Psychiatria, grudzień 2003

Zagadnienie związku między bólem fizycznym a psychicznym stanowiło zawsze fascynujący temat zarówno nauki, jak i literatury. W psychiatrii, najwięcej obserwacji klinicznych poczyniono w tym względzie w odniesieniu do depresji, w której te dwa zjawiska często trudno jest jednoznacznie oddzielić. W ostatnim okresie ukazało się natomiast kilka opracowań podejmujących problem neurobiologii i psychofarmakologii bólu w kontekście zarówno depresji, jak również leków przeciwdepresyjnych.

Badacze amerykańscy (Bair i wsp., Arch. Int. Med. 2003, 163, 2433) dokonali obszernego przeglądu współczesnego piśmiennictwa na temat współchorobowości depresji i bólu. Występowanie bólu u chorych na depresję (ok. 2/3 chorych z depresją) i depresji w przebiegu zespołów bólowych (ok. 1/3 chorych z zespołami bólowymi) jest wielokrotnie częstsze niż występowanie indywidualne tych stanów w populacji ogólnej. Obecność objawów bólowych wpływa niekorzystnie na rozpoznawanie i leczenie depresji. Gdy objawy takie mają znaczne nasilenie powodują intensyfikację stanu depresji i gorsze rokowanie, co do efektu terapeutycznego. Również obecność objawów depresji u chorych z zespołami bólowymi wiąże się z większymi dolegliwościami bólowymi i gorszym funkcjonowaniem. Badania neurobiologiczne wykazały częściową wspólnotę ośrodków i szlaków mózgowych związanych ze zjawiskami depresji i bólu. W licznych pracach oceniających działanie leków przeciwdepresyjnych w zespołach bólowych stwierdzono efekt przeciwbólowy tych środków, natomiast wciąż nie jest jasne, w jaki sposób efekt ten koreluje z działaniem przeciwdepresyjnym.

W artykule poglądowym opublikowanym w jednym z ostatnich numerów Journal of American Medical Association, amerykański badacz Vastag (JAMA 2003, 290, 2389) przytacza ostatnie dane neurobiologiczne na temat struktur mózgowych odgrywających rolę zarówno w percepcji bólu fizycznego, jak i dyskomfortu psychicznego (społecznego odrzucenia). Są to kora przedniej części zakrętu obręczy oraz brzuszna część kory przedczołowej po stronie prawej. Pierwsza wspomniana okolica aktywowana jest przez sygnał bólowy wskazujący, że „coś jest nie w porządku” i dalej przesyła informacje do struktur korowych w celu usunięcia źródła bólu. Aktywacja okolicy brzusznej kory przedczołowej powoduje osłabienie emocjonalnego dyskomfortu spowodowanego przez ból: prawdopodobnie zjawisko to ma znaczenie w przeciwbólowym działaniu placebo. Ostatnie eksperymenty psychologiczne przeprowadzane zarówno na zwierzętach, jak również w warunkach klinicznych wykazały, że aktywacja tych dwóch okolic zachodzi również w sytuacjach dyskomfortu psychicznego np. poczucia społecznego odrzucenia. Wykazano również, że w działaniu tym najważniejszą rolę odgrywa neuroprzekaźnictwo opioidowe. Autor wnioskuje, że opioidy mogą osłabiać zarówno ból fizyczny, jak i „społeczny” i że niektóre osoby zażywają te substancje jako substytut społecznego kontaktu.

Niewątpliwym nawiązaniem do poprzednich rozważań jest wspólna praca psychiatrów amerykańskich z uniwersytetów Ann Arbor oraz Stanford (Zubieta i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2003, 60, 1145). Za pomocą metody tomografii emisji pozytronowej (PET) z zastosowaniem specyficznego znacznika badali oni aktywność receptorów opioidowych µ w różnych strukturach mózgu u 14 kobiet w trakcie wywoływania u nich określonych stanów emocjonalnych. Indukowane uczucie smutku powodowało zmniejszenie aktywacji tych receptorów w przedniej części zakrętu obręczy, brzusznej części gałki bladej, jądrach migdałowatych oraz dolnych partiach kory skroniowej. Uzyskane wyniki potwierdzają rolę powyższych struktur mózgowych, jak również znaczenie neuroprzekaźnictwa opioidowego w regulacji stanów afektywnych u człowieka.

Wpływ leków przeciwdepresyjnych na ból jest tematem pracy poglądowej prof. Małgorzaty Rzewuskiej opublikowanej w ostatnim numerze Farmakoterapii w Psychiatrii i Neurologii (2003, 3, 21). Na podstawie przeglądu bogatego piśmiennictwa autorka konkluduje, że dowiedzione w licznych badaniach działanie przeciwbólowe leków przeciw-depresyjnych nie jest wyłącznie związane z ich wpływem na depresję, ale że leki te wywierają specyficzny efekt przeciwbólowy. Z dotychczasowych badań eksperymentalnych i klinicznych wynika, że najsilniej na objawy bólowe działają leki o podwójnym mechanizmie działania (tj. wpływające zarówno na układ serotoninergiczny, jak i noradrenergiczny), takie jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, wenlafaksyna, mirtazapina oraz niedawno wprowadzona duloksetyna. Natomiast na ostatnim zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Neuropsychofarmakologicznego w San Juan przedstawiono pracę, w której wykazano, że escitalopram, będący „superselektywnym” inhibitorem transportera serotoniny, nie wywierający działania na układ noradrenergiczny, może na modelach zwierzęcych wykazywać efekty przeciwbólowe, podobne do duloksetyny, selektywnego inhibitora serotoniny i noradrenaliny (Sanchez i Owens, 2003)

W ośrodku poznańskim wykonano ostatnio badanie wpływu mirtazapiny na objawy fibromyalgii, choroby, której głównym przejawem są objawy bólowe i w której niezwykle często występuje depresja. Spośród 26 pacjentów chorych na fibromyalgię, którzy ukończyli 6-tygodniowy okres leczenia, u 10 stwierdzono ponad 40% poprawę w zakresie bólu, poczucia zmęczenia i zaburzeń snu, jak również uzyskano u nich remisję objawów depresji. Poprawa w zakresie objawów bólowych w całej grupie korelowała z poprawą w zakresie nasilenia objawów depresji. Odsetek osób wykazujących znakomity efekt przeciwbólowy terapii mirtazapiną był jednak podobny w grupach osób z nasilonymi objawami depresji przed rozpoczęciem leczenia i bez takich objawów, co mogłoby potwierdzać tezę o specyficznym komponencie przeciwbólowym tego leku. Praca powyższa ukaże się w jednym z najbliższych numerów pisma Pharmacopsychiatry (Samborski i wsp.).

Lin i wsp. (JAMA 2003, 18, 2428) przedstawiają wyniki badania, w którym oceniano wpływ intensywnego postępowania przeciwdepresyjnego (farmakologicznego i psycho-terapeutycznego) na dolegliwości bólowe i funkcjonowanie społeczne u osób starszych (powyżej 60 roku życia) z objawami depresji oraz zapalenia stawów (osteoarthritis). Badanie przeprowadzono w ośrodkach opieki podstawowej w 5 stanach USA i objęto nim 1001 osób. Wyniki wskazują, że obok istotnego zmniejszenia objawów depresji grupa chorych, u których wszczęto intensywne postępowanie przeciwdepresyjne wykazywała po 12 miesiącach obserwacji znacznie mniejsze nasilenie objawów bólowych, jak również lepsze poczucie zdrowia i jakość życia w porównaniu z chorymi, u których kontynuowano tzw. opiekę rutynową (tzw. usual care).

W kolejnych dwóch pracach opublikowanych ostatnio w prestiżowych czasopismach kardiologicznych badano wpływ występowania depresji na umieralność z powodu chorób układu krążenia. W pierwszej z nich, badacze fińscy (Luukinen i wsp., European Heart Journal, 2003, 24, 2021) przeprowadzili prospektywne badanie kohortowe, w którym wzięło udział 915 osób w wieku 70 lat i starszych. U uczestników badania analizowano wyjściowe nasilenie objawów depresyjnych i występowanie czynników ryzyka nagłego zgonu sercowego. Głównym mierzonym parametrem w okresie 8 lat obserwacji była umieralność, zwłaszcza związana z nagłym zgonem sercowym. Okazało się, że występowanie depresji o znacznym nasileniu, po uwzględnieniu w analizie innych czynników, zwiększało 2,74-krotnie ryzyko nagłego zgonu sercowego, a 1,7-krotnie umieralność z jakichkolwiek przyczyn.

W drugiej pracy badacze holenderscy (Strik i wsp., Journal of American College of Cardiology 2003, 42, 1801) oceniali występowanie epizodów zaburzeń czynności serca u 318 mężczyzn po przebytym zawale mięśnia sercowego. Po średnio 3,4-rocznym okresie obserwacji okazało się, że wyjściowe objawy depresji (mierzone 90-itemową skalą objawową SCL-90) zwiększały ryzyko wystąpienia takich zaburzeń (ponowny zawał serca) 2,3-krotnie, a objawy lęku – 3-krotnie. Stwierdzono istotną korelację między nasileniem objawów depresji i lęku. Wyniki badania potwierdzają dotychczasowe dane wskazujące, że występowanie zaburzeń emocjonalnych pogarsza rokowanie po zawale serca i zwracają uwagę, że obok depresji również objawy lęku winny być uwzględniane przy ocenie ryzyka i decyzjach terapeutycznych u takich chorych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski