Kardiologia – luty 2004

Oddziały „szybkiej diagnostyki bólu w klatce piersiowej” (Chest Pain Units, CPU), przeznaczone są głównie do diagnostyki osób z bólem w klatce piersiowej i szacowanym wstępnie niskim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Liczne opracowania wykazały, że oddziały te są bardziej kosztowo-ekonomiczne w porównaniu do tradycyjnego systemu opartego na izbie przyjęć, przy zachowanym poziomie bezpieczeństwa. W British Medical Journal opublikowano wyniki niezwykle oryginalnej pracy, której celem była ocena kosztowo-efektywnościowa CPU w rozpoznawaniu przyczyn dolegliwości bólu w klatce piersiowej w Wielkiej Brytanii (Goodacre S, et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care. BMJ 2004;328:254). Za punkt odniesienia obrano rutynowe postępowanie w oddziale pomocy doraźnej. Do randomizowanego badania włączono 972 chorych z nagłym bólem w klatce piersiowej o etiologii, której nie można było ustalić na podstawie wywiadu, EKG oraz zdjęcia RTG klatki piersiowej. W ciągu 6 godzin pobytu w CPU w celu weryfikacji rozpoznania wykonywano seryjne pomiary CK-MB (przy przyjęciu i po 2 godzinach) oraz troponiny (co najmniej 6 godzin po wystąpieniu bólu), a także test wysiłkowy lub badanie echokardiograficzne. Wykazano, że w porównaniu z rutynową diagnostyką w oddziale pomocy doraźnej, obserwacja w CPU zmniejsza odsetek chorych hospitalizowanych (37% vs 54%, p<0.001), a także odsetek przypadków błędnego odesłania z izby przyjęć chorego z ostrym zespołem wieńcowym (6% vs 14%, p=NS). W analizie statystycznej potwierdzono opłacalność ekonomiczną CPU, w porównaniu do rutynowej diagnostyki w izbie przyjęć. Badanie potwierdza, że CPU są efektywnym, bezpiecznym i tańszym sposobem prowadzenia wstępnej obserwacji i diagnostyki u chorych z bólami w klatce piersiowej. W Polsce CPU powstały w niektórych dużych szpitalach jako wydzielony oddział należący do izby przyjęć, albo do oddziału kardiologicznego. To ostatnie rozwiązanie znacznie lepiej sprawdziło się w praktyce. Niestety tylko w pojedynczych przypadkach oddziały takie dysponują dostępnym przez całą dobę aparatem echokardiograficznym.

W destabilizacji blaszki miażdżycowej prowadzącej do ostrego zespołu wieńcowego (ACS) podstawowe znaczenie przypisuje się procesowi zapalnemu. Uznanym markerem zapalenia jest stężenie białka C-reaktywnego, które jednak, aż u 30% chorych pozostaje prawidłowe. Trwają więc poszukiwania innych, użytecznych prognostycznie biomarkerów zapalenia w ACS. Wyniki badań eksperymentalnych sugerują, że łożyskowy czynnik wzrostu (PIGF), należący do rodziny naczyniowych śródbłonkowych czynników wzrostu (VEGF), jest odpowiedzialny za prowokowaną procesem zapalnym niestabilność blaszek miażdżycowych. W Journal of American Medical Association ukazała się praca oceniająca prognostyczną wartość PIGF u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową (Heeschen C, et al. Prognostic value of placental growth factor in patients with acute chest pain. JAMA 2004;291:435). W badaniu uczestniczyli chorzy z ACS, włączeni do badania CAPTURE (c7E3 Fab Anti-Platelet Therapy in Unstable Refractory Angina) (547 chorych z potwierdzonym angiograficznie ostrym zespołem wieńcowym) oraz prospektywna kohorta 626 kolejnych chorych z podejrzeniem ACS (ostrym bólem w klatce piersiowej, przyjętych do oddziałów pomocy doraźnej). Pierwotny punkt końcowy stanowiły zgony oraz niezakończone zgonem zawały serca, w obserwacji 30-dniowej. Wykazano, że podwyższone stężenie PIGF (> 27 mg/l) wskazywało na wyraźnie większe ryzyko wystąpienia punktu końcowego w 30-dniowej obserwacji (14.8% vs 4.9%; nieskorygowany wskaźnik ryzyka [HR] 3.34 (p<0.001). W analizie wieloczynnikowej niezależną wartość predykcyjną miały: PIGF, (HR 3.03, p<0.001), podwyższone stężenie troponiny T (HR=1.83, p=0.03) oraz sCD40L (HR 2.65, p=0.002). Przy negatywnych trzech powyższych markerach ryzyko zgonu lub zawału było bardzo niskie (7 dni – 0 zdarzeń, a po 30 dniach 2.1%). Natomiast stężenie CRP nie okazało się czynnikiem istotnym prognostycznie. Podsumowując, ocena stężenia PIGF w ACS może rozszerzyć predykcyjną i prognostyczną wartość tradycyjnych wskaźników zapalnych.

W Journal of American Medical Association ukazała się praca poglądowa omawiająca rolę pierwotnych przezskórnych interwencji wieńcowych (pPCI) w leczeniu świeżego zawału serca (Kelley EC, Cindy L. Grines. Primary coronary intervention for acute myocardial infarction. JAMA 2004;291:736). W poszczególnych częściach opracowania Kelley i Grines przedstawiły: patofizjologię zawału serca z uniesieniem odcinka ST, zalety i ograniczenia PCI, wyniki badań porównujących skuteczność leczenia trombolitycznego i pPCI, a także kierunki rozwoju PCI. Do roku 2004 zakończono 23 randomizowane badania, na grupie łącznie ponad 7 tysięcy chorych, porównujące efektywność leczenia trombolitycznego i pPCI. Największe korzyści z leczenia pPCI odnoszą chorzy ze wstrząsem kardiogennym. Metaanaliza 6 badań potwierdziła przewagę i bezpieczeństwo postępowania polegającego na przenoszeniu chorych do ośrodków wykonujących pPCI (w porównaniu do leczenia fibrynolitycznego w szpitalu lokalnym). Wprowadzenie stentów oraz inhibitorów receptorów płytkowych IIb/IIIa pozwoliły na redukcję powikłań okołozabiegowych. Wiele aktualnie prowadzonych badań ma określić skuteczność i bezpieczeństwo pPCI w populacji chorych powyżej 75 roku życia. Trwają również badania oceniające skuteczność pPCI “ułatwionej” poprzedzającym leczeniem trombolitycznym i/lub podaniem inhibitorów receptora płytkowego IIb/lIla.

Postęp w zakresie kardiologii inwazyjnej dopuszcza wykonywanie przezskórnych interwencji na naczyniach wieńcowych (PCI) w doświadczonych ośrodkach niedysponujących zapleczem kardiochirurgicznym. W Journal ot the American College of Cardiology opublikowano komentarz redakcyjny poświęcony temu zagadnieniu (Dehmer GJ, Gantt DS. Coronary intervention at hospital without on-site cardiac surgery: are we pushing the envelope too far? J Am Coll Cardiol 2004;43:343). W analizie wyników PCI z Cleveland Clinic ratunkowych zabiegów chirurgicznego pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) wymagało około 0.5% chorych. W większości przypadków powikłań po PCI możliwości współczesnej kardiologii inwazyjnej pozwalają ustabilizować stan chorych i skierować ich na planowy zabieg operacyjny. Opóźnienie CABG może mieć niekorzystne znaczenie jedynie w 3 przypadkach: niestabilności hemodynamicznej, ciężkiego niedokrwienia oraz perforacji naczynia wieńcowego z wynaczynieniem krwi bądź tamponadą. Ocenia się, że sytuacje takie zdarzają się u 1-2 chorych na 1000 PCI. Rozważając możliwości wykonywania PCI w ośrodkach nie mających zaplecza kardiochirurgicznego, autorzy uznają za zasadne podejmowanie interwencji przezskórnych w przypadku ostrych zespołów wieńcowych, kiedy PCI mogą potencjalnie uratować życie. W przypadku planowych, zwłaszcza trudnych technicznie PCI, wykonywanych w stabilnej chorobie wieńcowej, należy rozważyć, czy bardzo poważne ryzyko związane z wystąpieniem rzadkich powikłań PCI nie przeważa nad korzyściami płynącymi z zabiegu, ograniczającymi się do złagodzenia dolegliwości wieńcowych.

Obiecującym, ale i dyskusyjnym ze względu na ograniczoną liczbę badań klinicznych, kierunkiem farmakoterapii choroby niedokrwiennej serca pozostaje interwencja metaboliczna. Do najbardziej popularnych przedstawicieli tej grupy należy trimetazydyna, ranolazyna, L-karnityna, fosfokreatyny oraz koenzym Q10. Omówienia znaczenia leków cytoprotekcyjnych w „erze stentów powlekanych” podejmuje się Peter Berger w komentarzu redakcyjnym zamieszczonym w Journal of American Medical Association (Berger P. Ranolazine and other antianginal therapies in the era of drug-eluting stents. JAMA 2004;291:365). Wyniki badań CARISA i MARISA potwierdziły skuteczność nowego leku przeciwdławicowego ranolazyny, działającej poprzez częściowe blokowanie oksydacji kwasów tłuszczowych w mięśniu sercowym i pobudzanie oksydacji glukozy, co prowadzi do bardziej efektywnej produkcji ATP, przy mniejszym zużyciu tlenu. Ranolazyna, w dawce 750-1000 mg, dwa razy dziennie, zmniejszyła w sposób istotny częstość i intensywność dolegliwości dławicowych oraz poprawiła tolerancję wysiłku u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Autorzy komentarza dyskutują o miejscu metabolicznych leków cytoprotekcynych w leczeniu choroby wieńcowej w kontekście rozwoju technik inwazyjnych. U dużej części chorych zabiegi interwencyjne wykonywane są celem zmniejszenia objawów dławicowych i poprawy jakości życia. W tej grupie poprawa objawów i jakości życia przy pomocy farmakoterapii może skłaniać pacjentów do rezygnacji z leczenia inwazyjnego w celu uniknięcia ryzyka 2-3% powikłań okołointerwencyjnych. Jednocześnie u wielu, w “pełni zrewaskularyzowanych” chorych, utrzymują się istotne objawy i gorsza tolerancja wysiłku, które można poprawić nowymi lekami przeciwdławicowymi. Kolejną grupą ze wskazaniem do nowych leków przeciwdławicowych są chorzy zdyskwalifikowani z zabiegów interwencyjnych z powodu obciążeń lub charakteru zmian anatomicznych naczyń.

W American Heart Journal ukazała się praca oceniająca częstość występowania oporności na aspirynę i jej wpływ na rokowanie u chorych po zawale serca (Cotter G, et al. Lack of aspirin effect: aspirin resistance or resistance to taking aspirin? Am Heart J 2004;147:293). Do zasadniczych przyczyn oporności na kwas acetylosalicylowy (ASA) zalicza się alternatywne drogi aktywacji płytek, które nie są blokowane przez ASA, następnie niewrażliwą na ASA biosyntezę tromboksanu oraz polimorfizm glikoproteiny płytkowej. Cotter i wsp. zwracają uwagę na jeszcze jedną przyczynę – przepisanie aspiryny nie zawsze oznacza jej przyjmowanie. W praktyce, stwierdzenie braku wpływu ASA na produkcję tromboksanu (TxB2) może oznaczać zarówno brak typowej reakcji płytek na lek, jak i brak współpracy chorego. Do prezentowanego badania włączono 73 chorych po zawale serca podzielonych na 3 grupy (efekt ASA na agregację płytek określano za pomocą oceny produkcji TxB2 przez płytki krwi): (i) z wrażliwością na ASA, (ii) z brakiem efektu ASA i przyznających się do jej nie przyjmowania, oraz (iii) z brakiem efektu ASA, ale przyjmujących lek (potencjalna prawdziwa oporność). W porównaniu do pozostałych dwóch grup, w grupie nie stosującej ASA ponad 4-krotnie częściej występowały istotne powikłania wieńcowe. Chorzy ci byli również 6-krotnie częściej hospitalizowani. W analizie wieloczynnikowej “nie stosowanie aspiryny” okazało się najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka powikłań. Zdaniem Cottera i wsp. prawdziwa częstość występowania oporności na ASA wynosi około 10%, natomiast pozostała część chorych klasyfikowanych do grupy opornych na ASA po prostu nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Dotyczy to także innych przepisywanych leków i zaleceń prewencji wtórnej, co może prowadzić do wysokiej częstości powikłań. W opinii autorów najbardziej praktycznym wnioskiem wynikającym z badania jest konieczność oceny stopnia przestrzegania zaleceń i przyjmowania leków przez chorych.

W American Heart Journal, w ramach cyklu “Curriculum in Cardiology”, ukazała się przeglądowa praca poświęcona roli antybiotyków w prewencji wtórnej choroby wieńcowej (CAD) (Gelfand EV, Cannon CP. Antibiotics for secondary prevention of coronary artery disease: An ACES hypothesis but we need to PROVE IT. Am Heart J 2004;147:202). Jak wskazują jej autorzy, podwyższony poziom mediatorów zapalnych koreluje ze wzrostem ryzyka naczyniowego i wskazuje na udział zapalenia w rozwoju zmian miażdżycowych. Sugerowano związek pomiędzy miażdżycą a zakażeniami Cytomegalowirusem, Helicobacter pylori, wirusami Herpes simplex, Coxsackie B, zapalenia wątroby typu A czy Epstein-Barra, jednak wyniki badań nie są jednoznaczne. Stosunkowo najlepiej udokumentowano zależność pomiędzy zakażeniami Chlamydia pneumonie a CAD – większość badań wskazuje na >2-krotnie wyższy iloraz szans wystąpienia choroby naczyń u osób seropozytywnych. Przeprowadzono, co najmniej 10 randomizowanych badań klinicznych, oceniających stosowanie antybiotyków we wtórnej prewencji CAD; trwają 4 kolejne duże próby. Wyniki dotychczasowych prac są sprzeczne. W jednym z badań azytromycyna zmniejszała 5-krotnie ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych po zawale serca. Stosowanie klarytromycyny w Clarithromycin in Acute Coronary Syndrome Patients in Finland (CLARIFY), istotnie zmniejszyło ilość zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. Natomiast w znacznie liczniejszym badaniu Azithromycin in Acute Coronary Syndrome (AZACS), nie obserwowano różnic w liczbie zgonów, nie zakończonych zgonem zawałów serca czy niedokrwienia wymagającego rewaskularyzacji (azytromycyna vs placebo). Także w badaniu Azithromycin in Coronary Artery Disease: Elimination of Myocardial Infection with Chlamydia (ACA-DEMIC), do którego włączono 302 chorych seropozytywnych (Chlamydia pneumonie), ze stabilną CAD, nie obserwowano różnic w ilości zdarzeń sercowo-naczyniowych pomiędzy grupą azytromycyny a grupą placebo. Nie wykazano zmniejszenia ilości restenoz po implantacji stentu podczas stosowania roksytromycyny (Intracoronary Stenting and Antibiotic Regimen [ISAR-3]) (zmniejszyła się jedynie ilość restenoz u chorych z wysokim mianem przeciwciał przeciw Chlamydia pneumonie). Tym bardziej oczekiwane są wyniki toczących się dużych badań, np.: Azithromycin and Coronary Events (ACES), czy Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE IT) – TlMI 22. W podsumowaniu autorzy zwracają uwagę, że wobec dotychczasowych wyników, rutynowe stosowanie antybiotyków w leczeniu CAD nie powinno być zalecane.

W British Medical Journal opublikowano wyniki metaanalizy ExTraMATCH, mającej na celu ocenę wpływu treningu fizycznego na przeżywalność chorych z niewydolnością serca (CHF) spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory (ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). Br Med J 2004;328:189). W metaanalizie wykorzystano indywidualne dane osób włączonych do 9 randomizowanych badań z grupą kontrolną, w których trening trwał co najmniej 8 tygodni, a obserwacja przeżywalności chorych wynosiła co najmniej trzy miesiące. Podstawowym celem metaanalizy była ocena wpływu ćwiczeń fizycznych na czas przeżycia. Wtórny punkt końcowy stanowił czas do momentu wystąpienia zgonu lub hospitalizacji. Analizą objęto łącznie 801 chorych: 395 poddanych treningowi i 406 stanowiących grupę kontrolną. W czasie trwającej od 159 do 2284 dni (średnio 705 dni) obserwacji, odnotowano 88 (22%) zgonów wśród trenujących i 105 (26%) zgonów w grupie kontrolnej. Trening fizyczny istotnie statystycznie zmniejszył śmiertelność. W praktyce oznacza to, że aby w obserwacji dwuletniej zapobiec 1 zgonowi należy objąć programem treningowym 17 chorych z CHF. Zmniejszeniu uległo również ryzyko wystąpienia wtórnego punktu końcowego. Mediana czasu upływającego od rozpoczęcia badania do ponownej hospitalizacji wynosiła 426 dni w grupie chorych ćwiczących i 371 dni w grupie kontrolnej. Korzyści płynące z treningu fizycznego nie były ograniczone do określonej podgrupy pacjentów. Pamiętając o ograniczeniach wynikających z metaanalizy przedstawione wyniki jednoznacznie wskazują na korzyści i bezpieczeństwo treningu fizycznego u chorych z CHF. Przyszłe badania powinny ustalić optymalne programy treningowe dla chorych z niewydolnością serca.

W styczniowym wydaniu Morbidity and Mortality Weekly Report opublikowano wyniki najnowszego amerykańskiego badania epidemiologicznego, w którym stwierdzono zmniejszanie się odsetka dorosłych mieszkańców USA bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (Paynter, et al. Declining prevalence of US adults with no known major risk factors for heart disease and stroke. MMWR 2004;53:4). Źródłem danych był populacyjny system nadzoru czynników ryzyka BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System), obejmujący dorosłych mieszkańców USA. Dla celów badania wykorzystano dane z 47 stanów i Dystryktu Kolumbia z lat 1991 i 2001. W ciągu 10 lat odsetek dorosłych osób, u których nie występował żaden z głównych czynników ryzyka, zmniejszył się z 41.8% w 1991 roku do 36% w 2001 roku. Zwłaszcza odsetek osób otyłych wzrósł o 8.8%, a osób z hipercholesterolemią o 3.5%. W 2001 roku, na cukrzycę chorowało o 2.6%, a na nadciśnienie tętnicze o 2.8% więcej osób niż 10 lat wcześniej. Z kolei, odsetek palaczy nie zmienił się istotnie. Jeśli uzyskane wyniki odzwierciedlają rzeczywistą sytuację epidemiologiczną, to w najbliższych latach można spodziewać się wzrostu nowych przypadków chorób układu sercowo-naczyniowego. Aby temu zapobiec, należy położyć jeszcze większy nacisk na programy prewencji chorób układu krążenia. Jak dotychczas skuteczność zwalczania czynników ryzyka, jak dowodzą przedstawione powyżej wyniki, jest znikoma.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski