Psychiatria, styczeń 2004

Somatyczny aspekt depresji obejmuje uwarunkowanie tego zaburzenia przez choroby somatyczne, jak również wpływ obecności depresji na przebieg tych chorób. Można zaryzykować twierdzenie, że powyższy problem w chwili obecnej stanowi jedno z najważniejszych zagadnień interdyscyplinarnych w całej medycynie. Pierwszy miesiąc 2004 roku przynosi kilka publikacji dotyczących związku między depresją a chorobami i zaburzeniami somatycznymi, jak również somatycznych i neuroanatomicznych korelatów depresji i jej leczenia.

Wielopłaszczyznowa zależność między depresją a chorobą wieńcową, dwiema głównymi chorobami, które w nadchodzących latach odpowiedzialne będą za niepełnosprawność zdrowotną, była kilkakrotnie przedmiotem naszych dyskusji. Kolejny artykuł przeglądowy na ten temat pióra kardiologów szwajcarskich (Zelweger i wsp.) przynosi pierwszy tegoroczny numer European Heart Journal (2004, 25, 3). Tezy, które przedstawiają autorzy pracy, są obecnie powszechnie akceptowane. Depresja stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej oraz jej niekorzystnego przebiegu. Objawy depresji powodują 1,5-4,5-krotnie większe ryzyko wystąpienia w przyszłości zawału mięśnia sercowego. Wśród osób po zawale mięśnia sercowego rozpowszechnienie depresji jest wysokie, a jej pojawienie łączy się z 2,5-5,7-krotnie wyższym ryzykiem zgonu. Mechanizm niekorzystnego wpływu depresji na przebieg choroby wieńcowej obejmuje zarówno czynniki patofizjologiczne (wzrost reaktywności płytek krwi, zaburzenia funkcji śródbłonka naczyniowego, zmiany aktywności układu współczulnego) oraz psychospołeczne (nieodpowiedni tryb życia, nieregularne przyjmowanie leków). Jak dotychczas, nierozstrzygniętym problemem jest wpływ leczenia przeciwdepresyjnego na przebieg choroby wieńcowej. Wiadomo, że leczenie takie powoduje poprawę samopoczucia i jakości życia chorych oraz że leki przeciwdepresyjne nowej generacji, takie jak selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI) są bardziej bezpieczne w stosowaniu u takich chorych w porównaniu z tradycyjnymi lekami trójpierścieniowymi. Prawdopodobnie odnosi się to również do takich leków nowej generacji jak tianeptyna, moklobemid, wenlafaksyna czy mirtazapina. Nie wiadomo natomiast czy leczenie przeciwdepresyjne powoduje poprawę rokowania kardiologicznego, aczkolwiek dane z badania SADHART z zastosowaniem sertraliny wskazują na trend w tym kierunku. Obecnie trwa podobne badanie zwane MIND-IT (The Myocardial Infarction and Depression-Intervention Trial) obejmujące 2140 pacjentów, u których prowadzone jest leczenie przeciwdepresyjne po zawale mięśnia sercowego, głównie za pomocą mirtazapiny. Autorzy pracy wskazują również na potencjalne ryzyko stosowania preparatów hiperycyny (wyciąg z dziurawca, ziele św. Jana) w leczeniu depresji u pacjentów z chorobą wieńcową ze względu na liczne interakcje tego środka z lekami kardiologicznymi.

Problem zależności między depresją u kobiet, a zmianami hormonalnymi związanymi zwłaszcza z okresem menopauzy był omawiany na tych łamach w październiku 2003, m.in. w kontekście wyników ogólnopolskiego badania nad rozpowszechnieniem depresji wśród kobiet w wieku 45-55 lat wykonanego w roku 2001 przy wsparciu grantu badawczego firmy Servier. W ostatniej pracy Freeman i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry 2004, 61, 62) badano zależności między zmianami hormonalnymi oraz okresem menopauzy w determinacji zaburzeń nastroju u 218 zdrowych kobiet rasy białej i 218 kobiet afro-amerykańskich w wieku 35-47 lat. U wszystkich badanych wykonano 6 oznaczeń psychometrycznych i hormonalnych w ciągu 4 lat obserwacji. Okazało się, że największe ryzyko depresji dotyczyło okresu bezpośrednio poprzedzającego wystąpienie menopauzy, natomiast po jej pojawieniu się prawdopodobieństwo takie malało. Wiązało to się również z występowaniem zmian hormonalnych charakterystycznych dla tego okresu.

Czy istnienie chorób somatycznych może wpływać na wyniki leczenia depresji? Zagadnieniu temu jest poświęcona praca Iosifescu i wsp. (Am. J. Psychiatry 2003, 160, 2122). U 384 pacjentów chorych na depresję stosowano leczenie fluoksetyną w dawce 20 mg/dobę przez okres 8 tygodni. U chorych tych określano jednoczesne obciążenie chorobami somatycznymi stosując tzw. Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). Wyniki leczenia wykazywały istotny związek ze stanem somatycznym chorych. Wyższe wartości CIRS na początku leczenia wiązały się ze słabszą poprawą kliniczną i mniejszym prawdopodobieństwem uzyskania remisji. Również liczba poszczególnych układów organizmu wykazujących objawy patologiczne korelowała z gorszym efektem terapii fluoksetyną. Autorzy konkludują, że stan somatyczny może być ważnym czynnikiem powodzenia leczenia przeciwdepresyjnego.

Depresja może stanowić częste następstwo urazowego uszkodzenia mózgu. W pracy Jorge i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry 2004, 61, 42) oceniano częstość występowania depresji u 91 pacjentów po urazach mózgu oraz określano związane z tym czynniki kliniczne oraz rezultaty badań neuropsychologicznych i neuroobrazowych. Grupę kontrolną stanowiło 27 osób z licznymi urazami innych narządów. W grupie eksperymentalnej w okresie rocznej obserwacji depresję spełniającą kryteria DSN-IV rozpoznano u 1/3 chorych, natomiast tylko u 2 pacjentów (7,4%) grupy kontrolnej. Chorzy, u których wystąpiła depresja, manifestowali również objawy lękowe (76,7%) oraz objawy zachowań agresywnych (56,7%) i wykazywali znamiennie grosze funkcjonowanie psychospołeczne po 6 i 12 miesiącach od urazu. W badaniu neuropsychologicznym wykonanym po 3 miesiącach od urazu pacjenci tacy przejawiali większe zaburzenia czynności płata czołowego mierzone testem Wisconsin oraz testem TMT B. W badaniu neuroobrazowym u chorych, u których wystąpiła depresja stwierdzono zmniejszenie objętości istoty szarej w lewym płacie czołowym, zwłaszcza okolicy brzuszno-bocznej i grzbietowo-bocznej. Autorzy przypuszczają, że powyższe zmiany neuroanatomiczne mogą powodować patologiczną aktywację (odhamowanie) struktur limbicznych (w tym jąder migdałowatych), co może mieć znaczenie w mechanizmie powstawania objawów depresji.

W poprzedniej pracy wykazano, że w powstawaniu objawów depresji istotną rolę może odgrywać zaburzenie regulacji czynności kory przedczołowej i struktur układu limnicznego. Obecne badania nad neuroanatomią depresji koncentrują się w dużym stopniu na takich strukturach mózgowych, jak kora czołowa, zakręt obręczy, hipokamp i jądra migdałowate. Badania neuroobrazowe wykonane w trakcie stosowania leków przeciwdepresyjnych wykazują związek poprawy klinicznej uzyskanej w wyniku takiego leczenia z normalizacją czynności struktur korowych (głównie wzrost aktywności) oraz struktur układu limnicznego (głównie zmniejszenie aktywności). Wiadomo jednak, że poprawę objawów depresji udaje się u niektórych chorych uzyskać również poprzez stosowanie psychoterapii, zwłaszcza terapii poznawczo-behawioralnej. Nasuwa się pytanie czy terapia psychologiczna depresji prowadzona bez użycia środków farmakologicznych może powodować zmiany czynnościowe mózgu i jaki jest ich związek z efektem terapeutycznym? Zagadnieniu temu jest poświęcona jest praca badaczy kanadyjskich (Goldapple i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2004, 61, 34), którzy wykonali badania neuroobrazowe za pomocą metody tomografii emisji pozytronowej (PET) u 17 chorych na depresję przed i po 15-20 sesjach terapii poznawczo-behawioralnej (CBT). Istotną poprawę kliniczną uzyskano u 14 badanych. U chorych tych stwierdzono znaczące zmiany metabolizmu mózgowego: wzrost metabolizmu w strukturach hipokampa i brzusznej części zakrętu obręczy oraz zmniejszenie metabolizmu w grzbietowej, brzusznej i przyśrodkowej okolicy kory czołowej. Zmiany te dotyczą więc tych samych struktur, które były obiektem działania leków przeciwdepresyjnych, natomiast mają przeciwstawny kierunek. Autorzy przypuszczają, że regulacja aktywności korowo-podkorowej w wyniku terapeutycznego działania leków przeciwdepresyjnych i CBT może odbywać się w odmienny sposób. W pierwszym przypadku dochodzi do pierwotnego osłabienia patologicznej aktywności układu limbicznego, a następnie przywrócenie lepszej kontroli czynności korowej (tzw. mechanizm „bottom-up”). Terapia CBT powoduje większe zwrócenie uwagi na istotne bodźce emocjonalne i interpersonalne, a w konsekwencji zmniejszenie aktywności procesów korowych związanych z percepcją i przetwarzaniem informacji „depresyjnych” (tzw. mechanizm „top-down”). Powyższą pracę można polecić osobom, które chciałyby się dowiedzieć więcej na temat neurobiologicznych mechanizmów działania psychoterapii.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz