Kardiologia – maj 2004

Palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Eliminacja ekspozycji na dym tytoniowy przez wprowadzenie zakazu palenia w miejscach publicznych i w pracy może zmniejszyć ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego nie tylko w odległym okresie, ale wręcz natychmiast. W British Medical Journal opublikowano pracę oceniającą częstość przyjęć do szpitala z powodu zawału serca po wprowadzeniu restrykcyjnego prawa ograniczającego palenie w miejscach publicznych (Sargent R i wsp. Reduced incidence of admissions for myocardial infarction associated with public smoking ban: before and after study. Br Med J 2004;328:977). Warto wspomnieć, że wcześniej wstępne wyniki tego projektu były prezentowane na 52 Kongresie American College of Cardiology w Chicago w 2003 r. Do analizy wybrano populację (ok. 70 000 mieszkańców) geograficznie izolowanej miejscowości Helena (Montana, USA), w której pomocy medycznej udziela jeden szpital. 5 czerwca 2002 roku miejscowe władze wydały zarządzenie zakazujące palenia papierosów w miejscach publicznych. Pozwoliło to ocenić częstość hospitalizacji z powodu zawału serca mieszkańców Heleny (grupa objęta „interwencją”) oraz osób mieszkających poza jej obszarem, gdzie zakaz nie obowiązywał (grupa „kontrolna”), przed i po wprowadzeniu zakazu. W ciągu 6 miesięcy obowiązywania całkowitego zakazu palenia tytoniu częstość hospitalizacji z powodu zawału serca zmniejszyła się o 60%. Wyniki pracy potwierdzają skuteczność zakazów prawnych w ograniczaniu skutków palenia. Prawdopodobnie jest to obecnie, obok zwiększenia akcyzy na papierosy, najskuteczniejszy sposób redukcji ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego związanych z paleniem tytoniu. Nic dziwnego, że eksperyment z Montany zdobywa coraz większe uznanie dużych aglomeracji miejskich, które mają zamiar wprowadzić podobne obszary wolne od palenia. W kwietniu 2003 roku pierwszy krok w tym kierunku poczynił burmistrz Nowego Jorku wprowadzając zakaz palenia tytoniu w barach i restauracjach pod rygorem utraty licencji.

Obciążający wywiad rodzinny jest powszechnie uznawany za niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, jednak dotychczasowe badania potwierdzające zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń wieńcowych u osób, których rodzice chorowali na chorobę wieńcową, miały charakter retrospektywny. Lloyd-Jones i wsp. opublikowali na łamach JAMA wyniki prospektywnej pracy, stanowiącej część prowadzonego od 1948 roku amerykańskiego badania epidemiologicznego Framingham Heart Study (Lloyd-Jones DM i wsp. Parental cardiovascular disease as a risk factor for cardiovascular disease in middle-aged adults. JAMA 2004;291:2204). Autorzy wykorzystali dane z 8-letniej obserwacji ponad 2300 osób w wieku ponad 30 lat (średnia wieku 44 lata) – mieszkańców miasta Framingham w stanie Massachusetts, których rodzice również brali udział w tym badaniu. Ocenie poddana została zależność między wystąpieniem choroby wieńcowej u uczestników badania a obciążającym wywiadem rodzinnym (wczesne wystąpienie choroby wieńcowej u rodziców: matki przed ukończeniem 65 roku życia, ojca – 55 roku życia). Autorzy wykazali, że choroba wieńcowa w wywiadzie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia incydentu wieńcowego (2.6-krotny wzrost ryzyka u mężczyzn, 2.3-krotny wzrost u kobiet). W analizie wieloczynnikowej, uwzględniającej inne czynniki ryzyka, iloraz szans wynosił odpowiednio: 2 u mężczyzn i 1.7 u kobiet. Autorzy uważają, że powyższe wyniki pozwalają na dokładniejsze określenie zagrożenia chorobą wieńcową u osób z grup pośredniego ryzyka, co może m.in. wpłynąć na decyzje o rozpoczęciu podawania leków hipotensyjnych lub hipolipemizujących.

Od kilku lat zwraca się uwagę na potencjalne pośrednie działanie antyarytmiczne inhibitorów ACE. Szczególnie ma to dotyczyć zapobieganiu występowania migotania przedsionków u chorych niewydolnością serca. Chociaż dokładny mechanizm nie jest znany, obserwowany efekt powstaje prawdopodobnie w związku z wpływem tej grupy leków na elektryczny remodeling przedsionków. W retrospektywnej analizie badania SOLVD, w porównaniu z grupą leczoną placebo, w grupie otrzymującej enalapril odnotowano 78% spadek częstości migotań przedsionków. W American Heart Journal ukazał się komentarz redakcyjny do opublikowanej w tym samym numerze czasopisma pracy Zamana i wsp., poświęconej zastosowaniu inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) u chorych z migotaniem przedsionków (Al-Khatib SM. Angionensin-converting enzyme inhibitors: a new therapy for atrial fibrillation? Am Heart J 2004;147:751). Zaman i wsp. przedstawili wyniki badania oceniającego zastosowanie inhibitorów ACE, jako leków ułatwiających kardiowersję i utrzymujących rytm zatokowy (Zaman A i wsp. Angionensin-converting enzyme inhibitors as adjunctive therapy in patients with persistent atrial fibrillation. Am Heart J 2004;147:823). Autorzy porównali 2 grupy chorych z przetrwałym migotaniem przedsionków: przyjmujących i nie przyjmujących inhibitory ACE wykazując, że liczba defibrylacji koniecznych do przywrócenia rytmu zatokowego, jak również wskaźnik ponownych hospitalizacji z powodu migotania przedsionków, były istotnie niższe w grupie leczonej inhibitorami ACE. Wyniki badania są obiecujące, mimo ograniczeń metodologicznych (mała liczba chorych, próba nie miała charakteru randomizowanego, pacjenci otrzymywali różne inhibitory ACE, wykluczono chorych z dysfunkcją lewej komory, chorobą zastawkową i migotaniem przedsionków trwającym dłużej niż 6 miesięcy). Nadchodzi czas na weryfikację hipotezy antyarytmicznego działania inhibitorów ACE – czas na randomizowane badania kliniczne.

Czas od początku bólu zawałowego do rozpoczęcia leczenia reperfuzyjnego należy do najbardziej kluczowych wskaźników rokowniczych. W American Heart Journal opublikowano pracę oryginalną, w której autorzy z National Tokyo Medical Center i Duke University Medical Center oceniali różnice w reakcjach mieszkańców Japonii i USA na wystąpienie bólu zawałowego (Liao L i wsp. Differences in care-seeking behavior for acute chest pain in the United States and Japan. Am Heart J 2004;147:630). Ankietowanym przedstawiono sytuację z opisem typowego bólu zawałowego, nieustępującego po 10 minutowym spoczynku. Respondentów poproszono o odpowiedzi na temat postępowania w opisanej sytuacji. Jak wykazano, w porównaniu do USA, mniejsza liczba mieszkańców Japonii poszukiwałaby pomocy w izbie przyjęć oraz dzwoniąc po pogotowie ratunkowe (odpowiednio 16% vs 23% oraz 33% vs 56%). Mieszkańcy USA poszukiwaliby w przeważającej większości natychmiastowej pomocy medycznej (83% w porównaniu do 56% w Japonii). Mieszkańcy USA częściej deklarowali posiadanie stałej opieki medycznej (lekarz prowadzący) i łatwiej rozpoznawali zagrożenie płynące z opisanego bólu. Badanie potwierdziło różnice w poszukiwaniu pomocy medycznej w sytuacji bólu zawałowego zależne prawdopodobnie od systemu opieki zdrowotnej, poziomu edukacji i uwarunkowań kulturowych. W opinii autorów jego wyniki dowodzą potrzeby szerokiej edukacji dotyczącej postępowania w sytuacji zawału serca.

Doświadczenia europejskie i amerykańskie wskazują na skuteczność kampanii medialnych i edukacji prozdrowotnej.

Jak przewidzieć wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego? To jeden z najbardziej „gorących” tematów współczesnej kardiologii. U prawie połowy chorych do zawału serca dochodzi w sposób niespodziewany, bez wcześniejszych objawów choroby wieńcowej. Samuel Wickline w komentarzu redakcyjnym na łamach JACC podkreśla konieczność zdefiniowania nowych czynników ryzyka (związanych z charakterystyką blaszek miażdżycowych) odnoszących się do indywidualnych pacjentów, a nie do statystycznych populacji (Wickline SA. Plaque characterization: surrogate markers or the real thing? J Am Coll Cardiol 2004;43:1185).

W British Medical Journal ukazał się komentarz Ammanna i wsp. poświęcony wartości diagnostycznej roli troponin (Ammann P I wsp. Raised cardiac troponins. Causes extend beyond acute coronary syndromes. 6M] 2004;328:1028). Troponiny T i I są wysoce czułymi i specyficznymi markerami uszkodzenia miokardium, uznanym za standard rozpoznawania świeżego zawału serca oraz diagnostyce i postępowaniu w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST. Ammann i wsp. przypominają jednak, że stężenia troponin rosną również w wielu innych sytuacjach klinicznych, zarówno bezpośrednio związanych z sercem, takich jak: amyloidoza serca, kardiomiopatia rozstrzeniowa i przerostowa, niewydolność serca, zabiegi kardiochirurgiczne, kardiowersja, ablacja, jak i pozasercowych, takich jak: posocznica, zator tętnicy płucnej, udar, niewydolność nerek i wiele innych. Wzrost stężenia troponin nie musi być związany z nieodwracalnym uszkodzeniem miokardium, ale wynikać może również z ucieczki troponin przez błony komórkowe żywych komórek. Dlatego należy pamiętać, że odosobnione podwyższenie troponin nie upoważnia do postawienia ostatecznego rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego czy zawału serca, jest natomiast ważnym elementem uzupełniającym obraz kliniczny.

W American Heart Journal ukazał się artykuł z cyklu „Evidence-Based Consult”, dotyczący często spotykanego problemu, przed jakim stają lekarze rozpoznający świeży zawał serca (Patel MR, Armstrong PW. To transfer or not to transfer: acute myocardial infarction reperfusion. Am Heart J 2004;147:573). Autorzy przedstawiają sytuację kliniczną, w której 50-letni mężczyzna zgłasza się do izby przyjęć (oddalonej, o co najmniej 100 km od pracowni hemodynamicznej) z 1-godzinnym bólem w klatce piersiowej i uniesieniem odcinka ST. Rozważając zastosowanie leczenia trombolitycznego lub transport celem przeprowadzenia przezskórnej angioplastyki (PTCA), Patel i Armstrong zwracają uwagę na badania, mające istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji klinicznej: DANAMI-2 i ASSENT-3. Autorzy dochodzą do wniosku, że w przypadku, gdy przewidywany czas transportu może przekroczyć 1 godzinę, bardzo dobrą opcją jest leczenie fibrynolityczne składające się z tenekteplazy i enoksaparyny, (którego korzystne efekty wykazano w badaniu ASSENT-3), a następnie dokładna obserwacja zmian klinicznych i elektrokardiograficznych. W przypadku nawrotu niedokrwienia chorzy ci wymagają transportu do ośrodka posiadającego pracownię hemodynamiczną. W opinii autorów wyniki badań wskazują na potrzebę opracowania lokalnych algorytmów transportu chorych do pracowni hemodynamicznych wykonujących PTCA z bardzo dokładną oceną opóźnienia do czasu reperfuzji.

Na podstawowe znaczenie opóźnienia w podjęciu leczenia reperfuzyjnego zwraca uwagę również David Williams w swoim komentarzu zamieszczonym w majowym numerze Circulation (Williams D. Treatment delayed is treatment denied Circulation 2004;109:1806). Zdaniem autora opóźnienie leczenia reperfuzyjnego u chorego z zawałem serca jest równoznaczne z leczeniem niepodjętym.

W European Heart Journal ukazał się artykuł redakcyjny poświęcony aktualnym wskazaniom do pierwotnej angioplastyki wieńcowej (PCI) w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST (AMI) (Petrie MC i Zijlstra F. Reflection on the Danish revolution. Eur Heart J 2004;25:540). Leczenie PCI 50 chorych (w porównaniu do leczenia fibrynolitycznego) zapobiega 1 zgonowi, 2 zawałom serca i 1 udarowi. Dotychczasowe badania potwierdzały jednak wysoką skuteczność PCI w AMI głównie w doświadczonych, wysokospecjalistycznych ośrodkach kardiologicznych. Zdaniem autorów artykułu, przełomowe dla organizacji intensywnej opieki kardiologicznej wydają się być wyniki przeprowadzonego w Danii badania DANAMI-2, opublikowane w 2003 roku w NEJM. Po raz pierwszy, na dużej populacji niewyselekcjonowanych chorych oraz w warunkach rutynowo dyżurujących pracowni hemodynamicznych, potwierdzono korzyści płynące z transportu chorych w celu wykonania PCI (mediana dystansu transportu wynosiła 50 km, a blisko 20% chorych było transportowanych powyżej 75 km). Potwierdzono, niezależną od opóźnienia przedszpitalnego, większą skuteczność PCI (w porównaniu do nie wymagającego transportu leczenia fibrynolitycznego). Ogółem, przetransportowanie 14 chorych na PCI zapobiega wystąpieniu jednego z istotnych powikłań wieńcowych (zgon, zawał serca lub udar). W opinii autorów wyniki badania stanowią podstawę do wprowadzenia zmian, zmierzających do zapewnienia 24-godzinnego dostępu do lokalnych programów pierwotnej PCI dla wszystkich chorych z AMI. Pierwotna PCI staje się obowiązującym „złotym standardem” leczenia AMI w Europie. Jej stosowanie wymaga jednak stworzenia sprawnej organizacji systemu leczenia, efektywnej komunikacji i transportu między ośrodkami lokalnymi i dyżurującymi pracowniami hemodynamicznymi.

O ile czynniki ryzyka rozwoju niewydolności serca pokrywają się w zasadzie z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, to w przypadku rozwinięcia pełnoobjawowej niewydolności serca dochodzi do sytuacji odwrócenia klasycznego obrazu. W kwietniowym numerze JACC ukazała się praca poglądowa omawiająca znaczenie tradycyjnych czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) (Kalanthar-Zadeh K i wsp. Reverse epidemiology of conventional risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43:1439). Nie jest do końca jasne, w jakim mechanizmie otyłość, hipercholesterolmia czy wysokie ciśnienie tętnicze wiąże się z poprawą przeżywalności wśród chorych niewydolnością serca. Jednakże, podobne zjawisko jest również obserwowane w innych sytuacjach klinicznych, w tym w przypadku skrajnej niewydolności nerek, zaawansowanej choroby nowotworowej, czy wyniszczeniu starczym. Ostatnio pojawiły się również doniesienia wskazujące, że o ile obecność cukrzycy istotnie pogarsza rokowanie pacjentów z niewydolnością serca o etiologii niedokrwiennej, to efekt ten nie jest już tak oczywisty w grupie chorych bez choroby wieńcowej.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski