Kardiologia – grudzień 2003

Pod koniec 2003 roku ukazało się szereg artykułów poświęconych wartości różnych skal oceny ryzyka wieńcowego. Warto przypomnieć, że historycznie pierwszą skalą oceny ryzyka choroby wieńcowej była punktacja ryzyka Framingham. Powstała ona w oparciu o analizę danych z badań populacji Framingham (dane wyjściowe zbierano w latach 1968-1975). Skala ta na początku lat 90-tych została włączona do standardów oceny ryzyka choroby wieńcowej. Skala ryzyka Framingham jest jednym z podstawowych narzędzi oceny ryzyka, ułatwiających podejmowanie decyzji o rozpoczęciu działań mających na celu pierwotną prewencję powikłań sercowo-naczyniowych. Wiadomo jednak, iż użycie tej skali może spowodować znaczne przeszacowanie stopnia ryzyka w populacjach, w których wskaźniki śmiertelności wieńcowej są niskie. W listopadowym numerze British Medical Journal, Brindle i wsp. dokonali oceny przydatności skali Framingham w przewidywaniu wystąpienia zgonu sercowego i innych powikłań sercowych w populacji mężczyzn Wielkiej Brytanii (Brindle P, et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study. BMJ 2003;327:1267-72). Do badania włączono ponad 6 tysięcy mężczyzn w wieku 40-59 lat (bez rozpoznania choroby wieńcowej). W ciągu 10-letniej obserwacji, oceniona na początku badania punktacja Framingham o ponad 47% zawyżała ryzyko zgonu sercowego, a o ponad 57% ryzyko powikłań sercowych niezakończonych zgonem (dla obu wartości p<0.0001). Zjawisko zawyżania zagrożenia na podstawie skali Framingham dotyczyło wszystkich grup ryzyka, przy czym 84% zgonów sercowych i 93% powikłań sercowych wystąpiło w grupie względnie wyjściowo mniej zagrożonej (z ryzykiem powikłań sercowych poniżej 30% w ciągu 10 lat).

Podobne wyniki jak Brindle i wsp. uzyskał Empana i wsp., którzy oceniali globalne ryzyko wieńcowe na podstawie skali Framingham oraz niemieckiej skali ryzyka PROCAM w przypadku populacji Irlandii Północnej i Francji (Empana JP, et al. Are the Framingham and PROCAM coronary hart disease risk functions applicable to different European populations? The PRIME study. Eur Heart J 2003;24:1903-11).

We wnioskach autorzy obu artykułów podkreślają konieczność modyfikacji dostępnych skal oceny ryzyka wieńcowego celem ich dostosowania do lokalnych populacji.

W komentarzach redakcyjnych do obu artykułów (Henneckens CH, D`Agostino RB. Global risk assessment for cardiovascular disease and astute clinical judgement. Eur Heart J 2003;24:1899-1900; Hense HW. Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ 2003;327:1238-9) podkreślono, że zawyżanie rzeczywistego stopnia zagrożenia o prawie 50% przez skalę Framingham wynika z poprawy rokowania i spadku zachorowań na chorobę wieńcową w populacji Europy Zachodniej na przestrzeni ostatnich 10 lat. Związane to jest z poprawą leczenia nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii. Istotne znaczenie mają także różnice w występowaniu czynników ryzyka w różnych populacjach. W celu prawidłowej oceny ryzyka proponowane są więc zmodyfikowane wersje skali Framingham.

Ocena wystąpienia choroby wieńcowej w oparciu o skalę ryzyka pozostaje nadal uznanym i pomocnym narzędziem prewencji pierwotnej. Wskazane są jednak prospektywne badania weryfikujące przydatność różnych modeli rokowniczych. Należy przede wszystkim zwrócić większą uwagę na wywiad rodzinny i zespół metaboliczny, które nie są ujęte w skali Framingham. Synergiczny efekt współwystępowania czynników zespołu metabolicznego (dyslipidemia, otyłość, nietolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze) sprawia, że zespół ten powinien być uwzględniany w ogólnej ocenie ryzyka wieńcowego.

Od niedawna Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca posługiwanie się skalą SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), powstałą na podstawie 13-letniej obserwacji 200 000 osób z 11 krajów europejskich. Skala opiera się na łatwych do uzyskania danych: płci, stężeniu cholesterolu, informacji na temat palenia i wartości skurczowego ciśnienia tętniczego. Ważną cechą wyróżniającą SCORE jest „kalibracja” wyniku zależnie od regionu geograficznego, co wiąże się z uwzględnieniem czynników środowiskowych i genetycznych. Jak podkreśla Eric Topol w komentarzu, który ukazał się w listopadowym numerze Lancet, zarówno skala SCORE jak i Framingham nie są idealne (Topol EJ. The rudimentary phase of personalised medicine: coronary risk scores. Lancet 2003;362:1776-7). Istotną różnicą są punkty końcowe obu skal. We Framingham są to incydenty wieńcowe, a w SCORE zgony sercowo-naczyniowe. Zdaniem Topola pomijanie w skali Framingham zdarzeń innych niż wieńcowe, (np. udarów) nie ma w chwili obecnej uzasadnienia, bowiem wszystkie powikłania miażdżycy naczyń traktowane są jako pewne continuum. Z drugiej strony analiza wyłącznie zgonów w skali SCORE, z pewnością nie spełnia oczekiwań chorych, dla których poważne znacznie mają również zdarzenia takie jak niezakończony zgonem udar czy zawał serca. Inne słabe punkty” obu skal to pomijanie niektórych uznanych czynników ryzyka: poziomu hsCRP, innych markerów zapalenia, BMI i zespołu metabolicznego.

Do nowego czynnika ryzyka miażdżycy pretenduje inhibitor śródbłonkowej syntazy NO (ADMA – asymetrical dimetyloarginine). W listopadowym numerze European Heart Journal ukazał się komentarz redakcyjny dotyczący wyników badań nad związkiem między stężeniem ADMA, a występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych po angioplastyce wieńcowej (Boger RH. When the endothelium cannot say „NO” anymore. Eur Heart J 2003;24:1901-2). Badania eksperymentalne i obserwacyjne ostatniej dekady wykazały, że podwyższony poziom asymetrycznej dimetyloargininy jest niezależnym czynnikiem ryzyka dysfunkcji śródbłonka i rozwoju powikłań miażdżycowych. Niedostateczna synteza NO, głównego mediatora śródbłonka, powoduje szereg zaburzeń: osłabienie funkcji przeciwpłytkowych i przeciwagregacyjnych, słabszą blokadę penetracji monocytów przez śródbłonek i upośledzoną neutralizację wolnych rodników. W obserwacjach prospektywnych potwierdzono, że poziom ADMA jest niezależnym czynnikiem rokowniczym w populacjach: osób zdrowych (bez objawów miażdżycy), dializowanych i po angioplastyce wieńcowej. Mechanizm, w którym ADMA ma wpływać na rozwój powikłań miażdżycowych, jest złożony. Wiadomo, że podanie syntetycznych inhibitorów syntazy NO nasila formowanie się blaszki miaźdźycowej i stres oksydacyjny. W modelach zwierzęcych suplementacja L-argininy (donora NO) poprawia funkcję śródbłonka i ogranicza rozwój blaszki miażdżycowej. W porównaniu do hs-CRP czy homocysteiny, różnica stężenia ADMA pomiędzy najniższym i najwyższym tercylem jest znacznie większa (ponad 80%), co ułatwia stratyfikację ryzyka. Oznaczanie poziomu ADMA może w przyszłości stać się cennym wskaźnikiem rokowniczym i ułatwiającym decyzje terapeutyczne.

Obecnie troponina jest podstawowym wskaźnikiem martwicy mięśnia sercowego w praktyce klinicznej, zwłaszcza w stosunku do chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST. W myśl nowej definicji zawału serca wprowadzonej w 2000 roku, to ona, jako najbardziej swoisty marker martwicy mięśnia sercowego, decyduje o rozpoznaniu zawału serca. Pomiar stężenia troponiny stanowi obecnie nie tylko biochemiczny „złoty standard” diagnostyczny, ale też ważny element planowania postępowania terapeutycznego, zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. W grudniowym numerze Heart ukazał się bardzo interesujący artykuł Collinsona i Stubbsa pod znamiennym tytułem: „Czy wyniki oznaczeń poziomów troponiny mogą wprowadzać w błąd?” (Collinson PO, Stubbs PJ. Are troponins confusing? Heart 2003;89:1285-7). Wysoka czułość metody powoduje, że podwyższone stężenie obydwu troponin – T i I – występuje w wielu klinicznych sytuacjach (np. w zapaleniu mięśnia sercowego, ale też w niewydolność nerek). Mniejsze uszkodzenie mięśnia serca, niemożliwe do zidentyfikowania za pomocą CK-MB, jest wykrywane przez cTnl i cTnT. Doświadczenia londyńskiego szpitala St George`s wskazują, że nawet 30% pacjentów przyjętych do oddziałów ogólnych z podwyższonym poziomem cTnT, nie ma klinicznych cech ostrego zespołu wieńcowego. Zdaniem autorów wniosek płynący z tej obserwacji jest następujący: uwolnienie troponin jest specyficzne dla uszkodzenia miokardium, ale nie każde uszkodzenie miokardium jest równoznaczne z zawałem serca. Test nie zapewnia całkowitej specyficzności diagnostycznej. Wynik badania laboratoryjnego jest konieczny dla postawienia rozpoznania, ale nie powinien być rozstrzygający. Najlepiej, w co najmniej 3 pomiarach wykazać zmiany stężenia troponiny, a rozpoznanie zawału stawiać w powiązaniu z obrazem klinicznym.

W grudniowym numerze New England Journal of Medicine opublikowano wyniki badania Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) (Pfeffer MA, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906). Celem badania VALIANT było stwierdzenie, czy zastosowanie walsartanu (blokera receptora angiotensyny II), w monoterapii lub w skojarzeniu z kaptoprilem, wpłynie na przeżywalność korzystniej od monoterapii inhibitorem ACE. Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą przeprowadzono w 931 ośrodkach w 24 krajach (w tym również w Polsce). Do badania włączono 14 808 chorych. Leczenie rozpoczynano pomiędzy 12 godziną a 10 dobą po zawale powikłanym niewydolnością serca (objawy kliniczne lub cechy radiologiczne), bądź dysfunkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzucania oceniana echokardiograficznie < 35%, angiograficznie lub radioizotopowo < 40%). W obserwacji 24.7 miesięcznej nie odnotowano różnic w występowaniu podstawowego punktu końcowego (zgon z jakiejkolwiek przyczyny) pomiędzy grupami. Najwięcej działań niepożądanych odnotowano w grupie otrzymującej jednocześnie kaptopril i walsartan. Badane leki wykazały podobną skuteczność, natomiast ich połączenie nie poprawiło skuteczności, ale zwiększyło częstość działań niepożądanych. W komentarzu redakcyjnych autorzy stwierdzają, że inhibitory ACE pozostają lekami pierwszego rzutu u chorych z pozawałową dysfunkcją lewej komory lub objawową niewydolnością serca.

Niewydolność nerek jest nadal niedocenianym przez kardiologów poważnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Nawet łagodna postać niewydolności nerek ma wpływ na wyższą śmiertelność z powodu zawału serca (French WJ, Wright RS. Renal insufficiency and worsened prognosis with STEMI. J Am Coll Cardiol 2003;42:1544-6). W listopadowym numerze JACC ukazała się praca Gibsona i wsp., którzy zebrali dane 16 710 pacjentów leczonych fibrynolityczne w 4 badaniach: TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) -10A, -10B, -14 oraz InTIME-2. Wartości kreatyniny przekraczające 1.2 mg/dl odnotowali u 26% analizowanych chorych, natomiast nieprawidłowy klirens kreatyniny (≤90 ml/min) aż u 63% chorych. U 23% uczestników występowała umiarkowana lub ciężka niewydolność nerek (definiowana jako klirens kreatyniny ≤60 ml/min). Autorzy wykazali, iż w trwającej 2 lata obserwacji śmiertelność u chorych z niewydolnością nerek była wyższa, niezależnie od wieku i rezultatu leczenia fibrynolitycznego ocenianego w skali TIMI. Ilorazy szans zgonu wynosiły odpowiednio 1.38, 2.06 i 3.81 dla łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej niewydolności nerek ocenianej klirensem kreatyniny. Badanie potwierdziło również sugerowany wcześniej pogląd, że wskaźnikiem oceny stopnia niewydolności nerek powinien być klirens a nie poziom kreatyniny.

French i Wright komentujący wyniki badania Gibsona i wsp., postulują szerokie wprowadzenie działań mających na celu zmniejszenie liczby przypadków niewydolności nerek i przypominają zmodyfikowany wzór Cockcrofta umożliwiający szybkie i wiarygodne oszacowanie wielkości klirensu kreatyniny: Klirens kreatyniny = [(140 – wiek) x waga (kg)]/[stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl) x 72] (uzyskaną wartość należy pomniejszyć o 15% u kobiet).
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski