Diabetologia – czerwiec 2004

W czerwcu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Eurich D.T., Majumdar S.R., Tsuyuki R.T., Jahnson J.AS.: „Reduced mortality associated with the use of ACE inhibitors in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2004, 27, 1330 – 1334.
2. Grant R.W., Pirraglia P.A., Meigs J.B., Singer D.E.: „Trends in complexity of diabetes care in the United States from 1991 to 2000”, Arch Intern Med., 2004, 24, 1134 – 1139.
3. Stranders I., Diamant M., Van Gelder R.E., Spruijt H.J., Twisk J.W.R., Heine R.J., Visser F.C.: „Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus”, Arch Intern Med., 2004, 164, 982 – 988.
4. Barrett – Connor E., Garadina E.G.V., Gitt A.K., Gudat U., Steinberg H.O., Tschoepe D.: „Women and heart disease”, Arch Intern Med., 2004, 164, 934 – 942.
5. Varroud-Vail M., Ssimon D., Attalit J., Durand – Zaleski I., Beras L., Attali C., Letendeur C., Strauss K., Petit C., Chanpentier G.: „Improving glycemic control of patients with type 2 diabetes in a primary care setting: a French application of the Staged Diabetes Management programme”, Diabetic Medicine, 2004, 21, 592 – 298.
6. Willett W.C.: „ Reduced – carbohydrate diets: No roll in weight management?”, Ann Intern Med., 2004, 140, 836 – 837.
7. Cryer F.E.: „Diverse causes of hypoglycenmia – associated autonomic failure in diabetes”, N Engl J Med., 2004, 22, 2272 – 2279.
8. Holt R.I.G., Pevlert R>CC., Byrne C.D.: „Schizofrenia, the metabolic syndrome and diabetes”, Diabetes, 2004, 21, 515 – 523.
9. Ismail K., Winkley K., Rabe – Hesketh S.: „Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycemic control in patients with type 2 diabetes”, The LANCET, 2004, 363, 1589 – 1597.

Ad.1. Śmiertelność u chorych na cukrzycę z powodu rozwijających się powikłań o charakterze makroangiopatii jest znamiennie większa niż u osób bez cukrzycy. Chorzy na cukrzycę umierają głównie z powodu mózgowych lub sercowych powikłań naczyniowych. Intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej, zaprzestanie palenia tytoniu, czy też zaburzeń gospodarki węglowodanowej niweluje to podwyższone ryzyko. U tych chorych układ renina – angiotensyna – aldosteron (RAA) jest nowym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych. Wykazano, jak wskazują wyniki najnowszych badań, że zahamowanie aktywności układu RAA u chorych z chorobami układu sercowo – naczyniowego zmniejsza ryzyko powikłań śmiertelnych (np. badanie HOPE).

Brak jest podobnych danych dotyczących osób cierpiących na cukrzycę bez współistniejących chorób układu sercowo – naczyniowego. Z drugiej strony u chorych na cukrzycę typu 2 powszechne jest stosowanie leków blokujących enzym konwertujący, włączając w to zarówno chorych z wysokim, jak i niskim ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych.

Celem badań obecnie przeprowadzonych przez Eurich D.T., Majumdar S.R., Tsuyuki R.T., Jahnson J.AS., opublikowanych w pracy pt.: „Reduced mortality associated with the use of ACE inhibitors in patients with type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2004, 27, 1330 – 1334) było znalezienie związku pomiędzy stosowaniem leków blokujących enzym konwertujący, a ryzykiem wystąpienia powikłań śmiertelnych u chorych na cukrzycę bez chorób układu sercowo – naczyniowego.

Autorzy badania posłużyli się bazą danych Saskatchewan, wyodrębniając chorych na cukrzycę, bez chorób układu sercowo – naczyniowego, którzy niedawno rozpoczęli leczenie hipoglikemizujące i podzielili ich na dwie grupy: grupę leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny (n=1187) oraz grupę kontrolną (n=4989). Chorych obserwowano prospektywnie przez średnio 5,3 +- 2,1 roku. Chorzy leczeni inhibitorami ACE byli młodsi (59,8 vs 60,9 lat), częściej płci żeńskiej (51,1% vs 41,8%), częściej otrzymywali inne leki (m.in. przeciwpłytkowe, antyarytmiczne, beta – blokery, blokery kanału wapniowego, diuretyki i insulinę) oraz częściej cierpieli na inne choroby przewlekłe. Śmiertelność całkowita i sercowo – naczyniowa okazały się mimo to niższe w grupie leczonej inhibitorami ACE, w porównaniu z grupą kontrolną, odpowiednio: 8,6% vs 17,1% oraz 3,4% vs 5,2% (p<0,001 i p<0,012). Tak więc, jak szacują autorzy, aby zapobiec jednemu zgonowi należy około 4 lata leczyć ACE inhibitorem 12 chorych, u których niedawno rozpoczęto podawanie leków przeciwcukrzycowych.

Autorzy podsumowując pracę wnioskują, że stosowanie ACE blokerów wiąże się ze znamiennym zmniejszeniem ryzyka powikłań śmiertelnych, jak i powikłań śmiertelnych z przyczyn sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2, bez współistniejących chorób układu sercowo – naczyniowego.

Autorzy wykazali również, że w badanej grupie stosowanie ACE blokerów zmniejsza o 51% śmiertelność ogólną i o 23% śmiertelność z przyczyn sercowo – naczyniowych.

Szczególną zaletą przeprowadzonego badania jest fakt, że badanie objęto dużą grupę chorych na cukrzycę bez późnych powikłań (badanie populacyjne).
Pewnym minusem natomiast jest brak dostępu autorów do informacji dotyczących modyfikowalnych czynników ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych (stężenie glikemii, wysokość ciśnienia tętniczego, zaburzenia lipidowe, palenie papierosów itp.).

Przedstawione badanie wnosi istotne elementy praktyczne. Wykazano w nim ponad wszelką wątpliwość, że stosowanie ACE blokerów u chorych na cukrzycę typu 2 bez powikłań sercowo – naczyniowych w istotny sposób zmniejsza ryzyko powikłań śmiertelnych u tych chorych. To bardzo ważne. Reasumując należy stwierdzić, iż wśród standardów leczenia cukrzycy należy rozważyć jako jeden z elementów, stosowanie ACE blokerów.

Ad.2. Standardy postępowania dotyczące opieki diabetologicznej uległy w ostatnim dziesięcioleciu istotnym zmianom. W chwili obecnej terapia cukrzycy jest procesem złożonym i wieloskładnikowym (dowiodło tego badanie STENO – 2). Intensywnej terapii u tych chorych poddawane są zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej oraz nadciśnienie tętnicze.

Autorzy Grant R.W., Pirraglia P.A., Meigs J.B., Singer D.E. w pracy pt.: „Trends in complexity of diabetes care in the United States from 1991 to 2000” opublikowanej w Arch. Intern. Med., 2004, 24, 1134 – 1139 przedstawili zmiany jakie dokonały się w prowadzonej przez lekarzy rodzinnych opiece diabetologicznej w Stanach Zjednoczonych w latach 1991 – 2000. Analizy dokonano w oparciu o corocznie przeprowadzaną w ramach National Ambulatory Medical Care Survey ocenę wizyt w poradniach lekarskich. W obserwowanym okresie oceniono 4708 porad ambulatoryjnych udzielonych chorym na cukrzycę. W latach 1991 – 2000 stwierdzono wzrost częstości wizyt, w trakcie których przepisywano doustne leki hipoglikemizujące (z 37,2% do 50,5%), leki hipotensyjne (z 35,9% do 42,3%) oraz leki zmniejszające stężenie lipidów (z 4,1% do 17,3%). Zmniejszyła się natomiast liczba porad kończących się przepisaniem insuliny (z 25,3% do 15,3%). Ważną różnicę stanowił fakt wzrostu częstości informowania pacjentów o znaczeniu aktywności fizycznej (z 22,1% do 31,9%). Mimo nacisków ze strony organizatorów opieki medycznej, wydłużył się czas trwania wizyty lekarskiej, a częstość wizyt trwających ponad 20 minut wzrosła (z 17,8% do 20,9%). Nie zmieniła się w sposób istotny statystycznie liczba dokonywanych pomiarów kontrolnych ciśnienia tętniczego, stężeń cholesterolu całkowitego i porad dietetycznych.

Autorzy pracy podkreślają, że zwiększyła się istotnie złożoność opieki diabetologicznej w ostatnich latach. Struktura wizyty chorego na cukrzycę staje się coraz bardziej dostosowana do aktualnych algorytmów postępowania. Celem tak prowadzonych wizyt była zwiększona skuteczność kontroli hipoglikemii, jak i związanych z nią czynników ryzyka.

Przedstawione wyniki badań świadczą o tym, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej coraz bardziej zdają sobie sprawę z faktu, że chorzy na cukrzycę wymagają wielopoziomowego postępowania. Takie postępowanie prowadzi bowiem do zwracania coraz częściej uwagi na liczne czynniki ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych i innych oraz do podejmowania walki z nimi.
Aby takie postępowanie stało się możliwe wymaga to istotnego zwiększenia świadomości na ten temat, zarówno u lekarzy, jak i u chorych. Świadomość ta rośnie w bardzo znaczący sposób.
Wierzę, że również w warunkach polskich dokonają się korzystne zmiany. Chciałbym, aby w dokonaniu się tych zmian swoją rolę odegrali również organizatorzy służby zdrowia. Starania mające na celu poprawę przygotowania lekarskiego nie znajdują z ich strony uznania.

Ad.3. U cierpiących z powodu cukrzycy ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca jest istotnie wyższe niż u osób bez tego schorzenia. Z drugiej strony rokowanie u chorych na cukrzycę w przebiegu zawału jest gorsze niż u chorych bez cukrzycy. Wysokie stężenie glukozy we krwi u chorych w czasie przyjęcia do szpitala z powodu zawału serca wiąże się ze wzrostem ryzyka powikłań śmiertelnych zarówno u chorych na cukrzycę, jak i bez. Wykonano badania wskazujące, iż u osób ze świeżym zawałem serca, bez wcześniej rozpoznawanej cukrzycy, u których przy przyjęciu do szpitala stężenie glikemii przekraczało 200 mg/dl, 3 miesiące później rozpoznano odpowiednio: u 40% osób upośledzoną tolerancję glukozy i u 25% cukrzycę. W innych pracach zaobserwowano, że zarówno u osób z wcześniej rozpoznaną cukrzycą, jak i bez takiego rozpoznania, hospitalizowanych z powodu świeżego zawału mięśnia sercowego, wysokie stężenia glikemii są ważnym czynnikiem ryzyka zgonu. W większości dotychczasowych badań oceniano jednak tylko śmiertelność wczesną.

Autorzy Stranders I., Diamant M., Van Gelder R.E., Spruijt H.J., Twisk J.W.R., Heine R.J., Visser F.C. w pracy pt.: „Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus” opublikowanej w Arch. Intern. Med., 2004, 164, 982 – 988 retrospektywnie analizowali ryzyko zgonu chorych z hiperglikemią, towarzyszącym świeżym zawałem mięśnia sercowego w wieloletniej obserwacji. Autorzy badaniu poddali 846 chorych (737 bez cukrzycy i 109 z cukrzycą w wywiadzie) średnio przez okres 50 miesięcy.

Autorzy prowadzili badania na grupach, w zależności od wyjściowego stężenia glukozy we krwi i rozpoznania cukrzycy.
Do grupy pierwszej zaliczono chorych charakteryzujących się glikemią < 141 mg/dl, do grupy drugiej zaliczono osoby z towarzyszącą glikemią 141 – 199 mg/dl, do grupy trzeciej zakwalifikowano osoby cechujące się glikemią > 199 mg/dl a do grupy czwartej chorych z poprzednio rozpoznaną cukrzycą.
W tak zdefiniowanych podgrupach śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 2,5%, 7,1%, 6,9% oraz 4,6% (p<0,02). W obserwacji odległej w poszczególnych podgrupach zmarło odpowiednio: 25,5%, 26,4%, 42,6% i 43,1% badanych. W analizach wieloczynnikowych wzrost glikemii przy przyjęciu o 18 mg% zwiększał ryzyko późnego zgonu o 4% w grupie osób bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy i o 5% u osób chorych na cukrzycę.

Zdaniem autorów glikemia przy przyjęciu stanowi niezależny czynnik rokowniczy i należy ją uwzględnić planując działania terapeutyczne i diagnostyczne. Długoterminowe ryzyko zgonu po zawale serca osób charakteryzujących się glikemią przy przyjęciu > 200 mg%, bez wcześniej rozpoznanej cukrzycy, jest porównywalne do ryzyka chorych na cukrzycę.

Dlaczego u chorych cechujących się hiperglikemią rokowanie jest gorsze? Wśród istotnych czynników ryzyka wymienić należy: 1. niedobór insuliny, 2. wzrost lipolizy, 3. wzrost stężenia krążących wolnych kwasów tłuszczowych, 4. zmniejszenie wykorzystania glukozy przez mięsień sercowy. Z drugiej strony hiperglikemia prowadzi do odwodnienia, prowadząc do zmniejszenia objętości krążącej krwi, objętości wyrzutowej oraz do narastania niewydolności lewej komory. Ostra hiperglikemia prowadzi do rozwoju stresu oksydacyjnego, zaburzenia czynności płytek, nasilenia procesów krzepnięcia, zaś upośledza fibrynolizę. Wreszcie prowadzi do zaburzenia czynności śródbłonka. Hiperglikemia prowadzi do dodatkowego uszkodzenia mięśnia sercowego w przebiegu zawału.

Praca ta daje nam jasną odpowiedź na pytanie, czy wzrost stężenia glukozy we krwi u chorych z ostrym z zawałem mięśnia sercowego wpływa na rokowanie. Odpowiedź jest prosta. Tak, wzrost stężenia glukozy we krwi, nawet u osób wyjściowo bez cukrzycy znacząco pogarsza rokowanie.

Z pracy płynie praktyczny wniosek. U wszystkich chorych przyjmowanych do szpitala z powodu ostrego zawału serca należy bardzo dokładnie kontrolować stężenie glukozy. W zależności od uzyskanych wartości należy zastosować odpowiednie postępowanie. Ma ono na celu poprawę stanu metabolicznego chorego, a poprzez to zwiększenie jego szans na przeżycie.

Ad. 4. W 2001 roku z powodu chorób układu sercowo – naczyniowego zmarło w USA 498 863 kobiet. Dla porównania, z powodu schorzeń nowotworowych zmarło 266 693 kobiet. Cukrzyca jest schorzeniem, w czasie trwania którego w znacznie większym stopniu wzrasta ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych u kobiet niż u mężczyzn. U kobiet ryzyko to wzrasta o 150%, podczas gdy u mężczyzn jedynie o 50%. Ryzyko rozwoju choroby wieńcowej, niewydolności sercowej oraz chromania przestankowego jest większe u kobiet.

Autorzy Barrett – Connor E., Garadina E.G.V., Gitt A.K., Gudat U., Steinberg H.O., Tschoepe D. w pracy pt.: „Women and heart disease” opublikowanej w Arch. Intern. Med., 2004, 164, 934 – 942 podsumowują stan wiedzy na temat schorzeń sercowych u kobiet cierpiących na cukrzycę lub u których występuje hiperglikemia. Kobiety bez choroby wieńcowej, ale z cukrzycą trwającą ponad 15 lat, są zagrożone powikłaniami sercowo – naczyniowymi, tak samo jak kobiety z rozpoznaną choroba wieńcową, ale bez cukrzycy. Cukrzyca w większym stopniu skraca życie kobietom niż mężczyznom.

Autorzy pracy piszą, że diagnostyka choroby wieńcowej, jak i skuteczność jej leczenia są gorsze u kobiet, niż u mężczyzn. Autorzy pracy uważają, że rygorystyczne dążenie do wyznaczonych w standardach celów terapii powinno ograniczyć wysokie ryzyko przedwczesnego rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych u kobiet chorych na cukrzycę.

W tym miejscu pragnę wymienić najważniejsze drogi, którymii należy się poruszać, aby zmienić tę bardzo niekorzystną statystykę.
Po pierwsze, cukrzycy typu 2 można w pewien sposób zapobiegać. Zapobieganie rozwojowi cukrzycy występuje w głównej mierze poprzez redukcję masy ciała oraz poprzez wzrost wysiłku fizycznego. Nawet niewielkie opóźnienie rozwoju cukrzycy daje szansę opóźnienia rozwoju choroby naczyń wieńcowych.
Po drugie, u chorych na cukrzycę typu 2 należy bardzo ściśle wyrównywać zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Zmniejsza to istotnie ryzyko rozwoju powikłań.
Po trzecie, leczenie innych zaburzeń metabolicznych jest prawie tak samo ważne jak leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Mam tutaj na myśli leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej i nadkrzepliwości.
Po czwarte, bardzo intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego. Pragnę w tym miejscu przypomnieć, że wartością optymalną ciśnienia jest <130/<80 mmHg.
Wreszcie po piąte, zaprzestanie palenia papierosów. Nie można liczyć na efekty terapeutyczne bez spełnienia tego warunku.
Uważam przedstawioną pracę za bardzo ciekawe podsumowanie wiedzy na ten temat. Zachęcam do lektury.

Ad. 5. Chociaż chorzy na cukrzycę mają często kontakt z lekarzami i często są poddawani edukacji, stężenie hemoglobiny glikowanej u 58% badanych przekracza 7%. W jeszcze większym stopniu, nie w pełni dobrze są kontrolowane zaburzenia gospodarki lipidowej i ciśnienia tętniczego. Tak przedstawia się sytuacja w USA. We Francji chorzy na cukrzycę typu 2 są średnio 10 – krotnie w ciągu roku badani przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, zaś HbA1c u 66% przekracza 6,5%. Biorąc pod uwagę fakt, że wzrostowi stężenia HbA1c towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań cukrzycy, Francuzi postanowili stopniowo wdrożyć program opieki diabetologicznej.

Autorzy Varroud-Vail M., Simon D., Attalit J., Durand – Zaleski I., Beras L., Attali C., Letendeur C., Strauss K., Petit C., Chanpentier G. w pracy pt.: „Improving glycemic control of patients with type 2 diabetes in a primary care setting: a French application of the Staged Diabetes Management programme” opublikowanej w Diabetic Medicine, 2004, 21, 592 – 298 autorzy oceniali, czy oparty na standardach diabetologicznych, stopniowany program leczenia cukrzycy typu 2 będzie skutkować poprawą wyrównania metabolicznego, a także lepszą kontrolą ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów. Oceniano również jakość życia oraz koszty wprowadzenia takiego postępowania. Badanie przeprowadzono we Francji wśród lekarzy rodzinnych pracujących w obszarach podmiejskich i wiejskich. Lekarzy randomizowano do grupy interwencyjnej – wdrożenia stopniowego programu opieki diabetologicznej (adaptacja programu STG, Staged Management Program, 192 pacjentów) lub kontrolnej – kontynuowania dotychczasowego programu leczenia (148 pacjentów). Badanie trwało rok. Zastosowanie przez lekarzy rodzinnych programu leczenia zgodnego ze standardami skutkowało poprawą glikemii: w grupie interwencyjnej stężenie HbA1c obniżyło się o 0,31%, a w grupie kontrolnej wzrosło o 0,56% (p<0,001 dla różnicy między grupami). W porównaniu z grupą kontrolną, w grupie interwencyjnej pacjenci częściej przeprowadzali samokontrolę glikemii. Nie stwierdzono różnic dotyczących skuteczności terapii nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych, jak również częstości epizodów hipoglikemii.

Badanie wykazało, że wdrożenie programu stopniowanej opieki diabetologicznej opartego na standardach poprawia wyrównanie metaboliczne u chorych na cukrzycę, bez zwiększenia kosztów.
Francuzi podejmują bardzo znaczące działania mające na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Z drugiej strony stosowane przez nich metody nie wiążą się z istotnym wzrostem kosztów. To bardzo cenna inicjatywa.

Dziwi mnie trochę fakt braku różnic dotyczących wyrównania nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń gospodarki lipidowej. Nie wolno zapominać nam o tym, że tylko poprzez wyrównanie również tych zaburzeń możemy doprowadzić do wydłużenia czasu przeżycia, jak i do poprawy jakości życia tych chorych.
Wprowadzenie takiego programu jest bardzo ważne, byłoby bardzo pożądane również w Polsce.

Ad.6. W ostatnich latach bardzo wiele mówi się na temat diet charakteryzujących się bardzo niską zawartością węglowodanów bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe (dieta Artkinsa). Wykazano, że dieta cechująca się niską zawartością tłuszczów wysokonasyconych wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju chorób serca, schorzeń nowotworowych oraz prowadzi do obniżenia masy ciała. Niestety brak pewnych podstaw naukowych uzasadniających ten punkt widzenia. W dużych, prospektywnych badaniach wykazano, że całkowite spożycie tłuszczów nie stanowi czynnika prognostycznego ryzyka choroby nowotworowej. Podobnie brak jest dowodów na bezpośredni związek pomiędzy zawartością tłuszczów w diecie, a rozwojem choroby wieńcowej.

Dieta bogato-węglowodanowa prowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu HDL oraz do podwyższenia stężenia triglicerydów. Zmiany te nasilają objawy insulinooporności. W metaanalizie przeprowadzonej na podstawie ostatnich badań wykazano, że efekt diety niskotłuszczowej jest niewielki w stosunku do diety umiarkowano-tłuszczowej.

Autor Willett W.C. w pracy pt.: „ Reduced – carbohydrate diets: No roll in weight management?” opublikowanej w Ann. Intern. Med., 2004, 140, 836 – 837 przedstawia podsumowanie 4-rech ostatnio przeprowadzonych badań u osób dorosłych, u których porównano dietę o niskiej zawartości węglowodanów z dietą o niskiej zawartości tłuszczów (Brehm B.J., Seeley R.J., Daniels S.R., D’Alessio D.A.: „A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie – restricted low a fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy woman”, J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003, 88, 1617 – 1623., Foster G.D., Wyatt H.R., Hill J.O., McGuckin B.G., Brill C.,Mohammed B.S.: „A randomized trial of a low – carbohydrate diet for obesity”, N. Engl. J. Med., 2003, 348, 2082 – 2090, Yancy W.S., Olsen M.K., Guyton J.R., Bakst R.P., Westman E.C.: „A low carbohydrate, ketogenic diet versus a low – fat diet to treat obesity and hyperlipidemia. A randomized controled trial”, Ann. Intern. Med., 2004, 140, 69 – 77 , Stern L., Iqbal N., Seshadri P., Chicano K.L., Daily D.A., McGrory J.: „The effects of low – carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one – year follow – up of a randomized trial”, Ann. Intern. Med., 2004, 140, 778 – 785).

Badania dotyczyły różnych populacji, były różnie zaplanowane, a wykorzystane w nich interwencje miały różny charakter. We wszystkich badaniach zaobserwowano, że ubytek masy ciała w czasie 6 miesięcy był od 4 do 6 kilogramów większy w grupie pacjentów stosujących dietę niskowęglowodanową, w porównaniu do diety niskotłuszczowej. W dwóch obserwacjach 12 – miesięcznych różnica na korzyść diety niskowęglowodanowej zmniejszyła się do 2 kilogramów, ale utrzymywał się jej korzystny wpływ na stężenie triglicerydów (obniżenie) i frakcję HDL lipidów (wzrost).

Na podstawie przeprowadzonych badań autor Willett Walter z Harvard School of Medicine dochodzi do wniosku, że nie można dłużej dyskredytować diety z bardzo niską zawartością węglowodanów, spopularyzowanej za sprawą dr Atkins’a. Założył on, że wiele osób może kontrolować masę ciała, stosując dietę znacznie ograniczającą spożycie węglowodanów. Odpowiedź na interwencje dietetyczne jest różna u poszczególnych osób i ma złożone, genetyczne, środowiskowe i psychospołeczne uwarunkowania. W opinii autora należy zatem zalecać pacjentom eksperymentowanie z różnymi metodami kontroli wagi, w tym także z dietą niskowęglowodanową.

Dlaczego dieta z ograniczeniem węglowodanów okazuje się skuteczniejsza? Są różne teorie na ten temat. Jedną z hipotez stanowi fakt, że dieta cechująca się dużą zawartością węglowodanów pobudza uwalnianie insuliny. Uwalnianie insuliny pobudza z kolei apetyt i osoby spożywają dodatkową zakąskę. Dieta charakteryzująca się ograniczeniem węglowodanów jest dietą, tak naprawdę, o obniżonej kaloryczności.
Wydaje się, ze dieta zaproponowana przez Atkinsa ma wiele zalet. Po pierwsze redukuje spożycie węglowodanów, po drugie zaleca spożywanie jedno- lub wielonasyconych tłuszczów (poprzez to redukuje stężenie cholesterolu LDL, zmniejsza potencjalną tendencję do agregacji płytek, zmniejsza insulinooporność i zaburzenia czynności śródbłonka). Stosowane w diecie ryby, drób zmniejszają ryzyko rozwoju raka jelita grubego i stercza, cukrzycy i chorób serca. Zastąpienie cukrów prostych cukrami złożonymi zapobiega nagłym wzrostom glikemii i insulinemii (zachęcających do spożywania dodatkowych przekąsek). Zmniejszenie masy ciała zależy od interakcji czynników genetycznych, środowiskowych i psychospołecznych.

W pełni zgodzę się z autorem, że każdy powinien znaleźć odpowiednią dla siebie dietę, dzięki której uda się obniżyć masę ciała. Polecam lekturę tej pracy.

Ad. 7. Dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju zarówno ostrych, jak i przewlekłych powikłań tej choroby, z drugiej zaś strony prowadzi do podwyższonego ryzyka rozwoju hipoglikemii.
Współczesna intensywna terapia cukrzycy łączy się ze wzrostem częstości występowania jatrogennej hipoglikemii.

Cryer F.E. w pracy pt.: „Diverse causes of hypoglycenmia – associated autonomic failure in diabetes” opublikowanej w N. Engl. J. Med., 2004, 22, 2272 – 2279 przedstawił patofizjologię hipoglikemii w cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2. Zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i u chorych na cukrzycę typu 2 mechanizmy kontrregulacyjne są zaburzone w bardzo istotny sposób. Na czym to polega? Zaburzenia te polegają na zmniejszeniu wydzielania glikanu oraz adrenaliny przez nadnercza oraz obniżeniu aktywności układu współczulnego.
Zasadnicze znaczenie ma, jak się zakłada, stopniowe, coraz bardziej wyraźne upośledzenie tych mechanizmów przez uprzednio występujące epizody hipoglikemii. Powtarzające się obniżenia stężenia glukozy, upośledzające reaktywność układu współczulnego oraz zmniejszające wydzielanie adrenaliny przez rdzeń nadnerczy, odpowiedzialne są za brak odczuwania przez pacjentów stanów hipoglikemii. Mózg adaptując się do niskiego stężenia glukozy, zwiększa jej transport i wykorzystanie, m.in. przez wzrost produkcji i stężenia glukotransporterów GLUT – 1. Zależne od hipoglikemii uszkodzenie układu współczulnego jest odwracalne i ulega poprawie, jeżeli w ciągu 2 – 3 tygodni uda się uniknąć nadmiernego obniżenia glikemii. Leczenie cukrzycy powinno uwzględniać przedstawione patofizjologiczne relacje między hipoglikemią, a układem autonomicznym.

Lecząc chorego na cukrzycę należy pamiętać o tym, aby stosować leki, które rzadziej niż inne prowadzą do hipoglikemii. Pragnę w tej sytuacji przypomnieć Państwu wyniki badania GUIDE.

Na Zjeździe Światowego Towarzystwa Diabetologicznego odbywającego się w Paryżu w dniach 24 – 29.08. 2003 roku przedstawione zostały wyniki badania GUIDE (The European GUIDE Study GLUcose control In type 2 Diabetes: Diamicron MR versus glimEpiride). Badanie GUIDE jest pierwszym dużym, międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym z podwójnie ślepą próbą badaniem porównującym skuteczność i bezpieczeństwo dwóch pochodnych sulfonylomocznika stosowanych raz na dobę: gliklazydu MR i glimepirydu. Wyniki tego badania opublikowano w czasopiśmie „Diabetologia” 2003, 46, supl.. 2, A281.
Badaniem objęto 845 chorych na cukrzycę typu 2 z 12 krajów (w tym z Polski). W Polsce w badaniu tym wzięło udział sześć ośrodków. Ośrodki te zakwalifikowały łącznie 52 chorych na cukrzycę typu 2. Do badania GUIDE byli włączeni chorzy na cukrzycę w wieku > 35 lat, charakteryzujący się suboptymalną kontrolą glikemii (HbA1c mieściło się pomiędzy 6,9 a 11,5 %). Chorzy ci byli leczeni sama dietą, lub dietą i jednym lekiem doustnym przeciwcukrzycowym, takim jak metformina lub inhibitor alfa-glukozydazy. Badanie trwało łącznie 29 tygodni (2 tygodnie – okres kwalifikacji do badania, 9 tygodni – dobór dawki leku (glimepiryd lub gliklazyd MR) oraz 18 tygodni -leczenie podtrzymujące). Kryterium oceny była skuteczność (oceniana poprzez ocenę HbA1c oraz stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo) i bezpieczeństwo (częstość występowania epizodów hipoglikemii oraz objawy uboczne).

Po przeprowadzeniu badania wykazano, że skuteczność obu leków była podobna (obniżenie HbA1c po zastosowaniu gliklazydu MR wynosiło 1,14 %, zaś po użyciu glimepirydu 1,0 %). Jeśli chodzi o obniżenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo, to obniżenie to związane z zastosowaniem gliklazydu MR wynosiło 1,41 mmol/l, a po użyciu glimepirydu 1,31 mmol/l.
Badając bezpieczeństwo chorych wykazano, że zarówno w grupie leczonych gliklazydem MR, jak i glimepirydem nie stwierdzono ciężkich epizodów hipoglikemii. Natomiast u 3,7% leczonych gliklazydem MR stwierdzono 22 potwierdzone incydenty hipoglikemii, z kolei u 8,9% chorych leczonych glimepirydem stwierdzono 56 potwierdzonych incydentów hipoglikemii (różnica znamienna statystycznie na poziomie p=0,003). Nie wykazano znamiennych różnic dotyczących częstości występowania sugerowanych przez chorych incydentów hipoglikemii, nie potwierdzonych badaniem biochemicznym. Istotnie mniej epizodów hipoglikemii zanotowano także w podgrupach chorych w badaniu GUIDE, m.in. u chorych leczonych terapią skojarzoną z metforminą bądź w monoterapii.

Pragnę w tym miejscu podkreślić, że znamiennie mniejsza częstość incydentów hipoglikemii w czasie leczenia gliklazydem MR, dotyczyła zarówno chorych leczonych wyjściowo dietą, jak i metforminą lub inhibitorem alfa-glukozydazy.
Na podstawie przeprowadzonego badania GUIDE należy stwierdzić, że skuteczność obu stosowanych preparatów jest podobna. Natomiast badanie to ponad wszelką wątpliwość potwierdziło, że bezpieczeństwo leczenia preparatem gliklazyd MR jest większe (o ponad 50% mniej epizodów hipoglikemii), niż podczas terapii glimepirydem.

Badanie GUIDE jest de facto pierwszym, międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym z podwójnie ślepą próbą badaniem, porównującym skuteczność i bezpieczeństwo dwóch obecnie dostępnych na rynku, nowoczesnych pochodnych sulfonylomocznika. Wykazało ono, że przy podobnej skuteczności badane leki mogą się istotnie różnić bezpieczeństwem dotyczącym ich stosowania. Nasuwa się zatem pytanie, dlaczego po zastosowaniu gliklazydu MR ilość potwierdzonych epizodów hipoglikemii była o ponad 50% mniejsza. Wśród ewentualnych czynników wpływających na zmniejszenie ilości epizodów hipoglikemii należy wziąć pod uwagę: 1. formę leku, 2. sposób uwalniania substancji czynnej, 3. sposób połączenia z receptorem SUR1 trzustki oraz 4. obecność aktywnych metabolitów.

Ad. 1. i 2. Gliklazyd MR jest nową formą farmaceutyczną gliklazydu. Tabletka składa się z hydrofilnej macierzy opartej na polimerze hipermelozy. Polimer ten pod wpływem soku żołądkowo – jelitowego zwiększa objętość, tworząc żel stopniowo uwalniający gliklazyd. Lek ten jest więc systematycznie uwalniany w ciągu całej doby. Powoduje to, że stężenie leku we krwi jest niskie, ale wystarczające do wywarcia efektu metabolicznego.
Glimepiryd jest z kolei lekiem, który wchłania się dość szybko z przewodu pokarmowego, ulega przemianie i efekt metaboliczny jego działania wynika częściowo z aktywności jego metabolitów.

Wydaje się, że stałe wchłanianie gliklazydu MR może być w pewnym stopniu odpowiedzialne za zmniejszenie ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Uwalnianie gliklazydu MR jest dostosowane do potrzeb chorego.

Ad. 3. Gliklazyd MR wiąże się selektywnie z receptorami SUR1 na powierzchni trzustki. To wiązanie z receptorami na powierzchni trzustki jest odwracalne Glimepiryd natomiast wiąże się z receptorami SUR1 w sposób nieodwracalny. Poza tym gliklazyd MR nie wiąże się z receptorami SUR2 . Glimepiryd ma w swojej budowie grupę benzamidową i poprzez to wiąże się z receptorem SUR2. Selektywność i odwracalność wiązania gliklazydu MR może mieć więc wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia hipoglikemii.

Ad. 4. Gliklazyd MR jest substancją czynną w stanie niezmienionym. Glimepiryd uzyskuje swoją aktywność po przekształceniu się w aktywne metabolity. Być może jest to przyczyną, szczególnie u osób w wieku podeszłym, występowania większej ilości incydentów hipoglikemii.

Podsumowując, utrzymywanie prawidłowego stężenia glukozy w organizmie jest bardzo ważne z uwagi na powikłania, do jakich może dojść w następstwie nawet krótkotrwałych jej zaburzeń.
Hipoglikemia i zespoły neuroglikopemii polekowej dotyczą praktycznie wszystkich chorych na cukrzycę leczonych insuliną lub lekami z grupy pobudzających wydzielanie insuliny. Uważam, że problem ten nie jest ciągle tak doceniany, jak na to zasługuje.
Cały czas dużo uczymy się na temat indywidualnego leczenia powikłań cukrzycy. Myślę, że przedstawione informacje dają dużo do myślenia.

Ad.8. Schizofrenia jest schorzeniem układu nerwowego, na którą cierpi 1,4 – 4,6 /1000 osób. Zachorowalność wynosi 0,16 – 0,42/1000 osób. Występowanie schizofrenii wiąże się ze wzrostem ryzyka powikłań śmiertelnych. Wzrost zgonów w tej grupie chorych przypisuje się samobójstwom, wypadkom, chorobom układu krążenia oraz jak pokazują wyniki badań epidemiologicznych, zwiększonej częstości występowania cukrzycy typu 2 i jej powikłań sercowo – naczyniowych.

Autorzy Holt R.I.G., Pevlert R.C.C., Byrne C.D. w pracy pt.: „Schizofrenia, the metabolic syndrome and diabetes” opublikowanej w Diabetes, 2004, 21, 515 – 523 dokonują przeglądu danych naukowych poświeconych zależności między schizofrenią, a zaburzeniami metabolizmu glukozy. Częstość występowania cukrzycy u chorych na schizofrenię szacuje się na 6%, do 50% (u chorych hospitalizowanych z zaburzeniami schizofrenicznymi). Podobnie jak u osób chorujących na cukrzycę obserwuje się u chorych z schizofrenią: wzrost insulinooporności, otyłość wisceralną, obniżone stężenie cholesterolu HDL i podwyższone triglicerydów, nasiloną agregację płytek krwi i ekspresję receptorów glikoproteiny IIb/IIIa – czyli elementy zespołu metabolicznego. Postuluje się istnienie obszarów genomu predysponujących jednocześnie do cukrzycy i schizofrenii.

Co sprzyja rozwojowi cukrzycy i schizofrenii? Otóż zarówno jednej, jak i drugiej chorobie sprzyja niska urodzeniowa masa ciała. Ryzyko wystąpienia hiperglikemii zwiększa styl życia chorych na schizofrenię: wzrost spożycia tłuszczu zwierzęcego, zmniejszenie spożycia błonnika i warzyw, niska aktywność fizyczna oraz palenie papierosów. Ważny element patogenezy cukrzycy u tych chorych stanowią leki przeciwpsychotyczne. Nowoczesne neuroleptyki takie jak: klozapina, olanzapina, risperidon mogą zwiększać ryzyko wystąpienia cukrzycy. Efekt diabetogenny neuroleptyków zależy od ich wpływu na przyrost masy ciała związanego z działaniem sedatywnym, przeciwhistaminowym, antydopaminergicznym oraz indukowaniem oporności na leptynę. Autorzy sugerują, aby chorych na schizofrenię objąć badaniami przesiewowymi w kierunku cukrzycy (proponując w tym celu oznaczenie stężenia glukozy na czczo) oraz stworzyć dla nich odrębny system opieki diabetologicznej.

Rozwijające się zaburzenie metaboliczne, jakim jest cukrzyca u chorych na schiozofrenię nie jest nowym problemem. Pracując na co dzień z chorymi mogę powiedzieć, że wielokrotnie miałem z takimi sytuacjami do czynienia. Dlatego nie powinno być dla nas zaskoczeniem współistnienie tych schorzeń. Powinniśmy wręcz częściej myśleć na ten temat. Mając zaś do czynienia z chorymi ze schizofrenią powinniśmy za każdym razem myśleć, że mogą oni cierpieć z powodu cukrzycy.
Drugą stroną jest materialny problem leczenia zarówno niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego tych chorych. Prowadzenie leczenia u tych chorych jest niezwykle trudne. Wymaga to zaangażowania nie tylko chorego, ale również całej, nie zawsze życzliwie nastawionej rodziny. W chwili obecnej przełamywane są pewne stereotypy na ten temat. Być może i ten stereotyp zostanie przełamany.
Zgadzam się natomiast z autorami pracy, że należy stworzyć dla chorych ze schizofrenią odrębny system opieki diabetologicznej. Nie jest to łatwe.

Ad.9. Etiopatogeneza cukrzycy typu 2 jest bardzo złożona. Stosowana terapia farmakologiczna nie zawsze jest w pełni skuteczna. Chory musi zaakceptować ograniczenia żywieniowe. Nie zawsze w pełni chorzy na to przystają. Poza zmianami dietetycznymi chorzy muszą realizować również inne zalecenia, takie jak: wysiłek fizyczny, redukcja masy ciała, samodzielne monitorowanie poziomów glikemii, higiena stóp i tym podobne. W osiągnięciu skutecznej kontroli glikemii mogą być pomocne dwa rodzaje interwencji niefarmakologicznej: szkolenie chorych i wsparcie psychologiczne. W dotychczasowych systemowych analizach przeglądowych nie analizowano osobno obu typów interwencji pomimo, że różniły się one podstawami teoretycznymi, sposobem treningu, wymaganymi umiejętnościami klinicznymi oraz środkami niezbędnymi do ich realizacji.

A w pracy pt.: „Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycemic control in patients with type 2 diabetes” opublikowanej w The LANCET, 2004, 363, 1589 – 1597 autorzy Ismail K., Winkley K., Rabe – Hesketh S. podjęli się wyróżnienia i odrębnej oceny skuteczności interwencji psychologicznych. Autorzy analizowali wpływ interwencji psychoterapeutycznych na stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy (stężenie HbA1c i glikemii), a także na masę ciała oraz poziom odczuwanego stresu. Posługując się dostępnymi bazami danych wybrali 25 prób klinicznych (w większości prowadzonych na niewielkiej liczbie pacjentów i trwających średnio 6 miesięcy). Grupę kontrolną stanowiły zwykłe formy opieki diabetologicznej (włączając edukację terapeutyczną). Wśród metod psychoterapeutycznych stosowano terapię wsparcia, terapię poznawczą, terapię behawioralną oraz terapię psychodynamiczną (najrzadziej) . Jak wykazano spowodowały one znamienne obniżenie stężenia HbA1c (średnio o 0,76%). Różnice dotyczące glikemii i masy ciała nie były istotne statystycznie. We wszystkich analizowanych badaniach istotnie zmniejszył się natomiast poziom odczuwanego stresu.

Jak piszą autorzy uzyskane dane pozwalają sądzić, że psychoterapia może być użyteczna w leczeniu cukrzycy. Konieczne są dalsze badania pozwalające sprecyzować optymalny sposób terapii i czas jej trwania.

W pełni zgadzam się z wnioskami praktycznymi autorów pracy. Uważam, że pomoc psychologiczna jest często bardzo potrzebna chorym na cukrzycę, szczególnie z nowo rozpoznaną chorobą. Pragnąłbym bardzo, aby stało się to możliwe również w naszych warunkach. Autorzy wykazali, że może to prowadzić do istotnej poprawy wyrównania cukrzycy, a tym samym do uniknięcia rozwoju jej powikłań.
Bardzo chciałbym również, aby porady psychologiczne były bardziej dostępne również dla chorych cierpiących na cukrzycę w Polsce. Niestety w chwili obecnej nie jest to jeszcze możliwe ze względu na związane z tym koszty.

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii
Śląskiej Akademii Medycznej
w Zabrzu

Dodaj komentarz