Psychiatria, kwiecień 2004

W ostatnich kilku latach obserwuje się systematyczny wzrost liczby prac badawczych podejmujących problem związku między depresją, a chorobą niedokrwienną serca. Znajduje to zresztą odzwierciedlenie na łamach niniejszych omówień, gdzie niemal co miesiąc przytaczane są ważniejsze publikacje w tym zakresie. W obecnym przedstawione zostaną dwie ostatnie prace zasługujące na uwagę. W pierwszej z nich badacze angielscy (Dickens i wsp., Heart 2004, 90, 518) określali prognostyczne znaczenie sytuacji życiowej i stanu psychicznego ocenianych w okresie 3-4 dni po przebyciu zawału mięśnia sercowego w odniesieniu do późniejszego pojawiania się „wydarzeń” sercowych (cardiac event) oraz przeżywalności. Badaniem objęto 589 chorych, 414 mężczyzn i 175 kobiet, w wieku 60+11 lat. U 140 z nich (23,8%) stwierdzono występowanie depresji: osoby te uzyskały > 17 punktów w skali depresji Hamiltona. Nie stwierdzono zależności między występowaniem depresji a roczną przeżywalnością: w obu grupach zmarło odpowiednio 5,2% i 5% chorych. Nie wykazano również związku pomiędzy depresją, a występowaniem wydarzeń sercowych w okresie roku. W grupie 118 chorych z poważnym wydarzeniem sercowym występowanie depresji stwierdzono u 23,5% chorych, podczas, gdy w pozostałej u 23,7%. Dalsza analiza wykazała natomiast negatywny związek między występowaniem epizodów sercowych, a posiadaniem bliskiej osoby (close confidant). Śmiertelność w grupie chorych nie posiadającej bliskiej osoby była niemal dwukrotnie wyższa niż u pozostałych pacjentów (odpowiednio 8,2% oraz 4,5%), aczkolwiek różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej. Uzyskane wyniki mogą pozornie stać w opozycji do rezultatów innych badaczy wskazujących, że depresja po zawale jest predyktorem niekorzystnego przebiegu klinicznego. Autorzy pracy zwracają jednak uwagę na wysoką częstość depresji u badanych chorych. U 120 z nich oceniano depresję w okresie 7 dni poprzedzających wystąpienie zawału i stwierdzono istotną korelację co do jej nasilenia z wynikiem po zawale. Sądzą więc, że depresja jest prawdopodobnie czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu zawału i należy brać ją pod uwagę w postępowaniu prewencyjnym u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Natomiast związek niekorzystnego przebiegu klinicznego po zawale serca z brakiem bliskiej osoby może wyznaczać nowy kierunek odpowiedniego postępowania psychoterapeutycznego w takiej grupie pacjentów.

W drugiej pracy badacze greccy (Panagiotakos i wsp., European Heart Journal 2004, 25, 492) podjęli problem biologicznych mechanizmów patogenetycznych, za pomocą których stany depresji mogą zwiększać ryzyko i pogarszać przebieg choroby wieńcowej. Mechanizmy takie mogłyby się wiązać z nasileniem procesów zapalnych oraz zwiększeniem procesów koagulacyjnych w depresji. Badaniem objęto populację 453 mężczyzn i 400 kobiet w wieku 18-89 lat, bez klinicznych objawów choroby układu sercowo naczyniowego lub przewleklej choroby wirusowej, u których oceniano objawy depresji oraz oznaczano markery zapalenia i koagulacji, takie jak białko C-reaktywne, amyloid A, liczba leukocytów, liczba płytek krwi oraz stężenie homocysteiny i fibrynogenu. Nasilenie depresji oceniano skalą samooceny Zunga. Lekką lub umiarkowaną depresję (co najmniej 50 punktów w skali Zunga) rozpoznano u 21% mężczyzn i 27% kobiet, ciężką depresję (>70 punktów), u 4% mężczyzn i 6% kobiet. Analiza statystyczna wykazała znamienną korelację między punktacją w skali Zunga, a poziomami czynników zapalnych (białka C-reaktywnego, liczby leukocytów) oraz stężeniem fibrynogenu. Autorzy uważają, że zaobserwowana zależność pomiędzy nasileniem depresji a czynnikami związanymi z procesami zapalenia i krzepnięcia może wskazywać na mechanizmy patogenetyczne, za pomocą których stany depresji zwiększają ryzyko wystąpienia oraz pogarszają przebieg choroby wieńcowej. W komentarzu swym zwracają również uwagę na znaczne rozpowszechnienie objawów depresji w badanej populacji greckiej, które stwierdzano u co 4 badanej osoby.

Dotychczas niewiele badań poświęcono występowaniu depresji w następstwie urazów fizycznych. Tymczasem, jak wynika ze statystyk medycznych, urazy takie są bardzo rozpowszechnione. Np. w USA – 1/3 przyjęć nagłych do szpitala ma miejsce z powodu urazów fizycznych, głównie komunikacyjnych, a w Australii co roku 10% populacji wymaga konsultacji lub przyjęcia do szpitala w następstwie takich urazów. Badacze australijscy (O’Donnell i wsp.) w ostatniej pracy opublikowanej na łamach American Journal of Psychiatry (2004, 161, 507) objęli badaniem 363 pacjentów przyjętych do ośrodka chirurgii urazowej. Badana populacja nie obejmowała pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim urazem mózgu. Oceny występowania zaburzeń lękowych, depresyjnych oraz zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych dokonywano bezpośrednio po wypisie ze szpitala oraz po 3 i 12 miesiącach po urazie. U badanych osób, tak po 3, jak i po 12 miesiącach po urazie fizycznym stwierdzono istotną częstość występowania zaburzeń zarówno lękowych, depresyjnych, jak i zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Częstość ta była 2-4-krotnie większa od rozpowszechnienia tych zaburzeń w populacji australijskiej. Objawy dużej depresji stwierdzono u 10,4% badanych po 3 miesiącach i u 10,1% badanych po 12 miesiącach. Po 12 miesiącach od doznanego urazu u ponad co 5 osoby z badanej grupy stwierdzono co najmniej jedno rozpoznanie psychiatryczne. Najczęściej stwierdzana współchorobowość dotyczyła depresji i zespołu stresu pourazowego. Uzyskane wyniki wskazują, że uraz fizyczny może stanowić częstą przyczynę zaburzeń psychopatologicznych, w tym głównie depresji. Autorzy pracy uważają, że u osób takich odpowiednie leczenie psychiatryczne winno stanowić niezbędny składnik postępowania terapeutyczno-rehabilitacyjnego.

W pracy autorów niemieckich badano genetyczno-molekularne uwarunkowania objętości hipokampa u chorych na depresję (Frodl i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2004, 61, 177). Badaniem objęto 40 pacjentów hospitalizowanych z powodu depresji oraz 40 osób zdrowych dobranych pod względem płci, wieku i ręczności. U wszystkich oznaczano objętość hipokampa posługując się metodą rezonansu magnetycznego o wysokiej rozdzielczości oraz dokonywano genotypowania polimorfizmu genu transportera serotoniny (5HTT). Badany polimorfizm genu ma znaczenie funkcjonalne – allel l (long) determinuje istotnie wyższą aktywność 5HTT niż allel s (short). Uzyskane wyniki wskazują, że obecność allelu l badanego polimorfizmu 5HTT jest związana z mniejszą objętością hipokampa u chorych na depresję, brak jest natomiast takiego związku u osób zdrowych.

Dotychczasowe badania powyższego polimorfizmu 5HTT wskazywały, że obecność allelu s wiąże się z predyspozycją do występowania choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej, do występowania depresji w następstwie działania czynników stresowych oraz do gorszych rezultatów stosowania inhibitorów wychwytu zwrotnego (transportera) serotoniny (SSRI), jak również profilaktyki solami litu. Ostatnia meta-analiza obejmująca grupę ponad 5 i pół tysiąca osób potwierdziła początkowe sugestie, że obecność allelu s wykazuje związek z występowaniem lękowych i neurotycznych cech osobowości (Sen i wsp., Am. J. Med. Genet. 2004, 127B, 85).

Związek depresji z czynnością hipokampa jest ostatnio tematem coraz większej liczby doniesień. Wskazuje się, że hiperkortyzolemia często towarzysząca depresji może wywierać toksyczne działanie na komórki piramidowe A3 hipokampa i doprowadzać do ich atrofii. W depresji mamy również do czynienia z zahamowaniem procesu neurogenezy odbywającej się głównie w zakręcie zębatym hipokampa. Wykazano, że leki przeciwdepresyjne mogą przeciwdziałać niekorzystnemu wpływowi hiperkortyzolemii na hipokamp poprzez regulację czynności osi układ limbiczny-podwzgórze-przysadka na zasadzie różnych mechanizmów oraz przywracają prawidłową neurogenezę. W ostatnim numerze Biological Psychiatry (2004, 55, 789) badacze niemieccy (Lucassen i wsp.) wykazali, że lek przeciwdepresyjny tianeptyna hamuje apoptozę wywołaną stresem w korze skroniowej i zakręcie zębatym hipokampa.

Jak Frodl i wsp. interpretują wyniki swej pracy, która jest pierwszą w piśmiennictwie dotyczącą genetyczno-molekularnej determinacji objętości hipokampa? Aczkolwiek rezultaty nie zawsze są kompatybilne z dotychczasowymi badaniami, wskazują one, że objętość hipokampa jest w części determinowana przez czynniki genetyczne i że pacjenci z genotypem L/L mogą być bardziej wrażliwi na występowanie zmian w obrębie hipokampa. Być może w grupie tej można spodziewać się lepszego efektu leków przeciwdepresyjnych typu SSRI.

Czy stosowanie się w leczeniu depresji do zaleceń lekarskich, określane jako „compliance” może mieć związek z cechami osobowości? Okazuje się, że tak. Badacze kanadyjscy (Cohen i wsp., Can. J. Psychiatry 2004, 49, 106) oceniali ten związek posługując się pięcioczynnikowym inwentarzem cech osobowości NEO. Ich wyniki wskazują, że wymiar ekstrawersji niekorzystnie rokuje co do przestrzegania zaleceń leczenia, podobnie jak cecha emocjonalności należąca do wymiaru „otwartości na doświadczenie”. Natomiast cecha skromności należąca do wymiaru „zgodność” była cechą rokowniczo korzystną w tym względzie. Autorzy uważają, że uwzględnienie tych rezultatów może przyczynić się do uzyskania lepszego stosowania się do zaleceń przez część chorych na depresję.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski