Nadciśnienie – październik 2003

W tym miesiącu docierają kolejne meldunki z pola walki, która toczy się pomiędzy lekami hipotensyjnymi. Badacze z Holandii (Ann Int Med. 2003;139:476) wykazali, że diuretyki tiazydowe, przyjmowane przez osoby po 55 roku życia przez co najmniej 4 miesiące, znacząco zmniejszają ryzyko złamania szyjki kości udowej. Takie właściwości diuretyków tiazydowych sugeruje się już od dawna, biorąc pod uwagę ich wpływ na metabolizm wapnia. Tiazydy stymulują wchłanianie wapnia w cewkach dystalnych, co powoduje, że jego utrata z moczem zmniejsza się o 50-150 mg. Obserwacje lekarzy holenderskich potwierdzają wysuwane już od dawna przypuszczenia, że diuretyki tiazydowe mogą chronić przed złamaniami związanymi z osteporozą.

Wygląda zatem na punkt dla tiazydów! Ale w innym badaniu (ANBP2), w którym porównywano inhibitor konwertazy (enalapryl) z diuretykiem tiazydowym (hydrochlorotiazyd) wykazano pewną przewagę inhibitora ACE (w tym miejscu drobna korekta do dołączonej notki – śmiertelność w grupie otrzymującej iACE była na granicy istotności statystyczne – p=0,06). Zupełnie niespodziewanie, korzyści ze stosowania iACE zależały od płci – występowały wyłącznie u mężczyzn i dotyczyły choroby wieńcowej i jej powikłań. Warto zauważyć, że zależności efektu iACE od płci nie opisywano dotychczas w żadnym zakończonym badaniu klinicznym, stąd jest to dość nieoczekiwane i trudne do wyjaśnienia zjawisko. Być może mężczyźni charakteryzowali się większym ryzykiem „naczyniowym”, co pozwoliło ujawnić przewagę enalaprylu? Czyżby zatem remis? Wydaje się, że tak, tym bardziej, że połączenie diuretyku i iACE jest najlepszym skojarzeniem w terapii hipotensyjnej, a większość naszych chorych wymaga stosowania co najmniej 2 preparatów.

Pytanie może nawet ważniejsze niż wybór leku hipotensyjnego – czy wyniki badań klinicznych przekładają się na praktykę dnia codziennego? Przecież skuteczność terapii hipotensyjnej w opiece podstawowej jest daleka od oczekiwanej. W jednym z ostatnich numerów brytyjskiego pisma Lancet zwraca się uwagę na różnice pomiędzy warunkami, jakie występują w kontrolowanych badaniach klinicznych a opieką podstawową. Autorzy tego opracowania wysuwają słuszny postulat zwiększenia liczby badań prowadzonych w realnej sytuacji codziennej praktyki lekarskiej.

Występowanie nadciśnienia tętniczego i jego powikłań wiąże się z pewnymi predyspozycjami genetycznymi. Najczęściej wynikają one z rozpowszechnienia licznych wariantów tego samego genu, zjawiska określanego mianem polimorfizmu genetycznego. Warto podkreślić, że za odkrywcę tego zjawiska powszechnie uważa się polskich uczonych, małżeństwo Hannę i Ludwika Hirszfeldów. Do tej pory opisano już kilkadziesiąt genów, które mogą wiązać się z wysokością ciśnienia lub podatnością na powikłania narządowe. Autorzy pracy z Eur Heart Journal (2003;24:1672) wskazują na znaczenie wariantów genów kodujących dwa typy receptora dla bradykininy. Ciekawe, że wcześniejsze prace innej grupy badaczy wskazywały na bardzo znaczący związek polimorfizmu genu dla receptora B2 z masą lewej komory.

Na koniec, wydaje się pytanie najważniejsze: Jakie jest najlepsze ciśnienie tętnicze u człowieka? Próbują na nie odpowiedzieć twórcy epidemiologii chorób krążenia – autorzy badania z Framingham (Prof. William Kannel uczestniczy w nim od samego początku, czyli lat 40-tych ubiegłego stulecia!). Badania epidemiologiczne obejmujące obserwacje ponad 1 000 000 osób wskazują, że ryzyko powikłań pojawia się przy wartości powyżej 115/75 mm Hg. Czy to oznacza, że od takiego pułapu należy rozpoczynać terapię hipotensyjną? Kannel i wsp. zwracają uwagę, że to co wykazują obserwacje epidemiologiczne, nie musi potwierdzać się w badaniach interwencyjnych (Hypertension 2003;42:453). W tej chwili nie mamy danych, aby wcześnie rozpoczynać leczenie hipotensyjne, za wyjątkiem określonych grup o podwyższonym ryzyku.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong