Psychiatria, luty 2004

Wśród publikacji lutowego numeru Diabetes Care na uwagę zasługują dwie prace dotyczące związku między cukrzycą i depresją. W pierwszej z nich Golden i wsp. (Diabetes Care 2004, 27, 429) przedstawiają wyniki prospektywnego badania dotyczącego ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 u osób mających objawy depresji przeprowadzonego przez 5 ośrodków amerykanskich. Wykorzystano w tym celu wyniki 6 letniej obserwacji 11615 osób w wieku 48-67 lat, nie wykazujących na początku obserwacji objawów cukrzycy, badanych w ramach tzw. Atherosclerosis Risk in Communities study (ARIC). Objawy depresji oceniano za pomocą kwestionariusza wyczerpania życiowego (Vital Exhaustion Scale) wykazującym wysoką korelację z kwestionariuszem samooceny depresji Becka. Wyjściowo, nasilenie depresji mierzone za pomocą tego kwestionariusza wykazywało dodatnią korelację ze wskaźnikiem masy ciała, stężeniem insuliny, skurczowym ciśnieniem krwi, brakiem aktywności fizycznej i aktualnym paleniem papierosów. Na zakończenie obserwacji okazało się, że osoby znajdujące się w górnym kwartylu nasilenia objawów depresji miały o 63% większe ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 niż osoby z kwartyla dolnego. Zależność ta utrzymywała się, choć na nieco niższym poziomie, po uwzględnieniu czynników metabolicznych i związanych z trybem życia. Wyniki te stanowią potwierdzenie dwóch innych badań epidemiologicznych – amerykańskiego i japońskiego opublikowanych w drugiej połowie lat 90-tych. Wśród czynników mogących wiązać się z częstszym występowaniem cukrzycy u chorych na depresję autorzy artykułu wymieniają czynniki psychospołeczne, związane z trybem życia, metaboliczne oraz leki przeciwdepresyjne.

Druga praca (Egede, Diabetes Care 2004, 27, 421) stanowi analizę danych 30022 osób dorosłych pochodzących z badania epidemiologicznego National Health Interview Survey, pochodzącego z roku 1999. Oceniano upośledzenie funkcjonowania, definiowane jako trudności w czynnościach życia codziennego i aktywności społecznej, w czterech kategoriach diagnostycznych: 1) bez cukrzycy i depresji; 2) cukrzyca; 3) depresja; 4) cukrzyca + depresja.

Częstość upośledzenia funkcjonowania w poszczególnych grupach wynosiła odpowiednio: 24,5%; 51,3%; 58,1% i 77,8%. W odniesieniu do osób bez cukrzycy i depresji ryzyko wystąpienia upośledzenia funkcjonowania było 3-krotnie większe u chorych na depresję, 2,42-krotnie większe u chorych na cukrzycę i 7,15-krotnie większe u chorych, u których występowały oba te schorzenia. Może to świadczyć o negatywnej potencjalizacji zaburzeń funkcjonowania w przypadku współistnienia depresji i cukrzycy. Wyniki te mają istotne implikacje dla zdrowia publicznego. Z jednej strony wskazują na znaczne nasilenie upośledzenia funkcjonowania związane z tymi dwoma chorobami. Z drugiej natomiast przemawiają za koniecznością intensywnej diagnostyki i leczenia obu schorzeń w celu jak największego zminimalizowania takiego upośledzenia.

Czy występowanie depresji może negatywnie wpływać na układ krążenia u kobiet w wieku postmenopauzalnym? Odpowiedzi na to pytanie szukali badacze amerykańscy (Wassertheil-Smoller i wsp., Arch. Int. Med. 2004, 164, 289) w ramach badania The Women’s Health Initiative Observational Study, obejmującym blisko 100 tysięcy kobiet po menopauzie, u których obserwację prowadzono przez 4 lata. U 16% kobiet w chwili włączenia do badania stwierdzono objawy depresji. Obecność tych objawów wykazywała dodatnią korelację z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (nadciśnienie, przebyte epizody krążeniowe sercowe lub mózgowe) i występowaniem przewlekłych chorób oraz ujemną z czynnikami „ochronnymi”, takimi jak aktywność fizyczna, wyższy poziom edukacji i większe dochody. 4-letnia obserwacja wykazała, że u kobiet chorych na depresję istotnie częściej występowały wszystkie istotne zaburzenia krążenia obwodowego i ośrodkowego, jak również miażdżyca tętnic obwodowych: miały one 50% większe ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i 32% wzrost umieralności ogólnej. W niniejszej analizie okazało się, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych nie wpływało w istotny sposób na wysokość ryzyka krążeniowego związanego z depresją, choć autorzy przyznają, że wymaga to dalszych badań, w sposób bardziej bezpośredni zaprogramowanych na wyjaśnienie tego problemu.

W pracy autorów kanadyjskich (Wang i El-Guebaly, Can. J. Psychiatry 2004, 49, 37) badano powiązanie między depresją a uzależnieniem alkoholowym w kontekście czynników psychospołecznych determinujących jednoczesne występowanie obu tych schorzeń. Posłużono się danymi z badania epidemiologicznego Canadian National Population Health Survey przeprowadzonego w latach 1996-1997, wykorzystując dane od 72940 osób w wieku powyżej 12 lat. Uzależnienie od alkoholu stwierdzono u 8,6% osób chorych na depresję, natomiast depresję stwierdzono u 19,6% osób uzależnionych od alkoholu. Czynnikami psychospołecznymi predysponującymi do występowania jednego lub obu tych schorzeń był młody wiek (12-24 lata), rozwód lub separacja z małżonkiem oraz niskie dochody. Autorzy zwracają szczególną uwagę na konieczność odpowiedniej interwencji w grupie młodych osób, u których rozpoznawanie zarówno depresji, jak i uzależnienia alkoholowego jest często niedostateczne.

Dotychczasowe podręcznikowe dane dotyczące przebiegu depresji okresowej nawracającej mówią często o podobieństwie obrazu psychopatologicznego kolejnych epizodów i możliwości stosowania w nich podobnego leczenia przeciwdepresyjnego. Psychiatrzy amerykańscy z ośrodków z Pitsburga i Nowego Jorku (Oquendo i wsp., Am. J. Psychiatry 2004, 161, 255) postawili pytanie, czy u chorych z depresją jednobiegunową można przewidzieć charakter epizodu, który wystąpi w ciągu najbliższych 2 lat, na podstawie obrazu klinicznego poprzedniego epizodu. Badania wykonano u 78 chorych początkowo hospitalizowanych z powodu depresji wyróżniając pięć grup objawów depresji, takich jak objawy lękowe, samobójcze, somatyczne, wegetatywne i urojeniowe. Nie stwierdzili oni istotnej stabilności i powtarzalności objawów depresji w kolejnych epizodach. Stosunkowo największą korelację wykazywały objawy lękowe i samobójcze, aczkolwiek i tutaj nie była ona znaczna. Uzyskane wyniki wskazują, że u większości chorych z nawracającą depresją poszczególne epizody wykazują różnice psychopatologiczne, prawdopodobnie wymagające odrębnego postępowania terapeutycznego. Natomiast rezultaty wieloośrodkowego badania dotyczącego przebiegu i leczenia depresji wykonanego w Polsce dzięki grantowi badawczemu firmy Servier wskazują, że przebieg i leczenie kolejnych epizodów depresji w chorobie afektywnej jednobiegunowej są mniej pomyślne w porównaniu z epizodem pierwszym (Rybakowski i wsp., Psychiatr. Pol. 2003, 37, 419). U pacjentów z wielokrotnymi epizodami występuje większe nasilenie zarówno globalne, jak i poszczególnych zespołów objawowych depresji po 6 i po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, stan remisji uzyskuje się u mniejszego odsetka chorych, częściej natomiast zachodzi konieczność ich hospitalizacji psychiatrycznej. Na wytłumaczenie tego zjawiska wysuwane są hipotezy zarówno biologiczne (pogarszanie możliwości regulacji aktywności osi „stresowej” w kolejnych epizodach), jak i psychologiczne („blizna” osobowościowa, jako pozostałość przebytego epizodu depresji). Niektóre wyniki powyższego badania zostaną również opublikowane w jednym z najbliższych numerów pisma „European Psychiatry”.

Interesującą pracę przedstawili ostatnio badacze australijscy (Christensen i wsp., Br. Med. J. 2004, 328, 265). Oceniali oni skuteczność interwencji za pomocą Internetu u chorych na depresję. U 166 chorych stosowali oni postępowanie psychoedukacyjne, a u 182 – terapię behawioralno-poznawczą. Interwencję kontrolną przeprowadzoną u 178 osób stanowiła cotygodniowa rozmowa na temat stylu życia, nawyków zdrowotnych i aktywności fizycznej. Obie procedury wiązały się ze zmniejszeniem nasilenia objawów depresji mierzonego za pomocą skali Center for Epidemiologic Studies w porównaniu z interwencją kontrolną: psychoedukacja o 3 punkty, a terapia behawioralno-poznawcza o 3,2 punkty. Mimo, że grupa odbiorców interwencji nie była zbyt reprezentatywna, gdyż obejmowała osoby o wysokim poziomie wykształcenia, wyniki badania wskazują na potencjalne możliwości terapeutyczne tej formy oddziaływania.

Na zakończenie warto przytoczyć założenia nowego projektu badaczy Uniwersytetu Kalifornia w San Diego. Wiąże się on z gwałtownym w ostatnich latach wzrostem popularności stosowania statyn, leków obniżających stężenie cholesterolu. Środki te stosowane są dla leczenia i profilaktyki chorób układu krążenia. Badania wykonane w latach 90-tych wskazywały na możliwość związku niskiego stężenia cholesterolu z zachowaniami o charakterze gwałtownym i osłabieniem sprawności poznawczych, co na poziomie biochemicznym może wiązać się z obniżeniem stężenia serotoniny. W Polsce związek niskiego poziomu cholesterolu z zachowaniami samobójczymi u chorych z zaburzeniami psychicznymi stwierdzono w badaniach ośrodka poznańskiego i łódzkiego. Golomb i wsp. (Arch. Int. Med. 2004, 164, 153) przedstawiają projekt badawczy mający na celu ocenę różnorodnych efektów długotrwałego podawania statyn. Badaniem objętych zostanie 1000 osób z wyjściowym poziomem cholesterolu LDL 115-190 mg/dl, przydzielonych na zasadzie randomizacji do otrzymywania prawastatyny 40 mg/dobę, simwastatyny 20 mg/dobę lub placebo. Spośród licznych ocenionych działań, istotny będzie wpływ statyn na stan psychiczny. Autorzy projektu chcą weryfikować hipotezę mówiącą, że długotrwale podawanie statyn może powodować osłabienie funkcji poznawczych i wzrost drażliwości, uwarunkowane obniżeniem poziomu serotoniny.

.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski