Psychiatria, październik 2003

Zaburzenia układu odpornościowego w depresji stanowią przedmiot zainteresowania badawczego od ponad 20 lat. W latach 80-tych ubiegłego stulecia wskazywano na cechy zmniejszenia aktywności tego układu, zwłaszcza w zakresie odporności komórkowej, tj. osłabienie odpowiedzi na mitogen, mniejszą bezwzględną liczbę limfocytów T i B oraz zarówno zmniejszenie liczby, jak i osłabienie aktywności komórek NK (natural killer). Badania wykonane w latach 90-tych wskazują na istnienie u chorych na depresję cech patologicznej aktywacji immunologicznej. Jej przejawem jest obecność tzw. odpowiedzi ostrej fazy cechującej się wzrostem stężenia białek ostrej fazy (np. białka C-reaktywnego, kwaśnej alfa-1-glikoproteiny czy alfa-chymotrypsyny). Innym elementem tego procesu jest zwiększenie sekrecji niektórych cytokin, głównie interleukin (IL) działających „prozapalnie”, takich, jak IL-1 i IL-6. Najwybitniejszym badaczem tych zagadnień w naszym kraju była przedwcześnie zmarła doc. Anna Służewska z Kliniki Psychiatrii Dorosłych AM w Poznaniu, która wyniki swoich badań opublikowała w renomowanych periodykach naukowych (Służewska i wsp. Depression, 1995, 3, 170; J. Affect. Disord. 1996, 39, 149; Psychiatry Res. 1996, 64, 161; Neuropsychobiology 1997, 35, 123.

We wstępie do swego ostatniego artykułu Glaser i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry 2003, 60, 1009) stwierdzają, że nadmierna długotrwała produkcja prozapalnych cytokin w depresji może usposabiać do powstawania niektórych chorób towarzyszących, takich jak choroba wieńcowa, osteoporoza, zapalenie stawów, cukrzyca typu II czy pewne rodzaje nowotworów. W swej pracy badacze ci oznaczali stężenie IL-6 u 119 starszych osób (średni wiek 71+9 lat) bezpośrednio przed i po 2 tygodniach podania szczepionki przeciwko grypie. Informacje na temat depresji uzyskiwano za pomocą skróconej wersji Inwentarza Becka. Ogólne nasilenie objawów depresji w badanej populacji nie było duże. Osoby z większą liczbą objawów depresyjnych miały wyższe stężenia IL-6 w porównaniu z osobami pozostałymi. Ponadto w grupie pierwszej po 2 tygodniach od wykonanego szczepienia nastąpił dalszy wzrost stężenia IL-6, podczas gdy zjawiska tego nie obserwowano u osób bez depresji. Autorzy konkludują, że nawet umiarkowane nasilenie objawów depresji może wywoływać nadmierną odpowiedź układu odpornościowego, z jej niekorzystnymi konsekwencjami somatycznymi.

Do związku depresji z zaburzeniami somatycznymi nawiązuje również praca opublikowana w jednym z ostatnich numerów Archives of Internal Medicine. Badacze australijscy (Dixon i wsp., Arch. Int. Med. 2003) analizowali występowanie objawów depresji mierzonych za pomocą Inwentarza Depresji Becka (BDI) u 487 chorych poddanych chirurgicznemu leczeniu otyłości. Średnie nasilenie depresji przed operacją w całej grupie wynosiło w skali BDI 18 punktów. Dla porównania, w populacyjnych badaniach skriningowych w naszym kraju wartości ponad 12 punktów są uznawane jako wskazujące na możliwość objawów depresji. U badanych chorych najwyższe wartości odpowiadające ciężkiej depresji stwierdzano u kobiet, u chorych w młodszym wieku oraz u osób szczególnie źle oceniających swój wygląd. Obniżenie masy ciała w następstwie zabiegu chirurgicznego wiązało się ze znamiennym zmniejszeniem nasilenia objawów depresyjnych (średnia BDI w całej grupie wynosiła po roku 8 punktów, a po 4 latach 10 punktów). Poprawa w zakresie depresji po roku od zabiegu była największa u kobiet i osób w młodszym wieku i zależała od liczby straconych kilogramów oraz stopnia zmian w ocenie własnego wyglądu. Autorzy konkludują, że występowanie ciężkiej otyłości zwiększa ryzyko depresji, a poprawę depresji można uzyskać w wyniku skutecznego leczenia tego zaburzenia.

W ubiegłorocznym numerze American Journal of Psychiatry ukazała się analiza piśmiennictwa ostatnich 20-lat dokonana przez autorów amerykańskich (Quitkin i wsp.) dotycząca ewentualnych różnic między mężczyznami a kobietami w skuteczności leków przeciwdepresyjnych takich, jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, typowe inhibitory monoaminooksydazy (MAO) oraz fluoksetyna, jako jedyny przedstawiciel leków przeciw-depresyjnych nowej generacji. Analiza nie wykazała istotnych różnic, a praca została omówiona w naszym podsumowaniu grudnia 2002. W jednym z ostatnich numerów pisma podobne porównanie dokonane zostało przez badaczy duńskich (Hildebrandt i wsp., Am. J. Psychiatry 2003, 160, 1643) i dotyczy innych leków. Ze środków trójpierścieniowych omawiana jest klomipramina (nie brana pod uwagę w poprzedniej analizie), z selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) – citalopram i paroksetyna, a obok nich moklobemid, jako inhibitor MAO nowej generacji. Porównanie mężczyzn i kobiet stosujących te leki wykazało podobny odsetek remisji objawów depresji, który jednak był wyższy przy stosowaniu klomipraminy w porównaniu z pozostałymi lekami. Jedyną różnicą zależną od płci było wyższe stężenie klomipraminy w surowicy u kobiet przy podobnych dawkach jak u mężczyzn, co jednak nie miało znaczenia, jeżeli chodziło o skuteczność terapeutyczną.

W tym samym numerze wspomnianego już oficjalnego organu Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Coryell i wsp. (Am. J. Psychiatry 2003, 60, 914) analizują długoterminowy przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz. Punkt wyjściowy stanowiła kohorta 345 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu I lub drugiego poddana katamnezie w ramach programu badawczego Narodowych Instytutów Zdrowia Psychicznego USA przez okres średnio 14 lat. W tej grupie 1/4 chorych (89 osób) spełniało przez okres co najmniej 1 roku kryteria przebiegu „rapid cycling” wg DSM-IV czyli 4 lub więcej epizody choroby w ciągu roku. Chorzy ci zostali porównani z pozostałymi pacjentami pod względem szeregu cech demograficznych i klinicznych. Analiza wykazała, że pacjenci z przebiegiem choroby o charakterze szybkiej zmiany faz mieli wcześniejszy początek choroby (częściej przed 17 rokiem życia) i częściej dokonywali poważnych prób samobójczych. W 80% przypadków przebieg „rapid cycling” nie trwał dłużej niż dwa lata, a jego ustąpienie nie było związane ze zmniejszeniem lub odstawieniem leków przeciwdepresyjnych. W grupie chorych z szybką zmianą faz występowały częstsze okresy depresji niż u pozostałych chorych, zwłaszcza przy stosowaniu soli litu jako monoterapii. Wydaje się więc, że wyniki pracy potwierdzają fakt ciężkości klinicznej choroby afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz. Nie dają jednak potwierdzenia dla poglądów, w myśl których stosowanie leków przeciwdepresyjnych stanowi główny niekorzystny czynnik sprzyjający takiemu przebiegowi choroby.

Na zakończenie omówienia warto przedstawić ważny artykuł poglądowy z dziedziny neuropsychiatrii. Jego autor Lennart Heimer z University of Virginia w Charlottesville omawia struktury i szlaki anatomiczne, których znaczenie patogenetyczne w zaburzeniach neuropsychiatrycznych jest coraz bardziej doceniane (Heimer, Am. J. Psychiatry 2003, 160, 1726). Są to układ brzuszny prążkowiowo-palidalny (ventral striatal-pallidal system), poszerzony układ jąder migdałowatych (extended amygdala) oraz jądro podstawne Meynerta. Ostatnie badania wskazują na udział tych części mózgu jako tzw. struktur wykonawczych w procesach emocjonalnych i motywacyjnych, generowanych przez części układu limbicznego a integrowanych przez korę mózgową. Odkrycia te zadają kłam dotychczasowym poglądom neurologicznym przeciwstawiającym czynności układu limbicznego (traktowanego jako tzw. mózg emocjonalny) czynnościom jąder podstawy, mającym głównie kontrolować funkcje motoryczne. O ostatnich artykułach utrzymanych w nurcie neuropsychiatrii i postulujących coraz większą integrację neurologii i psychiatrii mówiono w podsumowaniu miesiąca z sierpnia 2002. Przy okazji tej tematyki, chciałbym, jako członek międzynarodowego komitetu International Neuropsychiatric Association (INA) polecić wszystkim rozważenie uczestnictwa w przyszłorocznym kongresie tej organizacji, który odbędzie się w Atenach w dniach 14-18 października 2004 (bezpośrednio po kongresie ECNP w Sztokholmie). Będzie to wspólny kongres INA i regionalny (śródziemnomorski) kongres World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). Przewodniczącym komitetu organizacyjnego kongresu jest prof. Constantin Soldatos z Grecji, a w znakomitym komitecie naukowym zjazdu kraj nasz, oprócz piszącego te słowa, reprezentują prof. Stanisław Pużyński oraz prof. Waldemar Szelenberger. Więcej informacji na temat kongresu można uzyskać na stronie internetowej WWW.ina-wfsbp-dualcongress.gr

prof. dr hab. Janusz Rybakowski