Psychiatria, listopad 2003

W listopadowym artykule redakcyjnym American Journal of Psychiatry prof. Pietro Pietrini z Uniwersytetu w Pizie z zadowoleniem konstatuje dynamiczny dwudziestoletni już rozwój nowoczesnych technik neuroobrazowania w psychiatrii i stawia tezę, że ich kreatywne zastosowanie pozwala już obecnie zbliżyć się do neurobiologicznego podłoża funkcji intelektualnych i życia uczuciowego, co jeszcze nie tak dawno pozostawało domeną filozofii, antropologii i religii. Istotnie, w tym numerze pisma zostały opublikowane cztery artykuły (jeden pochodzący z USA i trzy z ośrodków europejskich), które wnoszą znaczące nowe informacje do zagadnienia czynności mózgu.

Pierwsze badanie pochodzi z Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Iowa, kierowanej przez prof. Nancy Andreasen, której znakomita książka „Brave New Brain” niedawno ukazała się w Polsce (w tłumaczeniu „Fascynujący mózg”). Calarge i wsp. (Am. J. Psychiatry 2003, 160, 1938) za pomocą metody tomografii emisji pozytronowej (PET) określali, które struktury mózgu ulegają aktywacji podczas „odczytywania” stanów psychicznych innych ludzi. Jest to proces nazywany „theory of mind”. Okazało się, że po stronie lewej były to część górna i środkowa kory czołowej, przednia część zakrętu obręczy oraz przednia część płata skroniowego, natomiast móżdżek po stronie prawej. Autorzy niemieccy (Gundel i wsp., Am. J. Psychiatry, 2003, 160, 1946) stosując metodę czynnościowego rezonansu magnetycznego (fMRI) badali wyzwalaną reakcję żałoby u owdowiałych kobiet i stwierdzili podczas jej trwania aktywację w zakresie części górnej i środkowej płata czołowego, tylniej części zakrętu obręczy oraz móżdżku. Wyniki tych dwóch prac potwierdzają nowe ustalenia na temat roli móżdżku, struktury, której dotychczas przypisywano znaczenie wyłącznie w czynnościach ruchowych, w modulacji procesów zarówno poznawczych, jak i emocjonalnych.

Również metodą fMRI badacze francuscy (Fossati i wsp., Am. J. Psychiatry 2003, 160, 1938) oceniali reakcję na słowa o pozytywnym i negatywnym wydźwięku emocjonalnym. Najbardziej aktywna w tym zakresie była część grzbietowo-przyśrodkowa kory przedczołowej, bardziej aktywowana przy słowach o znaczeniu pozytywnym, podczas gdy słowa o znaczeniu negatywnym powodowały zmniejszenie aktywności w regionach skroniowych, ciemieniowych i potylicznych kory mózgowej. Niezwykle interesujące wyniki uzyskali natomiast autorzy szwedzcy (Borg i wsp., Am. J. Psychiatry 2003, 160, 1965) badając za pomocą metody PET gęstość receptorów serotoninergicznych 5HT1A w korze mózgowej, hipokampie i jądrach podkorowych i korelując to z nasileniem cech charakterologicznych i temperamentalnych mierzonych za pomocą kwestionariusza Temperament and Character Inventory (TCI). Badacze ci uzyskali ujemną korelację między gęstością tych receptorów, a nasileniem cechy charakteru określanej jako zdolność do samotranscedencji, będącej odzwierciedleniem zachowań o typie religijności, zwłaszcza tendencji do „religijnej” akceptacji wydarzeń. Wyniki tego badania wskazują na nowe możliwości podejścia do neurobiologicznych aspektów osobowości, m.in. tego, w jaki sposób mogą determinować one podejście do rzeczywistości i reakcje na sytuacje zewnętrzne.

Przykładem nowoczesnych badań biochemiczno-neuroobrazowych w depresji jest ocena gęstości transportera dopaminy (DAT) w jądrach podkorowych wykonana metodą tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) z zastosowaniem specyficznego markera DAT (Brunswick i wsp., Am. J. Psychiatry, 2003, 160, 1836). Porównanie chorych na depresję z osobami zdrowymi wykazało, że u chorych na depresję gęstość transportera dopaminy w tej strukturze mózgu jest zwiększona w porównaniu z osobami zdrowymi. Uzyskane wyniki wskazujące na rolę transportera dopaminy w depresji korespondują z rezultatami ostatnich badań nad polimorfizmem genu DAT wykonanych w Katedrze Psychiatrii AM w Poznaniu, w których stwierdzono związek tego polimorfizmu z niektórymi postaciami klinicznymi choroby afektywnej dwubiegunowej (Leszczyńska-Rodziewicz i wsp.). O znaczeniu układu dopaminergicznego w patomechanizmie depresji i działaniu leków przeciwdepresyjnych mówiono uprzednio na łamach tego serwisu w podsumowaniu z czerwca 2002.

W omówieniu artykułów na temat depresji w marcu br. przytoczono metaanalizę badań nad długotrwałym stosowaniem leków przeciwdepresyjnych w celu zapobiegania nawrotom depresji, wykonaną przez autorów brytyjskich (Geddes i wsp.), jaka ukazała się na łamach czasopisma Lancet. Podstawowe informacje wynikające z tej analizy zostały ostatnio opublikowane w piśmie Evidence Based Medicine (2003, 8, 137). W myśl danych spełniających kryteria „medycyny opartej na dowodach” u chorych na depresję, u których uzyskano poprawę po stosowaniu leków przeciwdepresyjnych, kontynuowanie podawania tych leków istotnie zmniejsza ryzyko nawrotów depresji, niezależnie od długości uprzednio stosowanego leczenia przeciwdepresyjnego. Choć wyniki te nie dają odpowiedzi na wiele pytań związanych z długoterminowym postępowaniem w depresji u poszczególnych chorych, to jednak wskazują, że u większości osób taka terapia może w sposób korzystny modyfikować przebieg choroby.

Czy podawanie leków przeciwdepresyjnych może również dawać wymierne korzyści w szczególnych sytuacjach klinicznych? Jorge i wsp. (Am. J. Psychiatry 2003, 160, 1823) oceniali wpływ podawania leków przeciwdepresyjnych pacjentom po udarze mózgu na ich przeżywalność w okresie 9 lat obserwacji. Dotychczas wykazano, że depresja może zwiększać ok. 3-krotnie ryzyko umieralności w czasie wielu lat po incydencie mózgowym. Badaniem objęto 104 osoby, którym przez 12 tygodni po udarze podawano nortryptylinę, fluoksetynę lub placebo. Po 9 latach zmarło 50 osób (48%), w tym 17 z 53 (32%) stosujących leki przeciwdepresyjne i 18 z 28 (64%), u których podawano placebo. Po uwzględnieniu takich czynników jak wiek, współistniejące choroby somatyczne i zaburzenia psychiczne okazało się, że korzystne działanie związane z podawaniem leków przeciwdepresyjnych występowało zarówno u chorych, którzy mieli wyraźne objawy depresji, jak u tych, u których jej nie stwierdzono. Uzyskane wyniki mogą wskazywać na konieczność szczegółowego badania pod kątem depresji osób po udarze i ich odpowiedniego leczenia farmakologicznego, jak również na możliwość zastosowania leków przeciwdepresyjnych u chorych, u których występuje ryzyko wystąpienia depresji, w celu profilaktyki i jednoczesnej poprawy przeżywalności.

W ostatnich latach wykonuje się również badania nad zależnością pomiędzy częstością stosowania leków przeciwdepresyjnych, a wskaźnikami samobójstw w różnych populacjach. Badania przeprowadzone w Europie wskazują na taki związek (tj. ujemna korelacja między wskaźnikiem samobójstw a stosowaniem leków przeciwdepresyjnych) w populacji osób powyżej 30 roku życia, natomiast brak takiej zależności w młodszych grupach wiekowych, czego przykładem są np. rezultaty badań w Irlandii Północnej (Kelly i wsp., Eur. Psychiatry 2003, 18, 325). Autorzy amerykańscy (Olfson i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2003, 60, 978) wykonali podobne badania w grupach wiekowych 10-14 i 15-19 lat za okres 1990-2000. Analiza dynamiki wzrostu stosowania leków przeciwdepresyjnych i częstości samobójstw wykazała również w odniesieniu do tych grup korelację ujemną: wzrostowi stosowania leków przeciwdepresyjnych o 1% towarzyszyło zmniejszenie wskaźnika samobójstw wśród młodzieży o 0,23/100000/rok, przy czym zależność ta była najwyraźniejsza w grupie chłopców w wieku 15-19 lat mieszkających w uboższych regionach kraju. Tak więc prawdopodobnie również młodsze grupy wiekowe mogą odnieść pewne korzyści w zakresie zmniejszenia ryzyka zachowań samobójczych z farmakologicznego leczenia przeciwdepresyjnego.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski