Diabetologia – styczeń 2004

W moich oczach w styczniu 2004 roku na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Lopez – Ridaura R., Willet W.C., Rimm E.B., Stampfer M.J., Manson J.E., Hu F.B.: „Magnesium intake and risk of type 2 diabetes in men and women”, Diabetes Care, 2004, 27, 134 – 140
2. Parnes B.L., Main D.S., Dickinson L.M., Niebauer L., Holcomb S., Westfall J.M., Pace W.D.: „Clinical decisions regarding HbA1c results in primary care”, Diabetes Care, 2004, 27,13 – 16.
3. Stevens R.J., Coleman R.L., Adler A.I., Stratton I.M., Matthews D.R., Holman R.R.: „Risk factors for myocardial infarction case fatality and stroke case fatality in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2004, 27, 201 – 207.
4. Church T.S., Cheng Y.J., Earnest C.P., Barlow C.E., Gibbson L.W., Priest E.L., Blair S.N.: „Execise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes”, Diabetes Care, 2004, 27, 83 – 87.
5. Koro C.E., Bowlin S.J., Bourgeois N., Fedder D.O.: „Glycemic control from 1988 – 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2004, 27, 17 – 20.
6. Grundy S.M.: „Inflammation, hypertension, and the metabolic syndrome”, JAMA, 2003, 22, 3000 – 3002.
7. De Koning E.J.P., Rabelink T.J.: „Microvessel haemodynamics: interesting news witch is not NO news?”, European Heart Journal, 2003, 24, 2081 – 2082.
8. Ealovega M.W., Tabaei B.P., Brandle M., Burke R., Herman W.H.: „Opportunistic screening dor diabetes in routine clinical practice”, Diabetes Care, 2003, 27, 9 – 12.
9. Frank R.N.: „Diabetic Retinopathy”, N Engl J Med., 2004, 350, 48 – 58.

Ad. 1. Wszystko wskazuje na to, że cukrzyca typu 2 będzie plagą początku XXI
wieku. Prewencja pierwotna mająca na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju tej choroby jest bardzo ważnym działaniem. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że modyfikacja stylu życia i zachowań prozdrowotnych może u osób z grup ryzyka zmniejszyć możliwość rozwoju cukrzycy. Nasza dieta składa się w dużej mierze z nasyconych tłuszczów, tłuszczy posiadających wiązania trans, z wysokooczyszczonych produktów zbożowych i niewielkich ilości warzyw i włókien kolagenu. Magnez jest ważnym składnikiem wielu produktów spożywczych w tym pełnoziarnistych, orzechów, zielonych warzyw. Niestety w czasie obróbki wielu produktów dochodzi do zmniejszenia zawartości tego pierwiastka. U chorych na cukrzycę typu 2 hipomagnezemia występuje stosunkowo często. Z jednej strony sama cukrzyca typu 2 prowadzi do rozwoju hipomagnezemii, a z drugiej strony hipomagnezemia zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy.

Wykazano, że magnez jest kofaktorem wielu czynników odgrywających ważną rolę w metabolizmie glukozy. W badaniu przeprowadzonym u zwierząt wykazano, że niedobór magnezu wywiera ujemny wpływ na przekazywanie poreceptorowego sygnału insuliny.

Celem badań przeprowadzonych przez Lopez – Ridaura R., Willet W.C., Rimm E.B., Stampfer M.J., Manson J.E., Hu F.B.a opublikowanych w pracy pt.: „Magnesium intake and risk of type 2 diabetes in men and women” w Diabetes Care, 2004, 27, 1, 134 – 140 było znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy istnieje związek pomiędzy niedoborem magnezu, a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

Autorzy badali korelację pomiędzy zawartością magnezu w diecie, a zapadalnością na cukrzycę typu 2 w grupie 85060 kobiet i 42872 mężczyzn, nie mających w wywiadzie chorób układu krążenia, nowotworów i cukrzycy. Okres obserwacji wynosił 18 lat u kobiet i 12 lat u mężczyzn. Ocenę zawartości magnezu w diecie aktualizowano co 2 – 4 lata. Po uwzględnieniu różnic pod względem czynników zakłócających, takich jak: wiek, BMI, aktywność fizyczna, rodzinne występowanie cukrzycy, palenie, picie alkoholu oraz nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemia oceniane w momencie rozpoczęcia obserwacji, względne ryzyko cukrzycy typu 2 u osób z najwyższego kwintyla spożycia magnezu wynosiło 0,66 (95% CI: 0,60 – 0,73) u kobiet i 0,67 (0,56 – 0,8) u mężczyzn.

Autorzy na podstawie największych dotychczas przeprowadzonych badań prospektywnych sugerują, że istnieje związek pomiędzy spożyciem magnezu, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.
Oczywiście po przeprowadzeniu badań nasuwa się pytanie, dlaczego przy spożyciu magnezu doszło do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy. Wykazano, że znajdujący się wewnątrz komórek magnez jest kofaktorem wielu enzymów biorących udział w metabolizmie węglowodanów, szczególnie tych, które biorą udział w reakcjach fosforylacji jak np.: kinaza tyrozynowa. Wykazano również, że spożycie magnezu w diecie wiąże się z insulinoopornością. Również u zdrowych osób wykazano, że zmniejszenie zawartości magnezu we krwi i wewnątrz komórek wiąże się z narastaniem insulinooporności. Wykazano nawet ujemną korelację pomiędzy spożyciem magnezu, a stężeniem insuliny na czczo.

Wydaje się, że z pracy wypływa bardzo jasny wniosek. W celu zapobiegania rozwojowi cukrzycy należy zalecać spożywanie większej ilości magnezu, szczególnie u osób z grup podwyższonego ryzyka rozwoju cukrzycy. Dla przypomnienia, ważnym źródłem magnezu są produkty pełnoziarniste, orzechy i warzywa liściaste.

Ad. 2. W randomizowanym badaniu wykazano, że intensywna kontrola glikemii, określana na podstawie stężenia HbA1c, zmniejsza ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Zgodnie z wytycznymi ADA celem powinno być obniżenie HbA1c do < 7%. Z kolei zgodnie z wytycznymi EDPD wartość ta powinna wynosić < 6,5%. ADA wychodzi z założenia, że należy rozważyć zmianę terapii, jeżeli stężenie HbA1c zawiera się w przedziale 7 – 8%, natomiast, gdy stężenie wynosi > 8% intensyfikacja terapii cukrzycy jest jednoznacznie wskazana.

HbA1c nie jest powszechnie stosowanym parametrem na podstawie, którego decyduje się o zmianie terapii. Celem autorów Parnes B.L., Main D.S., Dickinson L.M., Niebauer L., Holcomb S., Westfall J.M., Pace W.D. jaki postawili sobie w pracy pt.: „Clinical decisions regarding HbA1c results in primary care” opublikowanej w Diabetes Care, 2004, 27, 1, 13 – 16, było udzielenie odpowiedzi na pytanie, od czego zależała decyzja lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o rozpoczęciu leczenia cukrzycy oraz co wpływa na to, że leczenie nie było dość intensywne. Do analizy uzyskano dane dotyczące 483 wizyt u 88 lekarzy w Colorado. Średni wiek badanych wynosił 60 lat, 62,5% pacjentów stanowiły kobiety. Większość z nich – 83,5% było leczonych przynajmniej jednym lekiem przeciwcukrzycowym. U ponad 1/3 pacjentów stężenie HbA1c nie przekraczało 7%. W tej grupie rzadko modyfikowano leczenie (7%). W przypadku, gdy HbA1c wynosiło >7%, intensyfikowano terapię podczas 70,7% wizyt, a gdy stężenie przekraczało 8%, intensyfikację zalecono w trakcie 89,9 % wizyt. Czynnikami, które sprzyjały utrzymaniu dotychczasowego schematu leczenia była przynależność do rasy czarnej oraz forma ubezpieczenia, która nie obejmowała finansowania leków. Nie podjęcie decyzji odnośnie zmiany terapii miały wpływ: poprawa wyników badań laboratoryjnych, dobry stan chorego, sprzeczne oczekiwania pacjentów i lekarza, ryzyko hipoglikemii, nieprzestrzeganie zaleceń, działania uboczne leku.

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy dochodzą do wniosku, że lekarze rodzinni w dużym stopniu przestrzegają w praktyce standardy terapii cukrzycy typu 2.

Przedstawione wyniki badań są de facto raportem badań: CaRe Net (Colorado Research Network) oraz HPRN (High Plains Research Network). Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej prowadzili bardzo intensywne leczenie przeciwcukrzycowe dążąc do i najlepszego wyrównania metabolicznego. Te same czynniki, co w naszym kraju wpływały na prowadzoną intensyfikację leczenia. Mam tu na myśli koszty.

Pragnę w tym miejscu dodać, że bardzo chciałbym, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce równie intensywnie prowadzili leczenie przeciwcukrzycowe u chorych na cukrzycę typu 2. Możemy bowiem w ten sposób zmniejszyć ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy.

Ad. 3. W 1998 roku przedstawiono na Zjeździe EASD w Barcelonie, a następnie opublikowano w Lancet i BMJ wyniki UKPDS. Od tego czasu ukazało się następnych 31 prac podsumowujących szczegółowo wyniki tego badań. W ostatnim numerze Diabetes Care ukazało się kolejne podsumowanie badania UKPDS nr 66.

Chorzy na cukrzycę znamiennie wcześniej chorują na chorobę niedokrwienną serca oraz udary mózgowe. Co gorsza ryzyko powikłań, w tym powikłań śmiertelnych w przebiegu zawału serca, czy też udaru mózgowego u chorych na cukrzycę jest znamiennie większe niż u chorych bez cukrzycy.

Autorzy Stevens R.J., Coleman R.L., Adler A.I., Stratton I.M., Matthews D.R., Holman R.R. w pracy pt.: „Risk factors for myocardial infarction case fatality and stroke case fatality in type 2 diabetes”, opublikowanej w Diabetes Care, 2004, 27, 201 – 207, za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy można oszacować ryzyko niekorzystnego przebiegu zawału serca lub udaru mózgowego u chorych na cukrzycę na podstawie dostępnych informacji o chorym w czasie rozpoznania cukrzycy.

Chcąc udzielić odpowiedzi na tak postawione pytanie autorzy badaniem objęli 674 przypadki zawału (z tego 351 o przebiegu śmiertelnym) u 597 chorych z grupy 5102 chorych uczestników badania UKPDS, u których mieli dostęp do badań i obserwacji przez 7 lat. W wieloczynnikowej analizie regresji autorzy brali pod uwagę czynniki ryzyka określane w ciągu 2 lat od rozpoznania cukrzycy. Podobne badania przeprowadzili, oceniając ryzyko niepomyślnego przebiegu udaru mózgowego. Autorzy przeanalizowali 234 udary (48 śmiertelnych), które wystąpiły u 199 chorych.

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań wykazali, że u chorych, u których doszło do zgonu w czasie zawału występowało znamiennie wyższe HbA1c. Ryzyko zgonu wzrastało o 7% na każdy wzrost HbA1c o 1%. U chorych, którzy zmarli z powodu udaru mózgu ryzyko zgonu wzrastało o 37% wraz ze wzrostem stężenia HbA1c o 1%. Innymi istotnymi czynnikami ryzyka były: 1. wiek w momencie rozpoznania cukrzycy (wzrost ryzyka o 5% na każdy 1 rok), 2. wysokość ciśnienia tętniczego (wzrost ryzyka o 13% na każdy wzrost ciśnienia o 10 mmHg), 3. trwanie cukrzycy (wzrost ryzyka o 11% na każdy 1 rok trwania cukrzycy), 4. wydalanie albumin z moczem (wzrost ryzyka o 13% na każde podwyższenie wydalania albumin). Badanie to po raz pierwszy potwierdziło rokownicze znaczenie pomiaru HbA1c w odniesieniu do wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu zakończonego zgonem.

Jeszcze innymi czynnikami ryzyka niepomyślnego udaru mózgu były: 1. płeć (ryzyko u kobiet było wyższe o 133%), 2. ciśnienie skurczowe krwi (wzrost ryzyka o 29% na każdy wzrost ciśnienia o 10 mmHg), 3. uprzedni udar mózgu (wzrost ryzyka o 1260%!!!).

Autorzy dochodzą do wniosku, że podwyższone ryzyko niepomyślnego przebiegu zawału serca, czy udaru mózgowego wiąże się ze stężeniem HbA1c. Wpływ na to mają również inne wymienione czynniki.
Co więc nowego wnosi to badanie?

Wykazano, że u chorych na cukrzycę ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych jest większe niż u chorych bez cukrzycy. Autorzy po raz pierwszy wykazali, że przebieg zawału serca, czy też udaru mózgowego zależy od stężenia HbA1c wiele lat przed zawałem, czy udarem. Im lepsze wyrównanie, tym mniejsze ryzyko wystąpienia zawału bądź udaru, ale nie tylko. Lepsze wyrównanie metaboliczne wiele lat wcześniej wiąże się z lepszym rokowaniem w przebiegu zawału czy udaru. Autorzy, co ciekawe, nie wykazali większego ryzyka zgonu u chorych w czasie drugiego zawału serca. Nie wykazali również związku pomiędzy rokowaniami po zawale, a paleniem papierosów.

W obecnej pracy autorzy wykazali, że im lepiej uda się nam wyrównać zaburzenia metaboliczne na wiele lat przed zawałem czy udarem, tym rokowania w czasie przebiegu zawału czy udaru będą lepsze. Uważam to za bardzo praktyczną uwagę.

Ad. 4. W wielu randomizowanych badaniach wykazano, że wzrost aktywności fizycznej oraz utrata masy ciała są jak dotąd najlepszymi czynnikami zapobiegającymi rozwojowi cukrzycy. Z drugiej strony wykazano również, że brak aktywności fizycznej jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu ogółem oraz z przyczyn sercowo – naczyniowych u mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2. Brak de facto prospektywnych badań weryfikujących znaczenie wysiłku fizycznego oraz BMI u mężczyzn z rozpoznaną cukrzycą typu 2.

Autorzy Church T.S., Cheng Y.J., Earnest C.P., Barlow C.E., Gibbson L.W., Priest E.L., Blair S.N. w pracy pt.: „Execise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2004, 27, 83 – 87, za cel postawili sobie ocenę zależności pomiędzy poziomem wydolności fizycznej oraz wskaźnikiem BMI, a śmiertelnością u mężczyzn chorujących na cukrzycę typu 2.

W celu uzyskania odpowiedzi na tak postawione pytanie autorzy badaniem objęli 2196 mężczyzn chorujących na cukrzycę typu 2. U chorych wykonano test wysiłkowy według protokołu Balke’a. Chorych podzielono na kwartyle wydolności fizycznej, w zależności od uzyskanych wyników testu wysiłkowego, wyrażonych w ekwiwalentach metabolicznego zużycia tlenu w spoczynku (METs). Chorzy byli włączeni do obserwacji w latach 1970 – 1995 i obserwowani przez co najmniej jeden rok. Autorzy stwierdzili odwrotnie proporcjonalną, istotną korelację pomiędzy wydolnością fizyczną, a śmiertelnością całkowitą (p<0,001). W porównaniu do chorych cechujących się najwyższą wydolnością fizyczną, osoby o najniższej i średniej wydolności fizycznej miały odpowiednio 4,5- oraz 2,8- krotnie wyższe ryzyko zgonu. Po uwzględnieniu wskaźników wydolności fizycznej, nie obserwowano istotnej zależności pomiędzy wskaźnikiem BMI, a zgonami. Znamienny trend w kierunku wyższej śmiertelności u chorych z wydolnością fizyczną < 9 METs obserwowano zarówno u chorych cechujących się wagą normalną, nadwagą, jak i u osób otyłych. W kolejnych wyższych kwartylach wydolności fizycznej potwierdzono wzrost częstości uprawiania przez chorych regularnych wysiłków fizycznych. Autorzy wykazali, że u zmarłych w stosunku do chorych, którzy przeżyli do końca badania wykazano poza tym następujące różnice dotyczące badań biochemicznych oraz wywiadu: 1.wyższe stężenie cholesterolu (zmarli/przeżyli odpowiednio 6,1 i 5,8; p<0,001) 2. wyższa glikemia na czczo (zmarli/przeżyli odpowiednio 8,1 i 7,5; p< 0,001) 3. wyższe ciśnienie skurczowe (zmarli/przeżyli odpowiednio 132,8 i 126,0; p< 0,001) 4. wyższe ciśnienie rozkurczowe (zmarli/przeżyli odpowiednio 85,7 i 83,5; p< 0,001) 5. regularna aktywność fizyczna (zmarli/przeżyli odpowiednio 38,9% i 46,8%; p=0,01) Autorzy wskazują na istotną, niezależną od wartości BMI, korelację stopnia wydolności fizycznej i śmiertelności. Autorzy zalecają chorym na cukrzycę co najmniej 150 minut wysiłku fizycznego tygodniowo. Pozwala to na osiągnięcie przez nich poprawy wydolności fizycznej. Poprawa wydolności fizycznej zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych i z przyczyn sercowo – naczyniowych. Na szczególne podkreślenie zasługuje obserwacja mówiąca o istotniejszym znaczeniu zwiększonej aktywności fizycznej w zmniejszaniu ryzyka zgonu z przyczyn ogólnych i z powodu chorób układu sercowo – naczyniowego, niż otyłości. Autorzy jednak podkreślają, że wysiłek fizyczny jest najlepszą metodą prowadzącą do redukcji masy ciała. Praca ta zawiera jeszcze jeden bardzo ważny, a często przez nas pomijany element, a mianowicie podkreśla, iż choremu nie należy w pierwszej kolejności przepisywać leków poprawiających wyrównanie glikemii. W pierwszej kolejności nie należy również nakazywać (bardzo trudne do uzyskania) redukcję masy ciała. Wśród zaleceń powinny znaleźć się informacje mówiące o ogromnym znaczeniu wydolności fizycznej w zapobieganiu powikłaniom cukrzycy. Wysiłek fizyczny utrzymujący dobrą wydolność fizyczną jest zwykle dobrym czynnikiem prowadzącym do redukcji masy ciała. Myślę, że takie zalecenia powinny się również znaleźć w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Ad. 5. Źle kontrolowana i źle wyrównana metabolicznie cukrzyca jest przyczyną przedwczesnych zgonów, jak i pogorszenia sprawności ogólnej. W tej sytuacji cukrzyca staje się przyczyną obniżenia również jakości życia. Koszty leczenia chorych na cukrzycę (zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie) w USA w 2002 roku wynosiły 132 mld dolarów (pragnę w tym miejscu nadmienić, że jest to wielkość około 4 x większa niż budżet Polski). Dobra kontrola glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka uszkodzenia narządów i tkanek, jak i do zmniejszenia ryzyka innych powikłań towarzyszących cukrzycy. W przeprowadzonych badaniach (podkreśla się, że dobre wyrównanie glikemii zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii). Autorzy Koro C.E., Bowlin S.J., Bourgeois N., Fedder D.O. w pracy pt.: „Glycemic control from 1988 – 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2004, 27, 17 – 20, ukazują zmiany dotyczące rozkładu demograficznego, leczenia przeciwcukrzycowego oraz kontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 pomiędzy NHANES (National Health and Nutrition Examination SurveY) III w latach 1988 – 1994, a NHANES 1999 – 2000. Badanie NHANES III, przeprowadzone w latach 1988 – 1994, jak i NHANES 1999 – 2000 polegało m.in. na uzyskaniu od losowo wybranej grupy mieszkańców USA odpowiedzi, czy stwierdzono u nich cukrzycę oraz jakie przyjmują leki hipoglikemizujące. Ponadto u uczestników próby oceniono stężenie hemoglobiny glikowanej – HbA1c. Autorzy porównali dostępne dane 1215 uczestników NHANES III oraz 372 osób, biorących udział w NHANES 1999 – 2000, z postawionym rozpoznaniem cukrzycy typu 2. W ostatnich latach, zmniejszyła się liczba chorych leczonych wyłącznie dietą (z 27,4% do 20,2%), wzrósł odsetek chorych przyjmujących wyłącznie leki hipoglikemizujące (obecnie – 52,5%, w badaniu poprzednim 45,5%; OR = 1.1)) oraz chorych leczonych kombinacją insuliny i leków doustnych (11% vs. 3,1%; OR = 3,5). Niepokojąco natomiast zmalała liczba chorych, u których stężenie HbA1c nie przekraczało wartości 7%, uznanego za górną granicę normy: z 45,5% w latach 1988 – 1994 do 35,8% obecnie. Wykluczając z dalszej analizy wiek, rasę, płeć, BMI, stosowane leki autorzy dochodzą do wniosku, że w stosunku do badania NHANES III (1988 – 1994) w badaniach NHANES 1999 – 2000 pogorszyło się wyrównanie glikemii aż o 21% (OR = 0,79). Pogorszenie wyrównania metabolicznego autorzy tłumaczą tym, że w grupie NHANES 1999 – 2000 więcej było osób rasy nie kaukaskiej (osoby te zwykle rzadziej stosują się do zaleceń dietetycznych i farmakologicznych). Pragnę w tym miejscu podkreślić, że średnie BMI w grupie NHANES 1999 – 2000 było istotnie wyższe (32,3), niż w grupie NHANES III 1988 – 1994 (30,4). Autorzy dochodzą do wniosku, że gorsza kontrola cukrzycy świadczy o niedostatecznym poinformowaniu społeczeństwa o korzyściach wynikających z adekwatnego leczenia cukrzycy typu 2 i niesie za sobą konieczność intensywnego propagowania wśród lekarzy i chorych bardziej agresywnego podejścia terapeutycznego. W ostatnim okresie zakończono w Polsce badanie DINAMIC i DINAMIC2. W badaniach tych wykazano, że średnie HbA1c wśród chorych na cukrzycę typu 2 leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wynosi 7,37%. Było więc istotnie niższe niż w USA (7,9%). Z drugiej strony wykazano, że aż u ponad 50% leczonych HbA1c było niższe od 7%. Wynika z tego jednoznacznie, że wyrównanie metaboliczne uzyskane u leczonych na cukrzycę typu 2 w Polsce jest nieporównywalnie lepsze niż w USA. Ryzyko rozwoju późnych powikłań w naszym kraju (jak wykazano w przeprowadzonych badaniach) jest mniejsze o 10- 20%. Wynika to prawdopodobnie z następujących faktów: 1. mniejszego stopnia nadwagi i otyłości, średnie BMI było w Polsce istotnie niższe niż w USA, 2. W badaniu brała udział tylko rasa kaukaska. Osoby te zwykle lepiej stosują się do zaleceń, 3. W Polsce dostęp chorego do lekarza jest jednak znacznie łatwiejszy niż w USA. Wynika z tego, że w Polsce pomimo niższych nakładów finansowych na leczenie wyniki nie są takie złe. Nie ma badań na temat pogarszania się wyrównania metabolicznego chorych na cukrzycę typu 2 w Polsce w ostatnich latach. Myślę, że warto pomyśleć o przeprowadzeniu takich badań. Wniosą one nowe elementy do terapii chorych na cukrzycę. Niezależnie jednak od przeprowadzenia kolejnego badania, warto jak najlepiej realizować zalecenia zawarte we wniosku pracy. Ad. 6. Grundy S.M. przedstawia w czasopiśmie JAMA, 2003, 290, 3000 – 3002, w pracy pt.: „Inflammation, hypertension, and the metabolic syndrome” komentarz redakcyjny do opublikowanej w tym samym numerze pracy Sesso H.D., Burong J.E., Rafai N.: „C-reactive and the risk of developing hypertension”, JAMA, 2003, 290, 2945 – 2951. Autorzy w pracy tej wykazali dodatnią zależność pomiędzy wzrostem stężenia CRP w surowicy, a ryzykiem rozwoju nadciśnienia u uczestników Women’s Health Study. Autorzy do badania włączyli 20525 kobiet i obserwowali je w badaniu prospektywnym przez 7,8 lat. U ¼ badanych autorzy stwierdzili w czasie obserwacji rozwój nadciśnienia. U kobiet cechujących się wyższymi wartościami CRP ryzyko rozwoju nadciśnienia było wyższe, niż u kobiet mających niższe stężenia CRP. Autorzy Sacco i wsp. rozpoznawali stan zapalny na podstawie podwyższonego stężenia CRP. Wykazali, że podwyższone stężenie CRP często występuje u chorych z zespołem metabolicznym. Autorzy sugerują, aby stan prozapalny (manifestowany podwyższonym stężeniem CRP) traktować jako następną składową zespołu metabolicznego (obok otyłości, dyslipidemii , podwyższonego ciśnienia tętniczego, stanu protrombotycznego i insulinooporności). Ponad wszelką wątpliwość wykazano, iż istnieje związek pomiędzy otyłością, a stanem prozapalnym. Potwierdzono, że kumulacja tłuszczu (szczególnie trzewnego) prowadzi do zwiększenia syntezy wątrobowych cytokin. One z kolei zwiększają syntezę CRP. Otyłość może stymulować rozwój nadciśnienia tętniczego (NT) poprzez retencję sodu, aktywację układu renina – angiotensyna – aldosteron, aktywację układu współczulnego i zaburzenia snu. Ponadto u wielu osób cechujących się otyłością występuje insulinooporność, która związana jest również z podwyższonym stężeniem CRP. Należy także pamiętać, że odpowiedź zapalna towarzyszy także procesom aterogenezy, a wyrazem jej nasilenia jest stężenie syntetyzowanego w wątrobie CRP. Argumentem potwierdzającym tę hipotezę są badania potwierdzające redukcję CRP (statyny, inhibitory enzymu konwertującego, kwas nikotynowy, tiazolidinediony). Należy stwierdzić, ze zaburzenia metaboliczne i procesy zapalne są ze sobą ściśle powiązane, a ich wspólnym łącznikiem wydaje się być stężenie CRP i innych białek ostrej fazy. Uważam, że powinniśmy zwrócić uwagę na CRP oraz na występowanie u chorych poszczególnych składowych zespołu metabolicznego. Zaburzenia te powinny w miarę możliwości być leczone. Ad. 7. Otyłość jest jedną z klinicznych składowych zespołu metabolicznego. Wzrost obwodu talii jest predyktorem powikłań sercowo – naczyniowych. W populacjach krajów zachodnich dochodzi do wzrostu otyłości oraz często towarzyszącej jej cukrzycy typu 2 oraz do rozwoju zmian miażdżycowych. W artykule redakcyjnym European Hearth Journal opublikowano komentarz autorów Eelco JP de Koning i Rabelink TJ w pracy pt. „ Microvessel haemodynamics: interesting news which is not NO news? w Eur heart J, 2003, 24, 2081 – 2082, do pracy Kreuntzenberga i wsp., w której oceniono udział tlenku azotu i EDHF (śródbłonkowego czynnika hiperpolaryzującego) w rozwoju zaburzeń mikrokrążenia. Jak piszą autorzy, u chorych cechujących się otyłością brzuszną lub cukrzycą występują jednocześnie zaburzenia metaboliczne (m.in. oporność na insulinę) oraz hemodynamiczne (ograniczony przepływ wieńcowy lub gorsza odpowiedź na bodźce naczyniorozszerzające). Związek pomiędzy otyłością, a wzrostem ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych nazwano sprzężeniem metaboliczno/hemodynamicznym. W śródbłonku poszukiwano wspólnych mechanizmów, które do niego prowadzą,. Nie wykazano zależności pomiędzy zaburzeniami przemian tlenku azotu, a zaburzeniami tolerancji glukozy i insulinooporności. Potwierdzono jednak zależność pomiędzy innymi związkami (EDHF – endothelin – derived – hyperpolaryzing factor), a czynnością śródbłonka. EDHF prowadzi do rozszerzenia naczyń mikrokrążenia w większym stopniu niż tkanek azotu. Wykazano, że u osób otyłych dominującym mechanizmem zaburzeń mikrokrążenia jest upośledzenie zależnej od EDHF wazodylatacji naczyń. Wskazane są następne badania identyfikujące EDHF, potwierdzające związek EDHF – zależnej dysfunkcji mikrokrążenia z insulinoopornością, a także oceniające efekty działań terapeutycznych i dietetycznych. Nie ma również jeszcze dowodu na, że mechanizm zależny od EDHF dominuje w mikrokrążeniu serca. Wydaje się, że odkrycie EDHF pozwoli precyzyjnie określić mechanizmy odpowiedzialne za zaburzenia mikrokrążenia u chorych cechujących się otyłością, cukrzycą i choroba wieńcową, umożliwiając wprowadzenie selektywnych form terapii na poziomie śródbłonka. Jeszcze nie tak dawno temu, trktowano śródbłonek jako gładką rurę wyścielającą ściany naczyń. Nie przypisywano mu poza tym żadnej czynności. Obecnie wykazano, że w śródbłonku syntetyzowane są liczne, bardzo aktywne związki, które przyczyniają się w ogromny sposób do modyfikowania przepływu krwi. Obecnie autorzy pracy skłaniają się do rozpoznania kolejnego, bardzo aktywnego metabolicznie związku, jakim jest EDHF. Myślę, że śródbłonek odkryje jeszcze przed nami wiele, bardzo ciekawych tajemnic. Zapewne zmieni to w niedalekiej przyszłości nasze postępowanie terapeutyczne. Ad. 8. Zgodnie z danymi pochodzącymi z 2001 roku na cukrzycę choruje w USA choruje 16,7 mln osób. Kolejnych 5,4 mln mieszkańców USA nie wie o swojej chorobie. American Diabetes Association zaleca rutynowe badania przesiewowe w kierunku cukrzycy u wszystkich osób w wieku > 45 lat. Badania powinny być wykonywane co 3 lata. Analiza piśmiennictwa wskazuje, że skuteczność badań przesiewowych prowadzonych w medycynie pierwszego kontaktu jest do końca nieokreślona.

Autorzy Ealovega M.W., Tabaei B.P., Brandle M., Burke R., Herman W.H. w pracy pt.: „Opportunistic screening for diabetes in routine clinical practice” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 27, 9 – 12, za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jak często, jakimi metodami przeprowadzane są badania przesiewowe w kierunku cukrzycy przez lekarzy rodzinnych oraz jakie są wyniki ich badań.

Kryteria kwalifikacji do badania przesiewowego spełniało 8286 osób. Co najmniej jedno badanie przesiewowe wykonano u 69% (n=5752) z nich. Prawdopodobieństwo wykonania testów skriningowych wzrastało wraz z wiekiem, częstością konsultacji u lekarza pierwszego kontaktu i liczbą czynników ryzyka cukrzycy. Najczęściej wykonywanym badaniem było oznaczanie glikemii przygodnej (95%). Wynik testu skriningowego był nieprawidłowy u 4% (n=202) osób. Tylko w przypadku 77 (38%) osób, reakcja lekarza na stwierdzoną nieprawidłowość była zgodna z aktualnymi standardami. Z tego względu całkowity efekt programu badań przesiewowych był niezadowalający – cukrzycę rozpoznano jedynie u 0,6% osób.

W opinii autorów, mimo dość częstego prowadzenia skriningu, najsłabszym ogniwem okazał się brak odpowiedniego postępowania po wykryciu nieprawidłowych wyników badania przesiewowego. Autorzy uważają, że należy zwiększyć wysiłki edukacyjne w tym zakresie.

Autorzy pracy zauważają, ze bardzo dużo mówi się w ostatnich latach o cukrzycy. Co więcej, rozpowszechniono pewne standardy postępowania, mające na celu wczesne wykrywanie cukrzycy typu 2. Jak to wykazano w pracy, badania skriningowe przeprowadzono u 69% osób. Uważam ten wynik za nienajlepszy. Wynika z tego, ze badania nie przeprowadzono u ponad 31% osób, u których należało je przeprowadzić.

Z drugiej strony najczęściej badano jedynie glikemię przygodną. Nie daje to pełnej odpowiedzi na pytanie, jakie zaburzenia gospodarki węglowodanowej występują u badanych chorych. Dowodem na to jest fakt, że jedynie u 0,6% badanych wykryto de novo cukrzycę.

Obawiam się, ze w warunkach polskich sprawa ta wygląda jeszcze gorzej. Brak de facto pełnych danych na ten temat. W badaniu Screen – Pol wykazano, że nawet do 4% badanych może cierpieć z powodu zaburzeń gospodarki węglowodanowej, o których nic nie wiemy.

Ad.9. Wśród późnych powikłań cukrzycy o charakterze mikroangiopatii wymienić należy retinopatię, nefropatię oraz neuropatię. Frank R.N. w pracy pt.: „Diabetic Retinopathy” opublikowanej w N. Engl. J. Med. , 2004, 350, 48 – 58 przedstawia aktualny stan wiedzy na temat retinopatii cukrzycowej.

Retinopatia cukrzycowa jest najpoważniejszym powikłaniem ocznym w przebiegu cukrzycy. W ostatnich 40. latach doszło do istotnego zmniejszenia się liczby osób, u których rozwinęła się ślepota. Tym niemniej biorąc pod uwagę fakt, że cukrzyca jest schorzeniem częstym, wielu chorych rozwija nadal retinopatię.
Wczesne oznaki retinopatii cukrzycowej są obecne prawie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1, trwającą 20 lat i prawie u 80% osób chorych na cukrzycę typu 2, o podobnym czasie trwania. Fotokoagulacja laserowa i witrektomia są metodami postępowania o skuteczności udowodnionej w licznych kontrolowanych, randomizowanych badaniach klinicznych (Diabetic Rethinopathy Study, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study).
Autor w opracowaniu przedstawia proponowany mechanizm rozwoju tego powikłania u chorych na cukrzycę. Wśród czynników, które mogą brać udział w patogenezie tego schorzenia autor wymienia: 1. reduktazę aldozową , 2. stany zapalne, 3. kinazę białkową C, 4. wolne rodniki, 5. końcowe produkty glikacji, 6. syntazę NO, 7. apoptozę komórek śródbłonkowych i pericytów, 8. VEGF, 9. PEDF, 10. HGH i IGF – 1.

Autor wspomina o formach terapii mającej na celu zapobieganie rozwojowi retinopatii. Wśród form terapii wymienić należy: stosowanie inhibitorów reduktazy aldozowej, aspiryny, blokerów kinazy białkowej C, antyoksydantów, aminoguanidyny i inne.

Wykazano, że kontrola glikemii i ciśnienia tętniczego u chorych zarówno na cukrzycę typu 1, jak i typu 2, zapobiegają retinopatii. Nowe techniki, takie jak optyczna tomografia koherenta, pomiary siatkówkowego przepływu krwi, przecieku naczyniowego czy utleniania, poprawiły dokładność i czułość metod diagnostycznych. Metody te mogą też doprowadzić do lepszego zrozumienia mechanizmów patogenetycznych retinopatii oraz do opracowania nowych leków. Obecnie trwa prowadzone w 30 ośrodkach badanie oceniające terapię oktreotydem, analogiem somatostatyny – substancji, która zapobiega rozwojowi stadium proliferacyjnego retinopatii cukrzycowej.

Muszę przyznać, ze opracowany przez Franka artykuł jest bardzo ciekawy i o ile to możliwe, zachęcam Państwa do lektury całej pracy.

Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii
Śląskiej Akademii Medycznej
w Zabrzu

Dodaj komentarz