Nadciśnienie – marzec 2004

Pierwszy wiosenny serwis tego roku przynosi liczne informacje, na które warto zwrócić uwagę. Po pierwsze, Brytyjskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego wydało swoje wytyczne (dostępne na www.bshsoc.org), które próbują przełożyć dotychczasową wiedzę związaną z nadciśnieniem na zestaw praktycznych wskazówek. Podstawowa różnica z innymi zaleceniami (WHO, ESC, PTNT) dotyczy momentu rozpoczynania leczenia hipotensyjnego. Wg BSH farmakoterapia jest konieczna u wszystkich z ciśnieniem >160/100 mm Hg, natomiast u chorych z wartościami 140-149/90-99 mm Hg – tylko przy istniejących chorobach związanych z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycy, objawach uszkodzenia narządów lub gdy łączne 10-letnie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych wynosi co najmniej 20%. Omawiane wytyczne zawierają także prosty schemat kojarzenia leków hipotensyjnych (A lub B+C lub D). Po raz kolejny należy podkreślić, że terapia łączona jest konieczna u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Chorzy, którzy mogą być leczeni jednym lekiem hipotensyjnym lepiej tolerują podawanie preparatów zawierających połączenie 2 leków w małych dawkach (EBM 2004; 9: 11).

Jeśli jesteśmy przy lekach hipotensyjnych w małych dawkach. Wcześniejsze prace sugerowały, że inhibitory ACE podawane w dawkach, które nie wpływały na wartość ciśnienia tętniczego, hamowały rozwój mikroalbuminurii i przerostu lewej komory serca. Jednak badanie DIABHYCAR nie wykazało, aby dawka 1,25 mg ramiprylu na dobę stosowana u pacjentów z cukrzycą wpływała na częstość powikłań sercowo-naczyniowych (BMJ 2004;328:495). Powyższe wyniki przemawiają za stosowaniem dużych dawek inhibitorów ACE w prewencji wtórnej. Tezę tę potwierdzają także wyniki badania PERSUADE przedstawione w czasie kongresu American College of Cardiology. W badaniu tym podsumowano efekty stosowania perindoprylu w populacji 1500 pacjentów z cukrzycą, którzy uczestniczyli w badaniu EUROPA. Podobnie, jak w populacji ogólnej, dawka 8 mg perindoprylu znacząco zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.

Warto zauważyć, że o ile uważamy stabilną chorobę wieńcową i zawał serca jako manifestacje kliniczne tego samego procesu, to niektóre badania sugerują, że czynniki ryzyka obu tych stanów mogą się nieco różnić (Am Heart J 2004; 147: 502).

Jeśli jeszcze jesteśmy przy ochronnym działaniu inhibitorów ACE – nie ma wątpliwości, że są to leki o udowodnionym działaniu nefroprotekcyjnym. Badania doświadczalne wskazują na znaczącą rolę bradykininy w tym zjawisku (Hypertension 2004;43:533).

W trakcie tegorocznego kongresu ACC, który miał miejsce w marcu w Orlando (Floryda) przedstawiono bardzo obiecujące wyniki badań klinicznych z przedstawicielem nowej grupy leków – rimonabantem. Preparat ten jest antagonistą receptora kanabinoidowego typu 1, który ulega stymulacji m.in. pod wpływem substancji zawartych w niektórych środkach odurzających. Fizjologicznym ligandem tych receptorów są pochodne lipidów błony komórkowej, z których najlepiej poznano anandamid. Prowadzone od lat 90-tych badania wskazują, że receptory kanabinoidowe wpływają na wydzielanie neuromediatorów regulujących szereg zjawisk, takich jak odczuwanie bólu, łaknienia, wielkość ciśnienia tętniczego, odczyn zapalny i wiele innych. W pierwszych opublikowanych badaniach klinicznych rimonabant okazał się skutecznym lekiem u pacjentów z zespołem metabolicznym, zarówno zmniejszając masę ciała, jak i powodując korzystne zmiany profilu lipidów. Ponadto, lek ułatwia skuteczne porzucenie nałogu palenia papierosów.

Otyłość, zwłaszcza o typie trzewnym, należy do głównych czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Niezwykle często towarzyszy jej nadciśnienie tętnicze i szacuje się, że co najmniej 2/3 przypadków podwyższonego ciśnienia tętniczego ma związek z otyłością. Autorzy artykułu przeglądowego zamieszczonego w jednym z ostatnich numerów Hypertension (2004; 43: 518) podnoszą nowy wątek w patogenezie nadciśnienia wywołanego otyłością, zwracając uwagę na rolę względnego hiperaldosteronizmu.

Zwykle zalecamy naszym chorym samokontrolę ciśnienia tętniczego. Międzynarodowa grupa badaczy pod kierownictwem Jana Stasessena (JAMA 2004;291:955) wykazała, że pomiar wykonywany przez chorego nie zastępuje zapisu 24-godzinnego (ABPM). Jednak należy zauważyć stanowisko endokrynologów (Clinical Diabetes 2004;22:28), którzy podkreślają, że częste pomiary ciśnienia, także i przez chorego są lepsze niż brak pomiarów w ogóle.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong