykazać (aktualnie trwają badania ASSENT-4 i FINESSE), a z ekonomicznego punktu widzenia złośliwi nazywają tą terapię „ułatwioną ruiną finansową”. Ostatecznie, prowadzone jest badanie porównujące pierwotną angioplastykę z ultraszybką trombolizą podaną w domu lub karetce (z ratunkową angioplastyką w 25% przypadków, gdy tromboliza jest nieskuteczna).

W European Heart Journal ukazał się pierwszy przegląd dotychczasowych badań porównujących skuteczność stentów powlekanych lekiem (drug-eluting stents, DES) i stentów niepowlekanych (non-DES) (Hill RA i wsp. Drug-eluting stents: an early systematic review to inform policy. European Heart Journal 2004;25:902). W 14 pracach obejmujących populację prawie 6 tysięcy chorych oceniono następujące wskaźniki: śmiertelność, wystąpienie zawału serca, restenozy wieńcowej, konieczność rewaskularyzacji i łączną liczbę niepomyślnych zdarzeń. Wykazano, że w obserwacji 12 miesięcznej zastosowanie stentu DES zmniejszało liczbę liczonych łącznie zdarzeń sercowych o ponad 50%. Natomiast nie wykazano zmniejszenia śmiertelności i liczby świeżych zawałów w grupie DES w porównaniu do non-DES. Liczba implantowanych stentów powlekanych rośnie wręcz lawinowo. W USA dochodzi do 80%. W wielu krajach, ze względów ekonomicznych, określane są wskazania do DES, uwzględniające te podgrupy chorych, które najbardziej narażone są na ryzyko restenozy.

„Evidence based medicine” odgrywa szczególną rolę w kardiologii, w której postępowanie opiera się na wytycznych opracowanych na podstawie wyników dużych, randomizowanych, kontrolowanych placebo badań. W JACC ukazały się wyniki projektu GAP (Guide Applied in Practice), mającego na celu upowszechnienie zaleceń American College of Cardiology w zakresie postępowania w świeżym zawale serca (Mehta RH i wsp. Improving quality of care for acute myocardial infarction: shifting the focus of improvement from key indicators to process of care and tool use: the ACC AMI Guidelines Applied in Practice Project in Michigan. J Am Coll Cardiol 2004;43:2166). Mehta i wsp. dowiedli, ze zastosowanie programu GAP poprawia przestrzeganie wytycznych przez lekarzy. Zastosowanie standaryzowanych schematów kart wypisowych pozwoliło np. na uzyskanie przestrzegania zaleceń odnośnie stosowania beta-adrenolityków, statyn oraz inhibitorów enzymu konwertującego na poziomie 80-90%. Komentując wyniki badania Ben-Yehuda podkreśla, że chociaż wprowadzenie zasad medycyny opartej na dowodach przynosi poprawę sytuacji zdrowotnej w skali populacji, w indywidualnych przypadkach wyniki mogą być odmienne (Ben-Yehuda O. The cardiologist`s toolbox: improving care. J Am Coll Cardiol 2004;43:2174). Jako przykład przytacza dane z badania 4S, które pokazują, że pomimo bezdyskusyjnej skuteczności statyn, nie wszyscy chorzy odnoszą jednakowe korzyści z ich przyjmowania. Osoby z nadmierną absorpcją cholesterolu wydają się nie korzystać z leczenia simwastatyną. Innym zastrzeżeniem dotyczącym standardów postępowania, jest ich aktualność. Przykładowo, zalecenia dotyczące zastosowania beta-adrenolityków w świeżym zawale serca opierają się na wynikach badań prowadzonych przed „erą rewaskularyzacji.” Krytycy ostrzegają, że „evidence based medicine „tworzy świat, w którym leczone są liczby, a nie indywidualni chorzy, a interes tych ostatnich zostaje sprowadzony do roli podrzędnej wobec statystycznych standardów. Jednocześnie wzrastająca dostępność informacji medycznych, głównie za sprawą Internetu, stwarza sytuację, w której sami pacjenci coraz częściej domagają się postępowania zgodnego z obowiązującymi standardami. Należy jednak pamiętać, że takie postępowanie nie zawsze jest zasadne i nie wszędzie możliwe. Zdaniem Ben-Yehuda standardy i narzędzia pomagające wprowadzać je w życie powinny raczej pomagać w wyborze niźli narzucać sposób postępowania.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski