Kardiologia – styczeń 2004

Kardiologia: przeszłość, teraźniejszość, przyszłość, to niezwykle interesujący artykuł profesora Eugene Braunwalda – jednego z największych autorytetów współczesnej kardiologii. Artykuł został opublikowany w grudniowym numerze J Am Coll Cardiol (Braunwald E. Cardiology: the past, the present, and the future. J Am Coli Cardiol 2003;42:2031). Zdaniem autora, do około 2020 roku będziemy obserwować coraz większą podspecjalizację wśród kardiologów, związaną z powstawaniem coraz bardziej skomplikowanych technologii i rozwojem wiedzy klinicznej. W kontekście tego stwierdzenia szczególnie niezrozumiały wydaje się być „opór” niektórych środowisk medycznych w Polsce, przeciwstawiających się uznaniu kardiologii za dziedzinę podstawową. Braunwald przewiduje także wzrost liczby niewydolności serca, która stanowić będzie ostatnie, wielkie „pole bitwy” kardiologów. Metody jej leczenia będą rozwijały się głównie w następujących kierunkach: poszerzenie wskazań i udoskonalenie metod elektroterapii (stymulacja resynchronizacyjna komór oraz implantowane kardiowertery-defibrylatory) serca, opracowanie lepszych urządzeń służących do mechanicznego wspomagania pracy serca i stosowanie ich jako „pomostu do wyzdrowienia” („bridge to recovery”), terapia regeneracyjna mięśnia sercowego oraz ksenotransplantacje serca. Wzrost liczby zabiegów interwencyjnych będzie prowadził do olbrzymiego wzrostu kosztów. Dlatego też pilnym staje się opracowanie strategii postępowania, które będą również oparte na analizie kosztowo-efektywnościowej. W niedalekiej przyszłości wzrośnie też znaczenie farmakogenomiki, której głównym celem będzie identyfikacja pacjentów, u których prawdopodobnie pojawią się objawy uboczne leków lub wręcz przeciwnie, którzy dobrze odpowiedzą na leczenie. Jako przykład przytoczone są wyniki prac nad metabolizmem warfaryny i wątrobowym enzymem mikrosomalnym CYP2C9, czy hormonalną terapią zastępczą a genem kodującym estrogenowy receptor alfa (w przypadku genotypu CC podawanie estrogenów powoduje znaczący wzrost poziomu cholesterolu HDL, w genotypach CT i TT wzrost taki nie jest obserwowany). W dalszej przyszłości (po roku 2020) jest bardzo prawdopodobne, iż genetyczna informacja pozwalająca przewidywać rozwój czynników ryzyka pozwoli zastosować „inteligentną” prewencję. Zdaniem Braunwalda do około 2020 roku liczba interwencji kardiologicznych (takich jak implantacje stentów uwalniających leki, terapia komórkowa czy elektroterapia) będzie się zwiększać, znacząco wzrośnie również liczebność populacji, która odnosić będzie korzyści z ich zastosowania. Po tej dacie jednak, zastosowanie genetyki i genomiki spowoduje szybszy rozwój metod „celowanej” prewencji, a następnie ograniczenie zapotrzebowania na zabiegi interwencyjne w kardiologii.

Opublikowano najnowsze dane American Heart Association (AHA) dotyczące występowania i kosztów chorób sercowo-naczyniowych w USA, oparte o pełne statystyki z 2001 roku (Wood S. Risk factor prevalence, treatment costs continue to mount for CVD. Heart Disease and Stroke Statistics-2004 Update. American Heart Association). Raport bardzo szczegółowo omawia rozpowszechnienie chorób sercowo-naczyniowych w różnych populacjach (w zależności od rasy, wieku, płci), częstość występowania czynników ryzyka, hospitalizacje, liczbę wykonywanych procedur kardiologicznych oraz koszty związane z chorobami układu krążenia. Z przedstawionych danych warto przytoczyć, że choroby sercowo-naczyniowe były powodem ponad 930 tysięcy zgonów, co stanowi 38,5% śmiertelności całkowitej. Co piąty zgon w USA spowodowany jest przez chorobę wieńcową. Pomimo wysiłków na rzecz zwalczania czynników ryzyka, ich występowanie nie ulega zmniejszeniu. Jedną z głównych przyczyn wysokiej zachorowalności i śmiertelności na choroby serca i naczyń jest nikotynizm: wg raportu AHA w 2001 roku paliło prawie 22,8 % osób powyżej 18 roku życia. Także nadwaga i łączące się ze złymi nawykami żywieniowymi hiperlipidemia i hipercholesterolemia, dotyczą znacznej części mieszkańców USA. Nadwaga i otyłość występuje u 64,5% dorosłej populacji (z czego otyłość u 30,5%), hipercholesterolemia > 200 mg/dl u 50,7% a > 240 mg/dl u 18,3%. Częste występowanie chorób sercowo-naczyniowych wiąże się z poważnym obciążeniem finansowym służby zdrowia. Autorzy raportu oceniają, że koszty związane z chorobami serca i naczyń wyniosą w bieżącym roku około 368 miliardów dolarów (dla porównania, koszty związane nowotworami w USA w 2004 r. wyniosą niespełna 190 miliardów dolarów).

W grudniowym numerze NEJM opublikowano artykuł poglądowy Donalda Heistada poświęcony niestabilnym blaszkom miażdżycowym (Heistad DD. Unstable coronary-artery plaques. N Engl J Med 2003;349:2285). Poznanie mechanizmów patofizjologicznych doprowadzających do pękania blaszek oraz znalezienie sposobów wykrywania zagrożenia i zapobiegania pęknięciom w istotny sposób może zredukować liczbę zawałów serca. Wiadomo, że stabilność blaszce miażdżycowej zapewnia macierz zewnątrzkomórkowa oraz gęsta włóknista pokrywa. Blaszka niestabilna ma cienką pokrywę włóknistą i skrzeplinę na obwodzie, zawiera liczne komórki zapalne oraz duży rdzeń lipidowy. Toczące się w blaszce procesy zapalne z udziałem makrofagów i limfocytów T doprowadzają do uwolnienia metaloproteinaz macierzy, które trawią kolagen. Powoduje to scieńczenie pokrywy włóknistej. Z kolei stabilizacja blaszki odbywa się prawdopodobnie dzięki zmniejszeniu rdzenia lipidowego i zwiększeniu poziomu kolagenu. Warto przypomnieć, że obecnie za leki stabilizujące blaszkę miażdżycową uznaje się statyny, inhibitory ACE i beta-adrenolityki, jakkolwiek brak jest na to bezpośrednich dowodów. Wynika to z faktu, że nie dysponujemy wiarygodnym modelem doświadczalnym niestabilnej blaszki miażdżycowej. Dlatego też tak potrzebne są dalsze badania nad patofizjologią, identyfikacją i leczeniem niestabilnych blaszek miażdżycowych.

Czy szczepienie przeciw grypie istotnie zmniejszy częstość występowania powikłań wieńcowych? Odpowiedź twierdząca na to pytanie nie wynika już tylko z faktu, że rozwój miażdżycy związany jest z procesem zapalnym, ale również z pierwszych obserwacji klinicznych. W grudniowym numerze European Heart Journal autorzy z Argentyny przedstawili wyniki 12-miesięcznej obserwacji uczestników badania FLUVACS (Gurfinkel EP, et al. Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions. (FLUVACS) study. One-year follow-up. Eur Heart J 2003;25:25). W tym randomizowanym, prospektywnym badaniu, przeprowadzonym na grupie 200 chorych hospitalizowanych w ciągu pierwszych 72 godzin zawału serca i na 101 osobach bez niestabilnej choroby wieńcowej przygotowywanych do zabiegów na naczyniach wieńcowych wykazano, że jednorazowe, domięśniowe podanie szczepionki przeciw grypie zmniejsza częstość występowania powikłań wieńcowych w obserwacji 12-miesięcznej (uczestnikom próby, niezależnie od typowego leczenia choroby wieńcowej, podawano losowo szczepionkę przeciw grypie lub placebo; interwencję przeprowadzano w sezonie zachorowań na grypę). Po roku odsetek zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie badanej był istotnie niższy niż w grupie kontrolnej (6% vs 17%, p<0.002). Potrójny, złożony punkt końcowy (zgon, zawał, nawrót niedokrwienia) wystąpił u 22% i 37% osób, odpowiednio z grupy badanej i kontrolnej. Korzyść z zastosowania szczepionki była największa u osób z przebytym zawałem serca i dotyczyła przede wszystkim podgrupy chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST. U chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST nie odnotowano istotnych różnic przeżywalności. To pierwsze doniesienie o korzystnym działaniu szczepionki przeciw grypie wymaga potwierdzenia na znacznie większych grupach chorych z ostrym zespołem wieńcowym.

Duże zainteresowanie budzą skutki praktyczne wprowadzonej w roku 2000 nowej definicji zawału serca. Dla przypomnienia nowa definicja zakłada rozpoznawanie zawału serca w oparciu o dynamikę zmian poziomu troponiny lub/i CK-MB. Wymagane jest, aby towarzyszyła im jedna z sytuacji klinicznych związanych z niedokrwieniem mięśnia serca: ból wieńcowy, typowe zmiany niedokrwienne w EKG lub interwencja na naczyniach wieńcowych. Ograniczeniem tej definicji jest brak standaryzacji testów do oznaczania troponiny I. W artykule poglądowym na łamach styczniowego numeru Heart przedstawiono kliniczne implikacje nowej definicji zawału mięśnia sercowego (French JK, Harvey D. White HD. Clinical implication of the new definition of myocardial infarction. Heart 2004;90:99). Autorzy przypominają, że nowa definicja zakłada wykluczenie innych niż niedokrwienie mechanizmów wzrostu stężenia troponiny, które występują w kardiologicznych i niekardiologicznych zespołach chorobowych. Należą do nich między innymi: zatorowość płucna, tachykardia, hipotonia, niewydolność serca i nerek, zapalenie mięśnia serca i choroby naciekowe serca, udar mózgu, zatrucie, sepsa, ablacja, defibrylacja czy uraz mechaniczny. Nowa definicja spowodowała wzrost częstości rozpoznawania zawału serca o około 40%. Warto podkreślić, że w diagnostyce dorzutu zawału zasadniczą rolę odgrywa CK-MB. W opinii autorów, pomimo jej ograniczeń, wprowadzenie do praktyki klinicznej nowej definicji przyczyni się do poprawy diagnostyki i leczenia chorych z chorobą wieńcową.

Centralne znaczenie troponiny w diagnostyce zawału serca może stwarzać istotne kłopoty diagnostyczne u chorych z uniesieniem odcinka ST w stanach innych niż zawał serca. W artykule poglądowym opublikowanym na łamach New England Journal of Medicine, Wang i wsp. omawiają różnicowanie uniesienia odcinka ST w elektrokardiogramie (Wang K, et al. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:2128). Zwracają przy tym uwagę na fakt, że kształt odcinka może wpływać na wiele chorób innych niż zawał serca. W cytowanych przez nich dwóch pracach, u 51-85% chorych zgłaszających się po poradę z bólem w klatce piersiowej i uniesieniem odcinka ST postawiono rozpoznanie inne niż zawał serca. Najczęstszymi przyczynami zmian odcinka ST były w tych przypadkach: przerost lewej komory serca, blok lewej odnogi pęczka Hisa, zespół wczesnej repolaryzacji oraz tętniak lewej komory. Autorzy przypominają również inne patologiczne przyczyny uniesienia odcinka ST: ostre zapalenie osierdzia, hiperkalemię, zatorowość płucną, przemijające uniesienie po kardiowersji migotania i trzepotania przedsionków, zespół Brugadów i arytmogenną dysplazję lewej komory. Czytając powyższy artykuł nasuwa się refleksja o wcale nierzadkiej możliwości omyłkowego rozpoznania świeżego zawału serca w niektórych z powyżej wymienionych sytuacji klinicznych i w konsekwencji wdrożenia leczenia trombolitycznego.

Obecnie międzynarodowe wytyczne zalecają stosowanie epinefryny jako leku pierwszego rzutu w resuscytacji krążeniowo-oddechowej, a wazopresyny jako leku drugiego rzutu. Z kolei badania eksperymentalne wskazują, że wazopresyna jest skuteczniejsza w przywracaniu przepływu krwi do mózgu i serca, dostarczaniu tlenu do mózgu, końcowego stanu neurologicznego, a w efekcie szansy resuscytacji. W małych badaniach klinicznych obserwowano wyższe stężenie endogennej wazopresyny u chorych skutecznie zreanimowanych niż u chorych, którzy zmarli w wyniku nagłego zatrzymania krążenia. W styczniowym numerze New England Journal of Medicine ukazały się wyniki wieloośrodkowego, prospektywnego, randomizowanego badania porównującego wpływ epinefryny i wazopresyny na przeżywalność u dorosłych osób z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia w mechanizmie migotania komór, rozkojarzenia elektro-mechanicznego bądź asystolii (Wenzel V, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004;350:105). Wyjściowa hipoteza badawcza zakładała brak różnic w przeżywalności do czasu przyjęcia do szpitala i przeżywalności do czasu wypisu ze szpitala pomiędzy grupami terapeutycznymi (wazopresyna vs epinefryna). Porównano losy 589 chorych otrzymujących w trakcie resuscytacji wazopresynę (dwukrotnie 40 lU) i 587 chorych otrzymujących epinefrynę (dwukrotnie 1 mg) (w przypadku nieskuteczności początkowego leczenia w obu grupach możliwe było podanie kolejnych dawek epinefyny). Nie wykazano różnic w przeżywalności do momentu hospitalizacji, zarówno wśród chorych z migotaniem komór (46.2% grupa wazporesyny vs 43% grupa epinefryny, P=0.48), jak i wśród chorych z rozkojarzeniem elektro-mechanicznym (odpowiednio: 33.7% vs 30.5%, P=0.65). Wazopresyna okazała się natomiast bardziej skuteczna w grupie chorych z asystolią (29% w grupie wazopresyny vs. 20.3% w grupie epinefryny, P=0.02; odsetek chorych wypisywanych ze szpitala odpowiednio: 4.7% vs 1.5%, P=0.04). Za przewagę wazopresyny w asystoIii odpowiedzialna może być jej zdolność do wywoływania wazokonstrykcji w warunkach skrajnego niedokrwienia i kwasicy (katecholaminy są w takich przypadkach mniej skuteczne). We wnioskach autorzy podkreślają więc, iż ich zdaniem u chorych z zatrzymaniem krążenia w mechanizmie asystolii podawanie wazopresyny, a w drugiej kolejności epinefryny, może być skuteczniejsze od podawania samej epinefryny. Wprawdzie praca ma istotne ograniczenia, to przedstawiony wniosek może istotnie przyczynić się do zmiany naszych dotychczasowych standardów postępowania w nagłym zatrzymaniu krążenia.

Sprawność fizyczna w młodości może być czynnikiem prognostycznym rozwoju czynników ryzyka choroby wieńcowej. W Journal of American Medical Association opublikowano wyniki wieloletniego badania populacyjnego, którego celem była ocena wpływu stopnia sprawności fizycznej u młodych dorosłych w wieku 18-30 lat na późniejszy rozwój czynników ryzyka miażdżycy (Camethon MR, et al. Cardiorespiratory fitness in young adulthood and the development of cardiovascular disease risk factors. JAMA 2003;290:3092). Do analizy włączono dane ponad 4400 osób, które obserwowano przez ponad 15 lat. Na początku badania wykonano test wysiłkowy według protokołu Balke`a, który u blisko 2500 badanych powtórzono po 7 latach. Sprawność fizyczną oceniano na podstawie czasu trwania testu. Wyjściowy stopień sprawności fizycznej okazał się być odwrotnie skorelowany z ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i zespołu metabolicznego w średnim wieku. W analizie statystycznej uwzględniającej indeks masy ciała, osoby najmniej sprawne fizycznie (60 percentyla). U osób o niższej sprawności fizycznej (kobiety

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz