Kardiologia – kwiecień 2004

Czy strategie prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych mają koncentrować się na wybranych grupach wysokiego ryzyka czy też obejmować całe populacje?

W European Heart Journal ukazała się praca autorów z Wielkiej Brytanii, analizująca skuteczność interwencji zmierzających do obniżenia ciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii w grupach „wysokiego ryzyka” i całej populacji (Emberson J i wsp. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J 2004;25:484). Do analizy włączono blisko 6 tysięcy osób bez choroby wieńcowej, uczestników prospektywnych obserwacyjnych badań kontrolnych oraz kontrolowanych badań randomizowanych. Średnie stężenie cholesterolu i wartość skurczowego ciśnienia tętniczego w badanej populacji wynosiły odpowiednio: 6,3 mmol/I i 145 mmHg. Jak oszacowali autorzy, w grupie „wysokiego ryzyka,” z 10-letnim ryzykiem powikłań wieńcowych powyżej 30% według skali Framingham (6% populacji) leczenie aspiryną, inhibitorem ACE, beta-blokerem i statyną redukowałoby śmiertelność sercową w całej populacji o 11%. W grupie z ryzykiem powyżej 20% (26% populacji) redukcja śmiertelności po tym leczeniu wyniosła by prawie 35%. Z drugiej strony, interwencja populacyjna polegająca na obniżeniu zaledwie o 10% średniej wartości poziomu cholesterolu i ciśnienia tętniczego w całej populacji, związana byłaby z redukcją zgonów sercowych o 45%. W opinii autorów analiza statystyczna wskazuje na priorytetowe znaczenie działań ograniczających wysokie stężenie cholesterolu i ciśnienie tętnicze w populacji ogólnej, jako najskuteczniejszy sposób ograniczania powikłań sercowo-naczyniowych. Natomiast intensywne leczenie prewencyjne powinno objąć szerszą grupę wysokiego ryzyka (t.j. powyżej 20% ryzyka powikłań w skali Framingham, a nie > 30%, jak zalecają np. aktualne wytyczne brytyjskie).

Czy kardiochirurdzy sprostają konkurencji niezwykle dynamicznie rozwijającej się kardiologii inwazyjnej oraz oczekiwaniom chorych? Nową perspektywą chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej są operacje pomostowania tętnic wieńcowych bez zatrzymywania czynności serca i bez użycia krążenia pozaustrojowego (Off-pump coronary artery bypass surgery – OPCAB).

Co kardiolog powinien wiedzieć o operacjach wszczepienia pomostów aortaIno-wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego, można dowiedzieć się z artykułu poglądowego opublikowanego na łamach Circulation (Verma S i wsp. Off-pump coronary artery bypass surgery. Circulation 2004;109:1206). Autorzy w przystępny sposób opisują technikę zabiegu, aktualne wskazania i przeciwwskazania oraz przedstawiają wyniki najnowszych prób klinicznych. Rozwój metody związany jest z obserwacjami o zmniejszeniu wczesnej śmiertelności, liczby wczesnych zaburzeń neurologiczno-poznawczych, udarów i epizodów niewydolności nerek u pacjentów operowanych (w porównaniu do konwencjonalnych zabiegów z zastosowaniem krążenia zewnątrzustrojowego – CPB). OPCAB był początkowo stosowany u młodszych chorych z chorobą jedno-, dwunaczyniową. Obecnie stosowany jest głównie u osób starszych, z licznymi chorobami towarzyszącymi, np.: miażdżyca tętnic szyjnych, dysfunkcja nerek, przewlekłe choroby płuc czy choroby tętnic obwodowych, zwiększającymi ryzyko powikłań związanych z CPB. Przeciwwskazania do OPCAB to między innymi: niestabilność hemodynamiczna, niekorzystne warunki anatomiczne, świeży lub niedawno przebyty zawal serca, niska frakcja wyrzucania lewej komory. W pracy opublikowanej na początku 2004 roku na łamach New England Journal of Medicine, Khan i wsp. stwierdzili, że zabiegi OPCAB i CPB są równie bezpieczne (choć OPCAB w znacznie mniejszym stopniu uszkadzała mięsień sercowy), jednak po 3 miesiącach obserwacji drożność pomostów naczyniowych wykonanych w trakcie zabiegów bez krążenia pozaustrojowego była gorsza, co może istotnie wpływać na rokowanie odlegle. W randomizowanym badaniu na grupie 300 chorych (Circulation 2004) Legare i wsp. nie wykazali przewagi OPCAB nad CPB w odniesieniu do: śmiertelności, liczby zawałów okołooperacyjnych, udarów, nowych epizodów migotania przedsionków czy długości hospitalizacji. Zdaniem autorów artykułu, wykonywanie OPCAB wymaga większych umiejętności od chirurga, a krzywa uczenia się jest dłuższa i bardziej stroma. Szacuje się jednak, że do 2005 roku nawet do 50% zabiegów pomostowania aortalno-wieńcowego będzie odbywać się bez krążenia pozaustrojowego. Warto zaznaczyć, że w niektórych polskich ośrodkach kardiochirurgicznych wykonuje się powyżej połowy wszystkich operacji na naczyniach wieńcowych metodą OPCAB.

Osobiście wierzę, że konkurencja kardiochirurgii i kardiologii inwazyjnej zaowocuje zgodną współpracą w wykonywaniu zabiegów hybrydowych: kardiochirurdzy będą wykonywali operacje pomostowania z wykorzystaniem tętnicy piersiowej, a kardiolodzy zabieg stertowania tętnic trudno dostępnych dla operacji małoinwazyjnych.

Ingerencja terapeutyczna zwiększająca tolerancję mięśnia sercowego na niedokrwienie poprzez wpływ na metabolizm mięśnia sercowego w niedokrwieniu to niezwykle atrakcyjny kierunek leczenia choroby wieńcowej. W European Heart Journal ukazała się praca poglądowa Lee i wsp., omawiająca znaczenie nowych leków wieńcowych o działaniu metabolicznym (Lee L i wsp. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment. Eur Heart J 2004;25:634). Autorzy przedstawiają wyniki badań podstawowych i klinicznych z zastosowaniem czterech leków metabolicznych: perhexiliny, trimetazydyny, ranolazyny i etomoxiru. Z wymienionych leków, jak dotychczas najczęściej stosowane są trimeazydyna i ranolazyna. Ponadto autorzy omawiają działanie metaboliczne mieszanki polaryzującej (glukoza, insulina, potas) oraz beta-adrenolityków. Długoterminowe „interwencje metaboliczne,” zmierzają do ograniczenia metabolizmu kardiomiocytów zależnego od wolnych kwasów tłuszczowych i jednoczesnego stymulowania spalania glukozy, co prowadzi do efektywnego zużycia tlenu podczas niedokrwienia. Interesujące, że „interwencje metaboliczne” odwzorowują mechanizmy występujące w kardiomiocytach w życiu płodowym, które funkcjonują w stanie stałej hipoksji. „Przestawienie” metabolizmu kardiomiocytów z wolnych kwasów tłuszczowych na glukozę powoduje 10-15% ograniczenie zużycia tlenu przy wytwarzaniu porównywalnej ilości ATP. W opinii autorów „interwencje metaboliczne” mogą być cennym i bezpiecznym uzupełnieniem terapii przeciwdławicowej, udowodniono bowiem, że ograniczają one liczbę epizodów dławicowych i wydłużają czas upływający do wystąpienia niedokrwienia w czasie testu wysiłkowego. Poza coraz większym zainteresowaniem w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej, autorzy podkreślają potencjalne korzyści płynące ze stosowania leków o działaniu metabolicznym w dławicy na tle kardiomiopatii przerostowej i zwężenia aorty, a także w przewlekłej niewydolności serca. Czekamy z niecierpliwością na dalsze badania weryfikujące długoterminowy wpływ „interwencji metabolicznych” na częstość występowania powikłań i hospitalizacji w chorobie niedokrwiennej serca.

Do podstawowych leków stosowanych w chorobie wieńcowej należy kwas acetylosalicylowy. Niestety szacuje się, że co trzeci pacjent jest oporny na jego działanie. W komentarzu redakcyjnym na łamach Journal of the American College of Cardiology omówiono zjawisko oporności na aspirynę. (Bhatt DL. Aspirin resistance: more than just a laboratory curiosity. J Am Coll Cardiol 2004;43:1127). Zależnie od badanej populacji oraz użytej metody, częstość występowania „aspirynoopornosci” określa się na 5-40%. Dwa badania: Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) i prospektywne badanie z Cleveland Clinic, niezależnie od siebie wykazały związek oporności na aspirynę z niepomyślnym rokowaniem. Bezpośrednim powodem powstania komentarza, było opublikowanie w tym samym numerze JACC wyników pracy Chen`a i wsp., którzy dowiedli, że podczas angioplastyki wieńcowej uszkodzenie mięśnia sercowego (wzrost stężenia frakcji MB kinazy kreatynowej oraz troponiny) występowało dwukrotnie częściej (51.7% vs 24.6%) u chorych z opornością na aspirynę (rozpoznana u 19.2% badanych za pomocą przyłóżkowego testu oceniającego funkcje płytek). Jak podkreśla autor komentarza, aspiryna jest najczęściej stosowanym lekiem kardiologicznym. Jego zdaniem, wyniki pracy Chen`a sugerują, że u chorych z „aspirynoopornoscia,” poddawanych planowej angioplastyce wieńcowej, należałoby rozważyć intensyfikacje leczenia przeciwpłytkowego. Pytanie w jaki sposób ten cel osiągnąć wciąż pozostaje bez odpowiedzi. Brak jest przekonujących dowodów, że zwiększenie dawki aspiryny przyniesie oczekiwany efekt. Logiczny wydaje się wybór innego leku przeciwpłytkowego lub zastosowanie kombinacji leków. Lekiem z wyboru w tej sytuacji wydaje się być klopidogrel. Zdaniem autora koncepcja modyfikacji leczenia przeciwpłytkowego w zależności od wyników oceny funkcji płytek powinna stanowić przedmiot prospektywnych badań prognostycznych. Zastosowanie przez Chen`a i wsp. testu przyłóżkowego stanowi wyraźny postęp. W przyszłości ocena taka będzie prawdopodobnie oparta o indywidualny profil genetyczny.

W marcowym numerze Journal of American College of Cardiology opublikowano obszerną metaanalizę badań porównujących skuteczność klasycznej angioplastyki balonowej (PTCA) oraz mechanicznych technik zmniejszających objętość blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (Bittl JA i wsp. Meta-analysis of randomized trials of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus atherectomy, cutting baloon atheroctomy or laser angioplasty. J Am Coll Cardiol 2004;43:936). Do zabiegów zmniejszających objętość blaszki miażdżycowej należą: aterektomia balonem tnącym blaszkę miażdżycową (cutting baloon angioplasty) oraz aterektomia laserowa. Zabiegi te wprowadzono około 15 lat temu, a podstawowym założeniem ich zastosowania była poprawa skuteczności i bezpieczeństwa przezskórnych zabiegów inwazyjnych. Każda z powyższych technik poddana była weryfikacji w randomizowanych badaniach klinicznych, jednak w dużej populacji chorych nie podsumowano ogólnej skuteczności nowych, mechanicznych technik wspomagania PTCA. W tym celu przeprowadzono metaanalizę 16 badań randomizowanych, do których włączono ponad 9 tysięcy chorych. Stwierdzono, że w porównaniu do PTCA, techniki mechaniczne nie poprawiły krótkoterminowego i długoterminowego przeżycia chorych. Nie potwierdzono znamiennej redukcji częstości restenozy i powtórnych zabiegów przezskórnych u chorych poddanych mechanicznym technikom redukcji blaszki miażdżycowej. Brak poprawy skuteczności i długoterminowego rokowania u chorych leczonych nowymi technikami interwencyjnymi w porównaniu do klasycznego PTCA nakazuje, w opinii autorów, dużą ostrożność przy wprowadzaniu nowych technik mechanicznego wspomagania PTCA. W konkluzji autorzy stwierdzają, że poprawy skuteczności zabiegów PTCA można spodziewać się po wprowadzeniu stentów powlekanych substancjami ograniczającymi restenozę oraz rozszerzonego leczenia farmakologicznego.

Coraz więcej danych przemawia za tym, że o skuteczności naszego postępowania u chorych z niewydolnością serca decyduje jakość opieki poszpitalnej. W Journal of American Medical Association opublikowano wyniki meta-analizy 18 randomizowanych badań poświęconych ocenie skuteczności kompleksowego planowania wypisów i opieki poszpitalnej (comprehensive discharge planning plus post-discharge support) starszych chorych z przewlekłą niewydolnością serca (CHF). Szczegółowej analizie poddano wpływ tak zaplanowanego postępowania na wskaźnik ponownych hospitalizacji, ogólną śmiertelność, długość hospitalizacji, jakość życia i ogólne koszty leczenia (Phillips CO i wsp. Comprehensive discharge planning with post-discharge support for older patients with congestive heart failure. JAMA 2004;291:1358). Badana populacja obejmowała łącznie 3304 chorych w wieku co najmniej 55 lat. W czasie przeciętnie 8-miesięcznej obserwacji (3-12 miesiecy) obserwowano mniejsze ryzyko zgonu, ponownej hospitalizacji oraz poprawę jakości życia w grupie chorych kompleksowo przygotowanych do wypisu z zaplanowanym postępowaniem po opuszczeniu szpitala. Poprawa wyników leczenia nie była związana z wydłużeniem czasu hospitalizacji czy wzrostem kosztów leczenia.

W British Medical Journal ukazał się artykuł przeglądowy na temat wtórnej profilaktyki oraz rehabilitacji u chorych po zawale serca (MI). Dane z Wielkiej Brytanii pokazują, ze postępowanie u pacjentów po zawale serca wciąż pozostaje suboptymalne (Dalal H I wsp. Recent developments in secondary prevention and cardiac rehabilitation after myocardial infarction. BMJ 2004;328:693). Działania powinny obejmować stosowanie leków o udowodnionej skuteczności w profilaktyce wtórnej. W odniesieniu do leków przeciwpłytkowych na podstawie opublikowanej ostatnio metaanalizy zaleca się długoterminowe stosowanie małych dawek aspiryny (75-150 mg/dobe). Większe dawki (500-1500 mg/dobę) nie okazały się skuteczniejsze, częściej prowadziły natomiast do powikłań krwotocznych. Alternatywą przy nietolerancji aspiryny jest 75 mg klopidogrelu. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) uprzednio zalecano u chorych po zawale serca z objawami niewydolności serca bądź potwierdzoną dysfunkcją lewej komory. Po ukazaniu się w ostatnim czasie wyników dużych badań (m.in. EUROPA) leki te są zalecane przez brytyjskie wytyczne u wszystkich chorych po zawale serca. W odniesieniu do statyn, przygotowywane standardy na 2004 rok prawdopodobnie będą zalecać ich stosowanie u chorych po po zawale niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu. Najpoważniejszym ograniczeniem stosowania beta-blokerów jest nasilona choroba tętnic obwodowych, natomiast niedawno opublikowany przegląd bazy Cochrane kwestionuje przeciwwskazania do stosowania beta-blokerów w astmie i POCHP. Bardzo istotna dla wtórnej prewencji jest również sprawna organizacja opieki nad chorymi, czyli komunikacja pomiędzy szpitalem, lekarzami podstawowej opieki i opieka wielodyscyplinarna oraz rehabilitacja pacjentów (obejmująca ćwiczenia fizyczne), która pozwala uzyskać 27% redukcję śmiertelności ogólnej. Osobnym problemem u chorych po zawale są zaburzenia psychologiczne. U 15-20% pacjentów po zawale serca stwierdza się dużą depresje, u podobnego odsetka występują mniej nasilone objawy depresji. Depresja i brak wsparcia społecznego wiążą się z gorszym rokowaniem, o czym niestety nie zawsze pamiętają lekarze opieki podstawowej.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz