Diabetologia – maj 2004

W maju na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Engelgau M.M.: „Diabetes diagnostic criteria and impaired glycemic states: evolving evidence base”, Clinical Diabetes, 2004, 22, 69 – 70.
2. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H.: „Global prevalence of diabetes”, Diabetes Care, 2004, 27, 1047 – 1053.
3. Riddle M.C.: „Diabetes: too big and too bad to ignore any longer”, Clinical Diabvetes, 2004, 22, 90 – 91.
4. Siminerino L., Zgibor J., Solano F.X.: „Implementing the chronic care model for improvements in diabetes practice and outcomes in primary care: The University of Pittsburgh Medical Center Experience”, Clinical Diabetes, 2004, 22, 54 – 58.
5. Vinicor F.: „The future of diabetes: what is there besides new medicines?”, Clinical Diabetes, 2004, 22, 94 – 96.
6. Wilson S.R., Vikili B.A., Sherman W., Sanborn T.A., Brown D.L.: „Effect diabetes on long – term mortality following contemporary percutaneous coronary intervention”, Diabetes Care, 2004, 27, 1137 – 1142.
7. Bakirs G.L., Sowers J.R.: „When does new onset diabetes resulting from antihypertensive therapy increase cardiovascular risk”, Hypertension, 2004, 43, 941 – 942.
8. Hoerger T.J., Harris R., Hicks K., Donahue K., Sorensen S., Engelgau M.: „Screening for type 2 diabetes mellitus: a cost-effectiveness analysis”, Annals of Interial Medicine, 2004, 9, 689 – 710.
9. Sasso F.C., Carbonara O., Nasti R., Campana B., Marfella R., Torella M., Nappi G., Torella R., Cazzolino D.: „Glucose metabolism and coronary heart disease in patients with normal glucose tolerance”, JAMA, 2004, 15, 1857 – 1863.
10. De Groote P., Lamblin N., Mouquet F., Plichon D., McFadden E., Van Belle E., Bauters C.: „Impact of diabetes mellitus on long – term survival in patients with congestive heart failure”, European Heart Journal, 2004, 25, 656 – 662.

Ad.1. W 1979 i 1980 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz National Diabestes Date Group opublikowały kryteria rozpoznawania cukrzycy. Znalazły one zastosowanie na całym świecie. M.M. Engelgau w pracy pt.: „Diabetes diagnostic criteria and impaired glycemic states: evolving evidence base” opublikowanej w Clinical Diabetes, 2004, 22, 69–70 podsumowują aktualny stan wiedzy na ten temat. Autor w pracy pisze, że pomiędzy rokiem 1997 a 1999 WHO oraz ADA opublikowały nowe kryteria rozpoznawania cukrzycy (tabela 1). Wreszcie w 2003 roku Expert Committee on the Diagnosis and Classifications of Diabetes Mellitus (Diabetes Care, 2004, 26, 3160 – 3167) zmodyfikował ostatni raport –
ostatnie kryteria obniżają wartości diagnostyczne stężenia glukozy na czczo niezbędne do rozpoznania stanu metabolicznego określanego jako nieprawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo: z 110-125 mg/dl do 100-125 mg/dl.

W przekonaniu autora pracy brak obecnie jeszcze badań opartych na faktach udowadniających znaczenie glikemii równej 100 i więcej mg/dl na wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Autor streszczenia podkreśla, że u części z tych osób nigdy nie dojdzie do rozwoju cukrzycy, a już są w jakimś stopniu oznakowani. Autor uznaje to za niekorzystne.

Ja natomiast uważam za słuszne, iż zespół ekspertów zaproponował obniżenie glikemii dla rozpoznawania IFG do 100 mg/dl. Dlaczego? Otóż u osób tych redukcja masy ciał, jak i wzmożenie aktywności fizycznej mogą cofnąć występujące zaburzenia do normy. Dlaczego nie dać tym osobom szansy? Dlaczego nie powiedzieć osobom tym, że można jeszcze, poprzez odpowiednie postępowanie cofnąć to koło toczące się do cukrzycy? Jeżeli wartość 100 mg/dl uznajemy za prawidłową, to trudno w tym momencie przekonywać osoby do zachowań prozdrowotnych. Przedstawiłem własny punkt widzenia oczekując na inne opinie.

Ad.2. Autorzy Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. w pracy pt.:„Global prevalence of diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2004, 27, 1047 – 1053 za cel postawili sobie określenie częstości występowania cukrzycy na świecie w roku 2000 oraz przewidywanej w roku 2030 zakładając niezmienność wskaźników częstości występowania otyłości i stopnia aktywności fizycznej. Szacuje się, że w roku 2000 cukrzyca występowała u 2,8% populacji ziemskiej, zaś w roku 2030 cukrzyca będzie występowała u 4,4%. Bezwzględna ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy wzrośnie z 171 mln w 2000 roku do 366 mln w roku 2030.

Zachorowalność w ostatnich latach jest większa u mężczyzn, niż u kobiet, natomiast na cukrzycę choruje więcej kobiet niż mężczyzn. Do roku 2030 przyrost zachorowań na cukrzycę w krajach rozwiniętych dotyczyć będzie głównie grupy wiekowej powyżej 64 roku życia (liczba chorych osiągnie 48 mln), natomiast w krajach rozwijających się grup: 45 – 64 lat oraz > 64 roku życia (82 mln chorych). W 2000 roku największy udział w światowej epidemii cukrzycy miały 3 państwa, kolejno: Indie (31,7 mln), Chiny (20,8 mln) i USA (17,7 mln). Przewiduje się, że w 2030 roku utrzymają swoje pozycje. Dużą część światowej populacji chorych na cukrzycę stanowić będą także mieszkańcy: Indonezji, Pakistanu, Brazylii, Bangladeszu, Japonii i Egiptu.

Rośnie ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy. W 1998 roku King i wsp. przedstawili dane , które wstrząsnęły opinią światową. Wydawało się, że przedstawiona przez niego wizja jest nierealna. Co ciekawe, wydawało się, że można tej katastrofie zapobiec. W obecnie przeprowadzonych badaniach Autorzy udowadniają, że może być jeszcze gorzej. Przedstawione przez nich dane dowodzą, że zachorowalność na cukrzycę może zwiększać się w jeszcze większym tempie niż spodziewał się tego King i wsp.

Ja jednak cały czas widzę, że głos epidemiologów, jest głosem wołającym na pustyni. Dane te są publikowane, dane te są cytowane, dane te wzbudzają zainteresowanie, jednakże nie są one we właściwy sposób wykorzystywane.

Powiedziałbym, że dane te są wykorzystywane we właściwy sposób gdyby została stworzona prozdrowotna polityka państwa, która ma zapobiec rozwojowi „kataklizmu” jakim jest cukrzyca. Niestety w warunkach polskich taka polityka państwa nie jest tworzona. Może doprowadzić to do sytuacji, w której jeszcze raz okaże się, że dane przedstawione są niedoszacowane, szczególnie w warunkach polskich.

Ad.3. Narayan K.M., Boyle J.P., Thompson T.J., Sorensen S.W., Williamson D.FF. w pracy pt.: „Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States” opublikowanej w JAMA, 2003, 290, 1884 – 1890 przedstawili ryzyko rozwoju cukrzycy w różnym wieku oraz przewidywany czas przeżycia chorych, którzy rozwinęli cukrzycę. Autorzy piszą, że ryzyko zachorowania na cukrzycę przez osoby urodzone w 2000 roku oceniono na 33% u mężczyzn i 30% u kobiet. U osób w wieku 50 lat, bez cukrzycy, ryzyko zachorowania oceniano na 26% (mężczyźni) i 28% (kobiety). Dzieci, u których w 2000 roku, w wieku 10 lat rozpoznano cukrzycę, będą żyły o 19 lat krócej niż ich rówieśnicy bez cukrzycy. Liczbę utraconych lat życia skorygowanych o jego jakość (QULY, quality-adjused life years) oceniono u tych dzieci na 31 (chłopcy) i 33 (dziewczynki). Mężczyźni, u których w 50 roku życia rozpoznano cukrzycę, będą żyć o 9 lat krócej, kobiety – o 12 lat krócej.

Riddle M.C. w pracy pt.: „Diabetes: too big and too bad to ignore any longer” opublikowanej w Clinical Diabetes, 2004, 22, 90 – 91 zastanawia się nad tymi przerażającymi wynikami. Autorzy pracy zadają bardzo prowokujące pytanie: dlaczego informacja że na cukrzycę zachoruje co 3 mieszkaniec USA, a choroba obniży mu jakość życia o 25%, wywołuje mniejsze emocje niż dane na temat rzadszych chorób, na przykład raka piersi?

Przychylam się do opinii autora. Cukrzyca jest ogromnym problemem społecznym. Przez wiele lat przebiega w sposób bardzo skąpo okazywany. Natomiast, kiedy się już ujawnia to towarzyszą jej już zwykle późne powikłania. Jakość życia chorych jest już wtedy znacznie gorsza.
Jeżeli dzisiaj nie opracujemy i nie wdrożymy bardzo racjonalnego programu mającego na celu zmniejszenie ilości chorych rozwijających cukrzycę de novo, jak i programu zapobiegającego rozwojowi późnych powikłań cukrzycy, to problemy związane z tą chorobą przerosną nasze najśmielsze oczekiwania. Ta katastroficzna wizja wydaje się być obecnie znacznie bardziej prawdopodobna, niż kiedykolwiek wcześniej. Nasz głos w tej sprawie musi być jednym głośnym dźwiękiem.

Ad.4. Siminerino L., Zgibor J., Solano F.X. w pracy pt.:: „Implementing the chronic care model for improvements in diabetes practice and outcomes in primary care: The University of Pittsburgh Medical Center Experience” opublikowanej w Clinical Diabetes, 2004, 22, 54 – 58 przedstawiają opracowany przez wydział medyczny Uniwersytetu w Pittsburgu nowatorski program przewlekłej opieki nad chorymi na cukrzycę. Opracowany w Pensylwanii program oparty jest na 4 filarach, a są nimi: 1. wspomaganie decyzji diagnostycznych i leczniczych w oparciu o standardy i zalecenia, 2. system informacji z bazą danych umożliwiającą lekarzom m.in. śledzenie zmian w zakresie wyników badań pacjentów, 3. programy edukacyjne skierowane do chorych, 4. wielodyscyplinarne zespoły terapeutyczne działające w ośrodkach pierwszego kontaktu. Okazuje się, że po wprowadzeniu programu wstępne dane na temat jego skuteczności są bardzo optymistyczne. W bazie danych zarejestrowano dane 15687 pacjentów leczonych przez 198 lekarzy ogólnych. W ciągu roku 67% lekarzy po uzyskaniu raportu z wynikami badań laboratoryjnych, zastosowało interwencję zmierzającą do obniżenia poziomu HbA1c. W efekcie aż u 60% pacjentów poziom HbA1c wynosił < 7%. Znamiennie zwiększył się odsetek osób otrzymujących leki obniżające ciśnienia tętniczego i poziom lipidów. Po roku 51% chorych miało ciśnienie niższe lub równe 130/80 mmHg. Z kolei, u 76,4% osób, poziom cholesterolu LDL nie przekraczał 130 mg/dl. Wszystkie powyższe wyniki były znamiennie lepsze od przeciętnej dla kraju. Autorzy piszą, że pierwsze obliczenia wskazują, że po krótkim okresie obserwacji wzrost kosztów związanych z opracowaniem systemu jest akceptowalny. Bardzo podoba mi się przedstawiony sposób działania. Autorzy opracowali program, który jest szeroki, wspomaga decyzje diagnostyczne i terapeutyczne, umożliwia śledzenie danych pacjentów, edukuje chorych, wreszcie sprzyja wprowadzeniu terapii wielospecjalistycznej. Tak opracowany program, w moim przekonaniu mógłby być doskonałą podstawą do wprowadzenia całościowej kontroli nad chorymi na cukrzycę. Wprowadzenie program, jak wykazali autorzy, prowadzi do istotnej poprawy wyrównania cukrzycy, a tym samym zmniejsza ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy, prowadząc w ten sposób do wydłużenia czasu przeżycia chorych, jak i zmniejszenia ryzyka pogorszenia ich jakości życia. Uważam, ze w warunkach polskich wprowadzenie takiego programu byłoby bardzo na czasie. Oby diabetolodzy mieli na tyle sił przebicia, aby przekonać rząd do swoich starań. Ad.5. Co zrobić, aby ograniczyć niekorzystne skutki społeczne cukrzycy i zwiększyć skuteczność opieki diabetologicznej? Na to pytanie próbuje znaleźć odpowiedź Vinicor F. w pracy pt.: „The future of diabetes: what is there besides new medicines?” opublikowanej w Clinical Diabetes, 2004, 22, 94 – 9. Autor uważa, że w pierwszej kolejności należy położyć nacisk na leczenie zaburzeń metabolizmu glukozy, równolegle lecząc glikemię, czynniki ryzyka chorób układu krążenia oraz stosując niefarmakologiczne metody terapii. Po drugie, działania te powinny być podjęte w ramach systemu ochrony zdrowia przystosowanego do opieki nad osobą z chorobą przewlekłą. Stworzenie takiego systemu to wyzwanie XXI wieku, bowiem dotychczasowe modele opieki zdrowotnej ukierunkowane są głównie na zwalczanie chorób zakaźnych lub interwencje w nagłych zachorowaniach. Zmienić się powinno pojęcie gabinetu lekarskiego. Dzięki nowoczesnym mediom (internet, telefonia komórkowa) można komunikować się z pacjentem w jego bezpośrednim otoczeniu i modyfikować terapię na bieżąco tak, aby była zgodna z indywidualnymi potrzebami. Po trzecie, bardzo ważne jest aktywne wdrażanie metody profilaktyki cukrzycy. Po czwarte z kolei, istotna jest rosnąca aktywność coraz liczniejszej społeczności chorych na cukrzycę. Powinni oni zabrać głos na forum publicznym, wpływając na decyzje w polityce zdrowotnej. Wreszcie, zdaniem autora, skoro udało się to w przypadku osób zakażonych HIV, jest możliwe również w przypadku chorych na cukrzycę. W coraz większej ilości społeczności problem cukrzycy jest coraz ważniejszym problemem społecznym. Coraz większa jest świadomość dotycząca samej choroby, świadomość powikłań jakie niesie, oraz świadomość istotnego pogorszenia jakości życia, jak i skrócenia czasu przeżycia. Należy zatem, zrobić wszystko, aby można było widzieć przyszłość opieki diabetologicznej w jasnych kolorach. Ad.6. Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej. Jeżeli u chorego na cukrzycę rozwinie się choroba wieńcowa, to rokowanie co do przeżycia jest gorsze, niż u podobnych chorych ale bez cukrzycy. Rokowanie u chorych na cukrzycę z choroba wieńcową poddanych koronaroplastyce jest gorsza, niż u chorych bez cukrzycy. Analiza podgrup osób z chorobą wielonaczyniową, poddawanych angioplastyce w Bypass Angioplasty Revascularization Intervention (BARI) ujawniła 35% śmiertelność 5 – letnią w podgrupie z cukrzycą i 9% w podgrupie bez cukrzycy. Autorzy Wilson S.R., Vikili B.A., Sherman W., Sanborn T.A., Brown D.L. w pracy pt.: „Effect diabetes on long – term mortality following contemporary percutaneous coronary intervention” opublikowanej w Diabetes Care, 2004, 27, 1137 – 1142 przedstawili wyniki 3 – letniej obserwacji 4284 pacjentów, w tym u 1142 z wcześniej rozpoznaną cukrzycą, poddanych PCI zgodnie z aktualnymi standardami postępowania (najczęściej z powodu niestabilnej choroby wieńcowej lub świeżego zawału serca). U pacjentów z cukrzycą częściej stwierdzano m.in.: otyłość, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, niewydolność nerek, przebyty zawał serca, przebyty udar mózgu oraz miażdżycę tętnic kończyn dolnych. Stenty implantowane u 78% chorych bez cukrzycy i u 75% z cukrzycą (p<0,045). Inhibitory receptorów płytkowych IIb/IIIa otrzymywało odpowiednio: 23% i 24% chorych. Wczesna skuteczność angioplastyki była wysoka w obu grupach (97%), ale śmiertelność wewnątrzszpitalna okazała się wyższa w grupie pacjentów z cukrzycą niż bez cukrzycy (1% vs 0,3% (p<0,004)). Po 3 latach obserwacji śmiertelności wynosiła 13% u chorych z cukrzycą i 8% u chorych bez cukrzycy. Cukrzyca pozostała niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w wieloczynnikowej analizie statystycznej, uwzględniającej wyjściowe różnice między badanymi grupami (wskaźnik ryzyka 1,46; 95% przedział ufności 1,17 – 1,82). Autorzy we wniosku piszą, że również przy postępowaniu zgodnie z aktualnymi standardami, chorzy z cukrzycą poddawani PCI mają gorsze rokowania. Ryzyko wystąpienia restenozy u chorych cierpiących z powodu cukrzycy jest istotnie wyższe, niż u chorych bez cukrzycy poddawanych PTCA. U chorych na cukrzycę restenoza wiąże się zwykle z zupełnym zamknięciem naczynia wieńcowego. U chorych bez cukrzycy wystąpienie restenozy jest głównym determinatorem podwyższonej śmiertelności. W porównaniu do PTCA zastosowanie stentu zmniejsza ryzyko wystąpienia restenozy, a tym samym konieczność rewaskularyzacji. Stentowanie zmniejsza również ryzyko wystąpienia restenozy u chorych na cukrzycę. Ryzyko wystąpienia restenozy jest jednak u tych chorych i tak większe niż u chorych bez cukrzycy. U chorych na cukrzycę obserwujemy nasilenie ryzyko agregacji i indukowanej ścięciem adhezji płytek. Wiąże się to ze zwiększoną prezentacją na powierzchni płytek molekół adhezyjnych takich jak: receptor GPIIb/IIIa. Wykazano u chorych na cukrzycę, że zastosowanie blokera tego receptora jakim jest abciximab zmniejszyło ryzyko jednorocznej śmiertelności (J Am Coll Cardiol, 2000, 35, 022 – 928). Wykazano również, że wielkość blaszek miażdżycowych i tendencja do ich pęknięć są większe u chorych na cukrzycę niż u chorych bez cukrzycy. W czasie leczenia metodą PTCA część tych zmienionych cukrzycowo blaszek jest nieusuwalna. Dlaczego leczenie przy użyciu bypasów ma tutaj duże znaczenie. Wiąże się to jednak z dużym ryzykiem powikłań chirirgicznych. Przedstawione badanie jest badaniem nierandomizowanym, u chorych na cukrzycę brak było danych dotyczących leczenia, wreszcie wyniki badania określiły tylko ryzyko powikłań śmiertelnych . Autorzy nie zastanawiają się nad stosowaniem stentów powlekanych, nie omawiają również wpływu terapii innymi lekami (leki obniżające stężenie lipidów, leczenie przeciwnadciśnieniowe) na przeżywalność. Są to niewątpliwie minusy pracy. Tym niemniej uważam, że przedstawione w pracy wyniki są bardzo ciekawe i zasługują na rozpropagowanie. Zachęcam do lektury. Ad. 7. W czasopiśmie Hypertension opublikowano wyniki pracy Verdecchii i wsp. (Hypertension, 2004, 43, 963 – 969) poświęconej ryzyku wystąpienia cukrzycy u osób leczonych z powodu nadciśnienia. Autorzy badania przedstawili dwa istotne wnioski: po pierwsze stosowanie diuretyków w terapii nadciśnienia tętniczego zwiększało ryzyko wystąpienia cukrzycy, po drugie cukrzyca rozwijająca się w trakcie podawania diuretyków zwiększa zagrożenie chorobami układu sercowo – naczyniowego w podobny sposób, jak cukrzyca rozpoznana przed rozpoczęciem leczenia hipertensyjnego, przy czym chorzy z obu grup są znacznie bardziej zagrożeni powikłaniami sercowo – naczyniowymi, niż osoby z nadciśnieniem tętniczym, bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W trwającej do 16 lat (mediana 6 lat) obserwacji blisko 800 chorych z uprzednio nieleczonym nadciśnieniem, częstość incydentów sercowych wynosiła u osób z wyjściowo rozpoznaną cukrzycą: 4,7/100 osobo-lat, z cukrzycą, która rozwinęła się podczas leczenia hipotensyjnego: 3,9/100 osobo – lat vs 0,97/100 osobo-lat u osób bez cukrzycy (p=0,0001). Autorzy Bakirs G.L., Sowers J.R. w pracy pt.: „When does new onset diabetes resulting from antihypertensive therapy increase cardiovascular risk” opublikowanej w Hypertension, 2004, 43, 941 – 942 przedstawiają podsumowanie danych z piśmiennictwa na wyżej wymieniony temat. Bakirs i wsp. potwierdzają, że wyniki przeprowadzonych badań wykazały niekorzystny wpływ niektórych klas leków hipotensyjnych na gospodarkę węglowodanową. Autorzy przytaczają wyniki badań dotyczące leków takich jak: CAPP (Captropil Prevention Project) oraz INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment Study). W badaniach tych wykazano, że chorzy leczeni diuretykami lub beta – blokerami częściej rozwijają cukrzycę, niż chorzy leczeni ACE lub antagonistami wapnia. Również w badaniu ALLHAT (Antyhipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Atack Trial) wykazano, że użycie chlotralidonu wiązało się ze znacząco większą częstością nowych zachorowań na cukrzycę, niż podczas leczenia hipotensyjnego też diuretykami. Incydenty sercowo – naczyniowe ujawniają się po co najmniej 6 latach, a więc okresie dłuższym niż czas trwania większości prób klinicznych. W związku z tym Bakirs i wsp. uważają, że należy zachować dużą ostrożność przy podejmowaniu decyzji o leczeniu diuretykami chorych z nadciśnieniem tętniczym, w szczególności ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy, jak upośledzona tolerancja glukozy oraz znaczna otyłość. Autorzy pracy zwracają znaczną uwagę na problem znany klinicystom już od wielu lat. Wielu z nas często staje wobec faktu, że zdając sobie sprawę z wielu ubocznych działań leków, stosuje je chcąc uniknąć powikłań innych chorób w tym powikłań nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze jest leczone u chorych przez wiele lat. Zwykle kilkadziesiąt lat. Stosowane leki powinny więc selektywnie obniżać ciśnienie tętnicze , a jednocześnie chronić chorego przed m.in. rozwojem zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W tej sytuacji lekarz decydując o zastosowaniu nieobojętnego metabolicznie leku (diuretyk, beta – bloker) powinien również pomyśleć, czy u pacjenta nie ma zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Mam tutaj na myśli zwrócenie uwagi na wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, występowanie insulinooporności, dużej masy urodzeniowej, występowania otyłości, siedzącego trybu życia i inne. Dopiero jasne rozważenie za i przeciw powinno sprzyjać podjęciu decyzji dotyczącej proponowanego leczenia. Pracę polecam Państwa uwadze. Ad. 8. Dane epidemiologiczne wskazują, że znaczna część przypadków cukrzycy pozostaje nierozpoznana, a od zachorowania do rozpoznania upływa średnio 10 lat. Autorzy Hoerger T.J., Harris R., Hicks K., Donahue K., Sorensen S., Engelgau M. w pracy pt.: „Screening for type 2 diabetes mellitus: a cost-effectiveness analysis” opublikowanej w Annals of Interial Medicine, 2004, 9, 689 – 710 przedstawiają analizę farmakoekonomiczną różnych strategii badań prowadzonych w kierunku cukrzycy. Autorzy do przeprowadzenia badania posłużyli się modelem Markov’a. Autorzy założyli, że badanie przesiewowe pozwoli przyśpieszyć rozpoznawanie cukrzycy o 5 lat, zaś wdrożenie wczesnej terapii hipotensyjnej i hopoglikemizującej obniży ryzyko choroby wieńcowej i liczbę powikłań o charakterze mikroangiopatii. Porównano dwie strategie badań przesiewowych: „uniwersalną” obejmującą całą populację > 35 roku życia versus „celowaną”, ograniczającą się do osób z nadciśnieniem.

Co uzyskano?
Dla wszystkich grup wiekowych wcześniejsze wykrycie cukrzycy przyniosło wymierne korzyści związane z wydłużeniem się okresu życia jak również poprawą jego jakości. Celowane badanie przesiewowe u chorych z nadciśnieniem tętniczym w analizie farmakoekonomicznej charakteryzowały natomiast lepsze wskaźniki efektywności kosztów w porównaniu z grupą powszechnego scriningu. Koszty badań przesiewowych i terapii do końca życia osiągnęły najmniejszą wartość u osób w wieku 55 lat z nadciśnieniem tętniczym i wynosiły 34 375 $ w przeliczeniu na uzyskany rok długości życia skorygowany o jakość życia (QALY). Dla powszechnych badań przesiewowych wydatki oszacowano na 360 966$/QALY. Różnica we wskaźnikach efektywności kosztów u osób z nadciśnieniem tętniczym związana była z względnie większą redukcją liczby powikłań. Analizując grupy wiekowe, najbardziej efektywne były badania przesiewowe wśród osób pomiędzy 55 a 75 rokiem życia.

Przedstawione wyniki badań jednoznacznie wykazały, że postępowanie przesiewowe i konsekwentne leczenie nie jest tanie. Wdrażając ten system należy liczyć się z faktem , że poprawie ulegnie jakość życia, życie wydłuży się, ale spowoduje to zwiększenie kosztów, w tym kosztów społecznych.

Rozważając wdrożenie badań przesiewowych należy z wyżej wymienionymi faktami się liczyć.

Ad.9. Cukrzyca jest jednym z klasycznych czynników ryzyka choroby wieńcowej. Ryzyko rozwoju choroby wieńcowej wzrasta 2 – 6 razy u chorych na cukrzycę w stosunku do chorych bez cukrzycy. Również rokowanie u chorych na cukrzycę w stosunku do chorych bez cukrzycy jest gorsze. Oprócz cukrzycy również inne zaburzenia gospodarki węglowodanowej (takie jak IGT, czy IFG) są niezależnymi czynnikami ryzyka powikłań śmiertelnych z przyczyn sercowo – naczyniowych. U chorych z chorobą niedokrwienną serca cukrzyca występuje w 33 – 67% przypadków. Badania potwierdzają istotne znaczenie zaburzeń metabolizmu glukozy i samej cukrzycy jako czynników wpływających na rozwój i zaawansowanie choroby wieńcowej. Za przyśpieszenie rozwoju miażdżycy mogą odpowiadać zaawansowane produkty glikacji (ACEs). Mniej wiadomo o zależności pomiędzy metabolizmem glukozy a miażdżycą u osób nie spełniających kryteriów nietolerancji glukozy lub cukrzycy (normal glucose tolerance – NGT).

Autorzy Sasso F.C., Carbonara O., Nasti R., Campana B., Marfella R., Torella M., Nappi G., Torella R., Cazzolino D. W pracy pt.: „Glucose metabolism and coronary heart disease in patients with normal glucose tolerance” opublikowanej w JAMA, 2004, 15, 1857 – 1863 za cel postawili sobie przebadanie metabolizmu glukozy u chorych z chorobą niedokrwienną serca i z prawidłową tolerancją glukozy.

Autorzy do badania włączyli 234 chorych z NGT i chorobą wieńcową, przyjętych do planowanej koronarografii. Na podstawie wyniku badania koronarograficznego chorych przydzielono do grup: bez choroby wieńcowej oraz z chorobą wieńcową 1-, 2- i 3-naczyniową. Wszystkie parametry metabolizmu glukozy (glikemia na czczo i po obciążeniu, HbA1c, poziom insuliny na czczo i insulinooporność) okazały się być znamiennie, wprost proporcjonalnie związane z zaawansowaniem choroby wieńcowej (p<0,001 dla trendów). Ich średnie wartości rosły stopniowo w chorobie 1-, 2- i 3-naczyniowej. W modelu wieloczynnikowym, przyrost wartości wymienionych wyżej wskaźników związany był z większym ryzykiem występowania wielonaczyniowej choroby wieńcowej. Badanie potwierdziło, ze parametry metabolizmu glukozy były niezależnymi wskaźnikami zaawansowania choroby wieńcowej w populacji chorych z wykluczoną, wg aktualnych kryteriów, cukrzycą i nietolerancją glukozy. Wskaźnikami najistotniej skorelowanymi z zaawansowaniem choroby wielonaczyniowej okazały się: glikemia po obciążeniu glukozą oraz HbA1c. Zdaniem autorów, parametry metabolizmu glukozy korelują z ryzykiem miażdżycy w sposób liniowy, bez wartości progowych, podobnie jak np. stężenie cholesterolu. Wyniki przeprowadzonych badań są zgodne z wynikami wcześniejszych obserwacji. W badaniu Hoorn Study wykazano, że ryzyko powikłań śmiertelnych z przyczyn sercowo – naczyniowych jest dodatnio skorelowane z glikemią poposiłkową i HbA1c. Z drugiej strony w Rancho Bernardo Study wykazano, że poziom HbA1c jest czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych u zdrowych kobiet. W badaniach przeprowadzonych przez przyjaciół z Białegostoku (Kowalska i wsp., Diabetes Care, 2001, 24, 897 – 901)) wykazano, że u chorych z bardziej zaawansowanymi zmianami w naczyniach wieńcowych ryzyko wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest większe. Autorzy wykazali nawet zależność pomiędzy insuliną na czczo, insuliną poposiłkową, HbA1c, a ilością zajętych naczyń. Tak więc, jak wynika z przeprowadzonych badań, postęp zmian w dużych naczyniach, w tym w naczyniach wieńcowych przebiega równolegle do stężenia glukozy. Im wyższe stężenie glukozy , tym postęp zmian szybszy i bardziej nasilony. Musimy o tym pamiętać. To bardzo praktyczna praca. W każdej sytuacji powinniśmy dążyć do obniżenia stężenia glukozy. Proponuje zapoznać się z przedstawioną pracą. Ad.10. Około 15 – 25% chorych z niewydolnością serca (HF) cierpi na cukrzycę (DM). Jak pokazały wyniki analizy badania SOLVD, cukrzyca jest niekorzystnym wskaźnikiem prognostycznym w tej populacji chorych (wyższa śmiertelność całkowita i sercowo – naczyniowa w 3 – letniej obserwacji). Ostatnio pojawiły się opinie, że cukrzyca wpływa na śmiertelność w przebiegu niewydolności sercowej o etiologii niedokrwiennej. Autorzy De Groote P., Lamblin N., Mouquet F., Plichon D., McFadden E., Van Belle E., Bauters C. w pracy pt.: „Impact of diabetes mellitus on long – term survival in patients with congestive heart failure” opublikowanej w European Heart Journal, 2004, 25, 656 – 662 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy cukrzyca jest czynnikiem rokowniczym niewydolności sercowej. W celu uzyskania odpowiedzi na tak postawione pytanie autorzy przebadali 1246 kolejnych pacjentów z dysfunkcją lewej komory serca, określając jej etiologie na podstawie wyników badania koronarograficznego. U wszystkich chorych wykonano również badanie echokardiograficzne i test wysiłkowy z analiza gazów oddechowych. Kardiomiopatię niedokrwienną rozpoznali u 44%, a inne przyczyny niewydolności serca u 55% pacjentów. Chorzy na cukrzycę stanowili 22% badanych. Po 5 latach w grupie osób z cukrzycą śmiertelność wynosiła 37%, natomiast w grupie bez cukrzycy 18%. W analizie wieloczynnikowej całej grupy badanej uwzględniającej wiek, klasę niewydolności serca według NYHA, frakcję wyrzutową oraz szczytowe zużycie tlenu, wpływ zaburzeń metabolizmu glukozy na ryzyko zgonu okazał się nieistotny (wskaźnik ryzyka 1,06). Analiza podgrup natomiast wykazała wzrost zagrożenia u chorych na cukrzycę z niedokrwienną etiologią niewydolności serca (1,54) oraz brak takiego wpływu u pozostałych chorych (0,65). W pierwszej z podgrup wzrost zagrożenia związany był głównie z powikłaniami naczyniowymi cukrzycy. Występowanie cukrzycy u chorych z niewydolnością krążenia w istotny sposób pogarsza rokowanie. To ważne. W związku z tym wydaje się, że dobre wyrównanie cukrzycy może w istotny sposób zmniejszyć to ryzyko. Reasumując, cukrzyca nie tylko prowadzi do rozwoju choroby wieńcowej, ale również pogarsza rokowanie u chorych z niewydolnością krążenia. Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu