Diabetologia – listopad 2003

W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Marfella R., Siniscalchi M., Esposito K., Sellitto A., De Fanis U., Romano C., Portoghese M., Siciliano S., Nappo F., Carlo Sasso F., Mininni N., Cacciapouti F., Lucivero G., Giunta R., Verza M., Giugliano D.: „ Effects of stress hyperglycemia on acute myocardial infarction”, Diabetes Care, 2003, 26, 11, 3129 – 33135.
2. Folsom A.R., Chambless L.E., Duncan B.B., Gilbert A.C., Pankow J.S., The Atherosclerosis Risk in Communities Study Investigators: „Prediction of coronary heart disease in middle-aged adults with diabetes”, Diabetes Care, 2003, 26, 10, 2777 – 2784.
3. Wong M.S., Gu K., Heng D., Chew S.K., Chew L.S., Tai E.S.: „The Singapore Impaired Glucose Tolerance Follow-Up Study”, Diabetes Care, 2003, 26, 11, 3024 – 3030.
4. Graham M.M., Ghali W.A., Faris P.D., Galbraith P.D., Norris C.M., Knudtson M.L.: „Sex differences in the prognostic importance of diabetes in patients woth ischemic heart disease undergoing coronary angiopraphy”, Diabetes Care, 2003, 26, 11, 3142 – 3147.
5. Pearson E.R., Starkey B.J., Powell R.J., Gribble F.M., Clark P.M., Hattersley A.T.: „Genetic cause of hyperglycaemia and response to treatment in diabetes”, The Lancet, 2003, 362, 1275 – 1281.
6. Bachmann M.O., Eachus J., Hopper C.D., Davey Smith G., Proppert C., pearson N.J., Williams S., Tallon D., Frankel S.: „Socio-economic inequalities in diabetes complications, control, attitudes and health service use: a cross-sectional study”, Diabetes UK. Diabetic Medicine, 2003, 20, 921 – 929.
7. Peyrot M.: „Depression: A quiet killer by any name”, Diabetes Care, 2003, 26, 10, 2952 –
2953.
8. The Expert Committee On The Diagnosis And Classification of Diabetes Mellitus: „Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus”, Diabetes Care, 2003, 11, 3160 – 3167.

Ad. 1. Już w 1931 roku wykazano, że u chorych przyjmowanych na oddział z powodu zawału serca występowanie hiperglikemii jest powszechne. Wywoływana stresem u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy hiperglikemia występująca po zawale mięśnia sercowego wiąże się z większą śmiertelnością. Mechanizm hiperglikemii okołozawałowej nie został dotychczas w pełni poznany. Wykazano natomiast, ze stosowanie insuliny w okresie okołozawałowym zmniejsza częstość występowania zgonów. Dowodzi to z jednej strony, że hiperglikemia jest nie tylko wynikiem odpowiedzi na stres, ale również, że hiperglikemia jest ważnym i potencjalnie modyfikowalnym czynnikiem ryzyka powikłań śmiertelnych.

Coraz więcej doniesień sugeruje, iż występowaniu zawału towarzyszy zarówno miażdżyca, jak i układowy stan zapalny. Blaszka miażdżycowa zawiera duże ilości aktywowanych limfocytów T. Wydaje się, że aktywacja limfocytów T bierze udział w niestabilności blaszki miażdżycowej i manifestacji tego jaką jest zawał serca. Stężenie krążących markerów stanu zapalnego jest zwykle podwyższone u chorych ze stabilną chorobą wieńcową, natomiast aktywację limfocytów T obserwujemy u chorych z niestabilną anginą i zawałem serca. Sugeruje to, że aktywacja ta prowadzi do tworzenia się zakrzepów i skurczu naczyń wieńcowych. Zwiększeniu ilości limfocytów T w krwi obwodowej towarzyszy gorsze rokowanie u chorych na cukrzyce, lub też u chorych z nierozpoznaną wcześniej hiperglikemią.

Autorzy Marfella R., Siniscalchi M., Esposito K., Sellitto A., De Fanis U., Romano C., Portoghese M., Siciliano S., Nappo F., Carlo Sasso F., Mininni N., Cacciapouti F., Lucivero G., Giunta R., Verza M., Giugliano D.w pracy pt.: „ Effects of stress hyperglycemia on acute myocardial infarction” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 11, 3129 – 33135 za cel postawili sobie, na podstawie przeprowadzonych badań, znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy istnieje zależność pomiędzy stężeniem glukozy, stężeniem markerów zapalnych, aktywacją limfocytów T , a rokowaniem u chorych po pierwszym zawale serca.

Autorzy badaniem objęli 108 chorych po pierwszym zawale serca. U badanych w czasie przyjęcia wykonali badanie echokardiograficzne oraz określili poziom interleukiny 18, CRP, % CD16 /CD56, CD4/CD8, CD152 oraz ekspresję HLA-DR.

Autorzy wykazali, że 31 chorych z hiperglikemią de novo (glikemia ≥ 7mmol/l) miało większy obszar objęty martwicą, bardziej zredukowany przepływ krwi przez naczynia wieńcowe i mniejszą frakcję wyrzutową niż osoby już z wcześniej rozpoznaną cukrzycą oraz osoby bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Stężenie IL – 18 i CRP było wyższe u chorych z hiperglikemią niż u badanych z normoglikemią. Badani z hiperglikemią mieli wyższy odsetek dodatnich CD16/CD56(natural killer), oraz wyższy odsetek CD4/CD8, natomiast niższy odsetek CD152.

Autorzy wykazali również, ze występowaniu hiperglikemii towarzyszy wzrost stężenia markerów zapalnych, wzrost ekspresji limfocytów T – cytotoksycznych oraz zredukowana ekspresja limfocytów T. Powyższe dane uprawniają do stwierdzenia, ze hiperglikemia okołozawałowa przyczynia się do zwiększonej aktywności zapalnej i aktywności układu immunologicznego, co jest jednym z mechanizmów destabilizacji blaszki miażdżycowej i większego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Wysokie stężenie IL-18 jest czynnikiem ryzyka zgonu u chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Hiperglikemii towarzyszy znaczny wzrost stężenia IL – 18. Z drugiej zaś strony wykazano ścisłą korelację pomiędzy stężeniem IL – 18, CRP a glikemią. Znaleziono w ten sposób wytłumaczenie, dlaczego rokowanie u chorych z hiperglikemią sjest gorsze. Wyraźnie wykazano, że ilość natural killers jest większa u chorych z hiperglikemią. Ich obecność prowadzi do rozwoju niestabilności blaszki miażdżycowej. Insulina z glukozą i potasem hamuje wydzielanie cytokin, CRP oraz zmniejsza aktywację limfocytów T. To działanie insuliny prawdopodobnie jest odpowiedzialne za poprawą rokowania u chorych po zawale serca.

To bardzo ciekawa praca. Rzuca ona nowe światło na mechanizm gorszego rokowania u chorych na cukrzyce po zawale serca oraz wskazuje na zasadność stosowania insulinoterapii.

Ad.2. Powikłania sercowo – naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę. Stanowią one około 70 – 75% wszystkich zgonów. Z drugiej strony ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę jest różne w poszczególnych grupach chorych. Bardzo ważnych informacji na temat ilościowej oceny ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych dostarczyło prospektywne, populacyjne badanie ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities). W badaniu tym oceniono przydatność podstawowych czynników ryzyka (wiek, rasa, poziom cholesterolu całkowitego i HDL, skurczowe ciśnienie tętnicze i stosowanie leków obniżających ciśnienie oraz palenie papierosów) w identyfikacji chorych na cukrzycę, u których w ciągu kolejnych 10 lat doszło do rozwoju choroby wieńcowej.

Autorzy Folsom A.R., Chambless L.E., Duncan B.B., Gilbert A.C., Pankow J.S., The Atherosclerosis Risk in Communities Study Investigators w pracy pt.: „Prediction of coronary heart disease in middle-aged adults with diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 10, 2777 – 2784 przedstawili w/w wyniki. Badali oni również wartość prognostyczną nowszych czynników ryzyka ryzyka choroby niedokrwiennej (CHD) i markerów subklinicznej fazy tej choroby (BMI, stosunek obwodu w pasie do obwodu w biodrach, skala dietetyczna Keysa, poziom albumin i kreatyniny w surowicy, poziom czynnika VIII, liczba krwinek białych, cechy przerostu lewej komory w EKG, stosunek grubości warstwy wewnętrznej i środkowej ściany tętnicy szyjnej). Autorzy przebadali 14054 osób (z tego 1500 osób z cukrzycą) wyjściowo bez choroby niedokrwiennej serca (w latach od 1987 do 1989), a następnie obserwowali ich w badaniu prospektywnym do 1998 roku.

W swoim badaniu autorzy wykazali, że u około 61% kobiet, oraz u 86% mężczyzn cierpiących na cukrzycę ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca w ciągu 10 lat (ocena na podstawie modelu podstawowego – wieku, rasy, całkowitego i HDL – cholesterolu, ciśnienia skurczowego, stosowania leków obniżających ciśnienie, palenia papierosów)przekraczało 10%. Autorzy wykazali również, że przydatność podstawowych czynników ryzyka w stratyfikacji zagrożenia CHD była umiarkowana – pole pod krzywa ROC wynosiło 0.72 i 0.67, odpowiednio dla kobiet i mężczyzn z cukrzycą.

Nowsze czynniki ryzyka zwiększały wartość prognostyczną modelu tylko wówczas, gdy analizowano je zbiorczo (pole pod krzywa ROC wzrastało o 10%), a nie pojedynczo. Autorzy sądzą, ze badany model, pomimo niedoskonałości, może być przydatny w ocenie odległego ryzyka CHD u osób z cukrzycą. Wartość predykcyjną modelu mogłoby poprawić dołączenie innych czynników ryzyka: HbA1c, białko c-reaktywnego, mikroalbuminurii czy markerów fibrynolizy.

Uważam, ze to ciekawa praca. Zwraca ona uwagę na to, ze można z pewnym przybliżeniem przewidzieć wielkość ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę. To bardzo ważne. Odpowiedź na tak postawione pytanie stwarza szansę zahamowania progresji do choroby niedokrwiennej serca. Opracowanie jest więc z tego powodu bardzo sensowne i bardzo na czasie.

Ad.3. Cukrzyca zwiększa ryzyko rozwoju powikłań zarówno o charakterze mikro-(retinopatia, nefropatia i neuropatia), jak i makroangiopatii. Rozpoznanie cukrzycy zgodnie z raportem National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III traktuje cukrzycę jako ekwiwalent choroby wieńcowej. Wykazano zależności pomiędzy czasem trwania cukrzycy, a ryzykiem rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii. Podobnej zależność nie wykazano pomiędzy czasem trwania cukrzycy, a ryzykiem rozwoju powikłań o charakterze makroangiopatii. Brak tej zależności przemawia za udziałem innych czynników jak, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze czy otyłość, w patogenezie choroby niedokrwiennej. Zaburzenia te występują jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy.

Autorzy Wong M.S., Gu K., Heng D., Chew S.K., Chew L.S., Tai E.S. w pracy pt.: „The Singapore Impaired Glucose Tolerance Follow-Up Study” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 11, 3024 – 3030 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na następujące pytania: 1. jakie zmiany zachodzą w tolerancji glukozy u osób wyjściowo z prawidłową tolerancją glukozy i z upośledzoną tolerancją glukozy, 2. jakie czynniki mają wpływ na pogorszenie tolerancji glukozy?

Autorzy pracy w 1992 roku do grupy badanej włączyli 297 chorych z upośledzoną tolerancją glukozy, oraz 298 chorych z prawidłowa tolerancją glukozy. Badani obserwowani byli przez 8 lat. Do roku 2000 w grupie badanych pozostało 65% włączonych do badania wyjściowo. U badanych przed i po 8 latach obserwacji przeprowadzono doustny test obciążenia glukozą, określono stężenie lipidów, ciśnienie tętnicze krwi, insulinooporność, oraz parametry antropometryczne.

Autorzy pracy wykazali, że spośród osób wyjściowo z prawidłową tolerancją glukozy 14.0% rozwinęło upośledzoną tolerancję glukozy, zaś 4.3% cukrzycę. Wśród osób z wyjściowo upośledzoną tolerancją glukozy u 41.4% po 8 latach stwierdzono prawidłową tolerancję glukozy, u 23.0% badanych występowała upośledzona tolerancja glukozy, zaś u 35.1% badanych rozwinęła się cukrzyca. Przyczynami pogorszenia tolerancji glukozy zarówno u osób wyjściowo z upośledzoną tolerancją glukozy, jak i u osób wyjściowo z prawidłową tolerancją glukozy były: otyłość, hipertriglicerynemia, wysokie ciśnienie tętnicze, wzrost insulinooporności, oraz niskie stężenie HDL – cholesterolu w warunkach wyjściowych. W badaniu wyjściowym wymienione czynniki ryzyka występowały istotnie częściej w grupie upośledzonej tolerancji glukozy. Pod koniec obserwacji częstość występowania niektórych czynników ryzyka u osób, u których profil metabolizmu glukozy uległ poprawie, zmniejszyła się do obserwowanej u osób z wyjściową normoglikemią.

Analizując przyczyny poprawy profilu czynników ryzyka w grupie chorych z wyjściowo upośledzoną tolerancją glukozy i normalizacją stężeń glukozy w trakcie obserwacji, autorzy zwrócili uwagę na relatywnie najmniejszy przyrost masy ciała. Odkrycie innych czynników mogących przyczyniać się do normalizacji wyników testu tolerancji glukozy w trakcie obserwacji może, ich zdaniem, przyczyniać się do skuteczniejszego zapobiegania rozwojowi cukrzycy.

Praca ta wskazuje, że rozpoznanie u chorego upośledzonej tolerancji glukozy to nie wyrok. W pracy wykazano, że aż u 41,4% chorych z upośledzoną tolerancją glukozy doszło do normalizacji zaburzeń gospodarki. Świadczy to o tym, iż można wrócić do normoglikemii. Niestety nie wiemy jakie czynniki przyczyniają się do progresji. Nie udało się jednak dać odpowiedzi na pytanie, co prowadzi do powrotu do normoglikemii. Nie wiemy również, czy ten powrót do normoglikemii jest stały, czy jedynie na jakiś okres czasu.

Nie bacząc jednak na to, uważam, że przedstawione informacje stanowią pewne pocieszenie. Warto czynić starania o poprawę tolerancji glukozy.

Ad.4. Kobiety cierpiące z powodu choroby niedokrwiennej serca mają gorsze rokowanie, niż mężczyźni cierpiący z powodu tej samej choroby. Wydaje się, że przyczyną tej sytuacji jest występowanie cukrzycy. Niestety w dotychczas przeprowadzonych obserwacjach badano wyselekcjonowane grupy osób cierpiących z powodu choroby niedokrwiennej.

Autorzy Graham M.M., Ghali W.A., Faris P.D., Galbraith P.D., Norris C.M., Knudtson M.L. w pracy pt.: „Sex differences in the prognostic importance of diabetes in patients woth ischemic heart disease undergoing coronary angiopraphy” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 11, 3142 – 3147 badali rokowanie w chorobie niedokrwiennej u chorych cierpiących z powodu cukrzycy, z podziałem na kobiety i mężczyzn. Autorzy pracy wykorzystali prowadzony w prowincji Alberta w Kanadzie rejestr pacjentów (projekt APPROACH) do oceny tej zależności w niewyselekcjonowanej grupie chorych poddawanych koronarografii. Autorzy przez 4 lata obserwowali 13152 mężczyzn (2411 z cukrzycą) i 4249 kobiet (1074 z cukrzycą). W całej populacji śmiertelność roczna wynosiła 4.7% vs 6.8% odpowiednio: u mężczyzn i kobiet. U mężczyzn bez cukrzycy i z cukrzycą wskaźniki zgonów wynosiły odpowiednio: 4.1% i 7.4%, a u kobiet bez cukrzycy i z cukrzycą : 5.8% i 9.6%. Po uwzględnieniu różnic między analizowanymi populacjami, 4-letnie względne ryzyko zgonu wynikające z cukrzycy wynosiło 1.25 u mężczyzn oraz 1.34 u kobiet. Różnica w ryzyku zgonu była najwyraźniej widoczna po przebytym zawale serca mięśnia sercowego (względne ryzyko odpowiedni: 1.2 u kobiet i 1.03 u mężczyzn). Również w przypadku angioplastyki naczyń wieńcowych rokowanie kobiet z cukrzycą było nieznacznie gorsze (względne ryzyko zgonu: 1.4 i 1.28). Uważa się, że większe ryzyko zgonu u kobiet z cukrzycą wynika z jej częstszego występowania jednocześnie z nadciśnieniem tętniczym i dysfunkcją śródbłonka. Uzyskane dane powinny znaleźć przełożenie na praktykę kliniczną poprzez szczególnie intensywne leczenie choroby wieńcowej w tej grupie ryzyka. W podsumowaniu autorzy postulują przeprowadzenie dalszych badań nad patofizjologicznym podłożem obserwowanych różnic w przebiegu choroby wieńcowej w cukrzycy pomiędzy płciami.

Wśród potencjalnych czynników większego ryzyka powikłań śmiertelnych w przebiegu choroby niedokrwiennej serca u kobiet cierpiących z powodu cukrzycy wymienić należy; 1. częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego, 2. częstsze występowanie upośledzenia czynności śródbłonka, 3. częstsze występowanie niewydolności krążenia , 4. częstsze występowanie chorób płuc, 5. częstsze występowanie chorób naczyń mózgowych. Niewątpliwie w patogenezie gorszego rokowania u kobiet biorą udział i inne czynniki ryzyka, o których w tym miejscu nie wspominam. Myślę, że w niedługim okresie uda się te czynniki lepiej określić. Na szczególną uwagę w tej sytuacji zasługuje leczenie kobiet z cukrzycą cierpiących z powodu choroby niedokrwiennej serca. W związku z tym chciałbym w tym miejscu zwrócić uwagę na następujące punkty w postępowaniu:

1. nadciśnienie tętnicze musi być leczone bardzo agresywnie. Celem tego
postępowania powinno być obniżenie ciśnienia do wartości < 130/ < 80 mmHg, 2. leczenie mające na celu poprawę czynności śródbłonka. Może to zostać osiągnięte poprzez optymalne wyrównanie cukrzycy, a u kobiet, u których stosujemy doustne leki przeciwcukrzycowe należy pamiętać o lekach korzystnie wpływających na czynność śródbłonka (stosowanie gliklazydu), 3. intensywne leczenie niewydolności krążenia. Pragnę w tym miejscu zwrócić szczególną uwagę na stosowanie selektywnych beta-blokerów (bisoprolol), 4. zwrócenie uwagi na występowanie chorób płuc i adekwatne leczenie, 5. leczenie przeciwzapalne. Nie można o nim zapomnieć. Myślę, że może to przynieść pożądane efekty. Ad. 5. Cukrzyca typu 2 jest plagą XXI wieku. Kluczową rolę w zapobieganiu rozwojowi powikłań odgrywa dobra kontrola glikemii. Chorzy, aby uzyskać dobre wyrównanie glikemii, są leczeni pochodnymi sulfonylomocznika lub metforminą lub też oboma lekami łącznie. Leki te mają podobną skuteczność w wyrównaniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej (prowadzą do obniżenia HbA1c o około 1%). Cukrzyca typu 2 łączy w sobie wiele heterogennych jednostek chorobowych. Wśród nich wymienić należy monogeniczne podtypy cukrzycy typu MODY. Cukrzyca typu MODY jest cukrzycą insulinoniezależną o charakterze autonomicznym dominującym, przebiegającą z zaburzeniami czynności komórek beta. Dotychczas opisano siedem rodzajów cukrzycy typu MODY. Jedną z najczęstszych postaci cukrzycy typu MODY jest cukrzyca przebiegającą z mutacją wątrobowego czynnika jądrowego – 1 alfa (HNF- 1 alfa). Cukrzyca z mutacją HNF – 1 alfa określana jest jako MODY3. Czynnik transkrypcyjny HNF – 1 alfa jest obecny w trzustce, wątrobie i nerkach. Cukrzyca ta stanowi 20 – 40% wszystkich cukrzyc typu MODY. Jej początek przypada na okres dojrzewania lub wczesnej dorosłości. Przebieg kliniczny jest postępujący, występuje znaczna hiperglikemia. Powikłania rozwijają się dość często. Dodatkowo występują zaburzenia reabsorpcji glukozy w nerkach. W wielu badaniach opisano fakt, iż chorzy z cukrzycą typu MODY3 są bardziej wrażliwi na pochodne sulfonylomocznika niż inni chorzy cierpiący z powodu cukrzycy. Mutacja HNF – 1 alfa powoduje zmniejszenie syntezy glikotransporterów-2 oraz kinazy pirogronianowej, obniżoną produkcję ATP w mitochondriach, a także redukcje transkrypcji genu insuliny. Autorzy Pearson E.R., Starkey B.J., Powell R.J., Gribble F.M., Clark P.M., Hattersley A.T. w pracy pt.: „Genetic cause of hyperglycaemia and response to treatment in diabetes” opublikowanej w The Lancet, 2003, 362, 1275 – 1281 porównali wpływ metforminy i gliklazydu na wyrównanie metaboliczne u chorych z mutacją HNF – 1 alfa i odnieśli te wyniki do grupy kontrolnej osób z typowa cukrzyca typu 2. Spadek poziomu glikemii podczas terapii gliklazydem był u chorych z mutacją HNF-1 alfa ponad 5-krotnie większy niż podczas terapii metforminą (spadek stężenia glukozy na czczo o 4,9 mmol/l vs 0,9 mmol/l). Również w porównaniu z grupą kontrolną działanie gliklazydu było niemal 4-krotnie silniejsze. Pomiar wyrównania metabolicznego, oceniany na podstawie poziomu fruktozaminy wykazał przewagę terapii gliklazydem w grupie chorych z cukrzycą MODY (niższe stężenie frukotozaminy). Badania patofizjologiczne wskazują, że różnice w działaniu leków wynikają raczej z patofizjologii komórek beta trzustki niż odmiennego metabolizmu obu preparatów. Dlaczego u chorych z MODY3 odpowiedź na stosowanie gliklazydu była tak dobra?. Wśród potencjalnych czynników wymienić należy: 1. u chorych z MODY3 po podaniu pochodnych sulfonylomocznika wydzielanie insuliny jest większe niż u chorych na cukrzyce typu 2, 2. u chorych na cukrzycę typu MODY3 stwierdzamy większą insulinowrażliwość, wreszcie 3. u chorych na cukrzycę typu MODY3 dochodzi do zaburzenia metabolizmu pochodnych sulfonylomocznika. Autorzy pracy w badaniach wykazali, że wydzielanie insuliny u chorych na MODY3 było znacznie większe po podaniu gliklazydu niż u chorych na cukrzycę typu 2 (wzrost o 310% u chorych na MODY3 i tylko o 55% u chorych na cukrzyce typu 2). Z drugiej strony autorzy wykazali, że u chorych na cukrzycę typu 2 insulinowrażliwość jest 2.2 razy mniejsza niż u chorych na cukrzycę MODY3. Stosowane leczenie nie spowodowało zmiany nie insulinowrażliwości. Autorzy wykazali, że u chorych na cukrzycę MODY3 nie dochodzi do zaburzeń metabolizmu pochodnych sulfonylomocznika. Odpowiedź na gliklazyd różniła się pomiędzy chorymi na MODY3 w zależności od rodzaju mutacji HNF – 1 alfa. Autorzy podsumowując pracę stwierdzili, że określenie mechanizmów genetycznych odpowiedzialnych za powstawanie często spotykanego fenotypu, stanowi ważny czynnik determinujący sposób leczenia. Ad.6. Dotychczas przeprowadzono kilka dużych badań określających wpływ statusu społeczno – ekonomicznego na śmiertelność związaną z cukrzycą. We wszystkich przeprowadzonych badaniach wykazano, ze istnieje odwrotnie proporcjonalna zależność pomiędzy statusem społeczno – ekonomicznym, a śmiertelnością w przebiegu cukrzycy. W wybranych grupach chorych na cukrzycę stwierdzono również korelację pomiędzy zarobkami i wykształceniem a chorobowością. Autorzy Bachmann M.O., Eachus J., Hopper C.D., Davey Smith G., Proppert C., pearson N.J., Williams S., Tallon D., Frankel S. W pracy pt.: „Socio-economic inequalities in diabetes complications, control, attitudes and health service use: a cross-sectional study” opublikowanej w Diabetic Medicine, 2003, 20, 921 – 929 za cel postawili sobie szczegółowa analizę czynników odpowiedzialnych za różnice w częstości powikłań cukrzycy w grupach o odmiennym statusie społeczno – ekonomicznym. Do badania autorzy włączyli 770 osób. Częstość powikłań cukrzycy w okresie 7 lat (mediana) oceniano na podstawie dokumentacji ośrodków pierwszego kontaktu i ośrodków okulistycznych. W porównaniu z najlepiej wykształconymi, osoby o najniższym poziomie wykształcenia miały podwyższone względne ryzyko retinopatii (iloraz szans = 4.3) i chorób serca (3.6) oraz wyższy poziom HbA1c. Ponadto osoby gorzej wykształcone silniej odczuwały niekorzystny wpływ cukrzycy na ich życie prywatne i aktywność społeczną. W tej grupie znalazł się znamiennie większy odsetek chorych, którzy według lekarzy nie przestrzegali zaleceń terapeutycznych. Co ciekawe, sami zainteresowani oceniali swoje zdyscyplinowanie w leczeniu pozytywnie. Osoby gorzej wykształcone częściej korzystały z usług lekarzy pierwszego kontaktu (współczynnik częstości 1.5). Zdaniem autorów, większa częstość powikłań cukrzycy oraz odmienne podejście do wykorzystania usług medycznych przez osoby o niższym statusie społeczno – ekonomicznym sugerują konieczność zmiany alokacji środków przeznaczonych na leczenie cukrzycy. Zapoznając się z treścią opracowania w pierwszej kolejności pragnę podkreślić, że uważam wybraną grupę za nie w pełni reprezentatywną. Podkreślić należy, że również zastosowany podział na poszczególne grupy nie w pełni odpowiada rozkładowi dochodów w Wielkiej Brytanii. Tym niemniej badanie to jasno podkreśla, ze status społeczno – ekonomiczny istotnie wpływa na ryzyko powikłań towarzyszących cukrzycy. Uważam, że osoby lepiej zarabiające z jednej strony korzystają z usług lepiej wykształconego personelu, po drugie stosują oryginalne leki, po trzecie zaś lepiej stosują się do zaleceń. Mam tutaj na myśli nie tylko zalecenia farmakologiczne, ale również zalecenia prozdrowotne (dieta, wysiłek fizyczny). Pomaga im to w większym stopniu zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy. Nie do końca zgadzam się ze zdaniem przedstawionym przez autorów w podsumowaniu pracy. Uważam, że dla wszystkich leczonych dostęp do podstawowych usług medycznych powinien być taki sam, natomiast dostęp do usług określanych jako ponadnormatywne z dodatkowymi opłatami. Nikogo na całym świecie nie stać na to, aby dla wszystkich, bazując na podstawowym ubezpieczeniu, świadczyć usługi na najwyższym poziomie. Ad.7. Depresja jest schorzeniem bardzo często występującym u osób cierpiących z powodu chorób przewlekłych. U osób chorych na cukrzycę depresja występuje dwa lub więcej razy częściej niż u osób bez cukrzycy. Depresja u chorych na cukrzycę może dotyczyć 40% pacjentów. Depresja może być stałą lub może nawracać. Przez wiele lat depresję uważano raczej za następstwo cukrzycy i związanego z nią obniżenia jakości życia. Peyrot M. w pracy pt.: „Depression: A quiet killer by any name” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 10, 2952 – 2953 przedstawił ostatnie dane na temat depresji u chorych na cukrzycę. Ostatnio pojawiły się obserwacje, w których wykazano, ze depresja poprzedza rozwój cukrzycy. W innym natomiast badaniu wykazano, że występowanie depresji zwiększa chorobowość i śmiertelność u chorych na cukrzycę. Według obliczeń Blacka, Markidesa i Raya (Diabetes Care, 2003, 26, 2822 – 2828) ryzyko makroangiopatii u osób z cukrzycą i depresją jest 2.5–krotnie większe w porównaniu do osób bez tych schorzeń. W grupie z depresją wzrasta również ryzyko mikroangiopatii (iloraz szans = 11), niesprawności fizycznej (7) i śmiertelności (około 5). Co istotne, powyższe liczby są następstwem potęgowania się, a nie sumowania niekorzystnego wpływu depresji i cukrzycy. Są dowody na zadawalająca skuteczność leków przeciwdepresyjnych w tej grupie chorych. Niestety, u 2/3 osób z cukrzycą, u których istnieją wskazania do leczenia przeciwdepresyjnego, nie jest ono stosowane. Wśród przyczyn tego zjawiska wymienia się zbyt rzadkie rozpoznawanie depresji i błędne przekonanie o tym, ze kandydatami do terapii są jedynie osoby spełniające wszystkie kryteria diagnostyczne dużej depresji lub dystymii. W praktyce, ryzyko powikłań znamiennie wzrasta także, u osób z pojedynczymi objawami depresyjnymi. Stąd, podejmując decyzję o leczeniu można opierać się na najprostszych objawach depresji. Podsumowując, depresja może być uznana za czynnik ryzyka cukrzycy i jej powikłań i wymaga intensywnego leczenia. Z przedstawionych badań płynie jeden bardzo praktyczny wniosek, a mianowicie depresja u chorych na cukrzycę jest większym czynnikiem ryzyka rozwoju późnych powikłań aniżeli złe wyrównanie glikemii lub też nienajlepsze wyrównanie ciśnienia. Leczenie przeciwdepresyjne powinno być wdrażane jak najwcześniej i powinno być kontynuowane przez dłuższy okres czasu. Na rozpoczęcie leczenia nie można czekać do momentu pojawienia się dużych objawów depresji. Leczenie przeciwdepresyjne jest równie ważne jak leczenie mające na celu wyrównanie glikemii, ciśnienia tętniczego, czy też zaburzeń gospodarki lipidowej. Nie zapominajmy o tym. Ad.8. W listopadowym numerze Diabetes Care (2003, 11, 3160 – 3167) opublikowano nowy raport Komitetu Ekspertów American Diabetes Association poświęcony kryterium rozpoznawania cukrzycy oraz zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W obszernym artykule autorzy przedstawiają zmiany w stosunku do wytycznych przyjętych w 1997 roku. Wyniki najnowszych badań naukowych stworzyły konieczność przeglądu obowiązujących norm. Co najważniejszego wynika z przedstawionych zmienionych kryteriów: 1.Utrzymane zostały punkty rozpoznawania cukrzycy jako: a. stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo > 126 mg/dl (> 7.0 mmol/l),
b. stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej w 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą > 200 mg/dl (> 11.1 mmol/l),

2. Dla rozpoznania nieprawidłowego stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo przyjęto wartości niższe niż w poprzednich wytycznych. Obecnie nieprawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo określamy w zakresie 100 – 125 mg/dl (5.6 – 6.9 mmol/l):

3. Bez zmian pozostały wartości progowe glikemii > 200 mg/dl po dwóch godzinach od doustnego obciążenia 75 g glukozy (OGTT) (choć autorzy raportu zwracają uwagę, że gdyby za kryterium definiowania progów ryzyka przyjąć nie powikłania mikronaczyniowe, a śmiertelność całkowitą lub sercowo-naczyniową, to zgodnie z wynikami europejskiego badania DECODE stopień zagrożenia zbliżony do notowanego przy FPG > 126 mg/dl, obserwowano przy wynikach OGTT ~ 180 mg/dl),

4. Nie uznaje się oznaczeń HbA1c za wiarygodny test diagnostyczny w
rozpoznawaniu cukrzycy, podkreślając jednocześnie jego rolę w monitorowaniu skuteczności leczenia hypoglikemizującego,

5. Bez zmian pozostały wartości określające kategorię upośledzonej tolerancji
glukozy (IGT) (140 – 199 mg/dl),

6. Analizując zalety i wady oznaczeń FPG i OGTT, Komitet zwrócił uwagę na
większą powtarzalność, mniejszy koszt i większą wygodę pierwszej z metod, ale jednocześnie na większą czułość drugiej z metod.

Uważam, ze zaproponowane przez zespół ekspertów zmiany są wyważone oraz na czasie.
W kryteriach rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej największe zmiany dotyczą rozpoznawania nieprawidłowego stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. W moich oczach jest to w pełni uzasadnione. Przemawiają za tym wyniki przeprowadzonych badań mówiących o większym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych.
Cieszy mnie również, że zespół ekspertów nie uznał określenie HbA1c za wiarygodny test diagnostyczny w kierunku rozpoznawania cukrzycy. Uważam to za przedwczesne.
Tak więc wprowadzając te nowe zasady badający będą rozpoznawali zaburzenia gospodarki węglowodanowej u większej ilości badanych niż poprzednio.

Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii
Śląskiej Akademii Medycznej
w Zabrzu