Kardiologia – październik 2003

Wraz z przybierającą na sile epidemią otyłości rośnie liczba chorych z zaburzeniami oddechu w czasie snu. U ok. 20% osób dorosłych występuje podczas snu co najmniej 5 epizodów bezdechu w ciągu godziny. Shamsuzzaman i wsp. dokonali systematycznego przeglądu 154 pozycji piśmiennictwa z bazy Medline, poświęconych zależności pomiędzy występowaniem zespołu bezdechu a chorobami układu sercowo-naczyniowego (Shamsuzzaman A, et al. Obstructive sleep apnea. Implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290:1906). Nawracające epizody bezdechu, wywołanego zaburzeniami drożności górnych dróg oddechowych (obstructive sleep apnea – OSA) prowadzą do wielokrotnie powtarzającej się w nocy hipoksemii. Zjawisko to wiąże się z aktywacją wielu mechanizmów, mających potencjalne znaczenie przy powstawaniu i rozwoju chorób serca i naczyń. U osób z OSA dochodzi między innymi do wzmożonej aktywności układu współczulnego, objawiającej się przyspieszoną czynnością serca, wzrostem ciśnienia tętniczego i zaburzeń hemostazy oraz uszkodzeniem ściany naczyń i przyspieszonym rozwojem miażdżycy. W prospektywnym badaniu Wisconsin Sleep Cohort wykazano, że u osób z licznymi epizodami OSA ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego w ciągu czterech lat obserwacji jest trzykrotnie wyższe niż u osób bez zaburzeń oddechu podczas snu. OSA może być uznane także za czynnik rokowniczy u chorych z chorobą wieńcową: w trakcie pięcioletniej obserwacji śmiertelność wśród osób ze stwierdzonym OSA była znacznie wyższa (38 %), niż u osób bez epizodów bezdechu sennego (9%). Jednym z groźnych następstw bezdechu sennego są zaburzenia rytmu serca występujące w trakcie snu. Należą do nich blok przedsionkowo-komorowy, migotanie przedsionków i komorowa arytmia serca. Wstępne obserwacje wskazują, że implantacja przedsionkowego stymulatora serca może zmniejszać ryzyko nagłego zgonu sercowego (Garrigue S, et al. NEJM 2002;346:404).

Od niedawna nie jesteśmy bezradni w leczeniu chorych z bezdechem sennym. Leczenie przy pomocy aparatów podających powietrze pod zwiększonym ciśnieniem (continuous positive airway pressure – CPAP) może przynieść chorym istotną poprawę. W niektórych przypadkach wysoce skuteczne jest leczenie operacyjne. Warto o tym pamiętać.

Postęp w zakresie prewencji wtórnej i rewaskularyzacji wieńcowej istotnie poprawił rokowanie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Szansę mają jednak tylko ci chorzy, u których rozpoznano chorobę niedokrwienną serca. Standardy towarzystw kardiologicznych zalecają wykonywanie badań przesiewowych i kierowanie chorych do specjalistycznych poradni w przypadku wystąpienia objawów dławicy piersiowej (Hemingway H, et al. Prognosis of angina with and without of diagnosis: 11 year follow up in the Whitehall II prospective cohort study. BMJ 2003;327:895). W praktyce jednak wielu chorych z dolegliwościami wieńcowymi nie poszukuje porady lekarskiej lub nie jest prawidłowo diagnozowana przez lekarzy pierwszego kontaktu. Hemingway i wsp. przeprowadzili prospektywną obserwację grupy ponad 10 tysięcy osób w wieku 35-55 lat. Uczestnicy badania pięciokrotnie w czasie jego trwania wypełniali kwestionariusze dotyczące stanu zdrowia, umożliwiające między innymi: identyfikację objawów, rozpoznanie czynników ryzyka choroby wieńcowej i ocenę jakości życia. Równolegle, szczegółowej analizie poddano dokumentację prowadzoną przez lekarzy ogólnych i dokumentację szpitalną. W trakcie 11-letniej obserwacji chorobę niedokrwienną serca stwierdzono u 11% (1158) badanych. U 74% osób z grupy chorych, którzy po raz pierwszy zgłosili występowanie dolegliwości wieńcowych w kwestionariuszu, w dokumentacji medycznej nie znaleziono dowodów na rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca przez lekarza prowadzącego. Brak takiego rozpoznania w dokumentacji medycznej stwierdzono również u 2/3 chorych ponownie informujących o występowaniu dolegliwości bólowych w kolejnych kwestionariuszach. W opinii autorów, przypadki choroby niedokrwiennej serca rozpoznawane przez lekarzy pierwszego kontaktu stanowią jedynie „szczyt góry lodowej.” Ponad połowa badanych z objawami wieńcowymi nie zostaje prawidłowo zdiagnozowana przez lekarza w trakcie obserwacji. Skuteczniejsze rozpoznawanie może pozwolić na poprawę rokowania populacji osób z chorobą niedokrwienną serca.

Test wysiłkowy pozostaje najczęściej wykonywanym badaniem w diagnostyce choroby wieńcowej. Wartość testu wysiłkowego, jako badania przesiewowego dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych kobiet pozostaje nieustalona. W JAMA opublikowano wyniki 20-letniej obserwacji, w której oceniono rolę testu wysiłkowego na bieżni w przewidywaniu śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności ogólnej w populacji 2994 bezobjawowych kobiet w wieku od 30 do 80 lat, uczestniczek badania Lipid Research Clinics Prevalence Study (Mora S, et al. Ability of exercise testing to predict cardiovascular and all-cause death in asymptomatic women. A 20-year follow-up of the Lipid Research Clinics Prevalence Study. JAMA 2003;290:1600). Autorzy zadali pytanie, czy zmiany niedokrwienne, ogólna sprawność oraz funkcja układu autonomicznego, w sposób niezależny wpływają na ogólną śmiertelność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. W czasie obserwacji odnotowano 427 zgonów (14%), w tym 147 z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wywołane wysiłkiem obniżenie odcinka ST nie miało wpływu na rokowanie, nawet u kobiet w podeszłym wieku. Natomiast istotne znaczenie prognostyczne, w przewidywaniu ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, miał stopień wydolności wyrażony w MET i zwolnienie czynności serca po przerwaniu wysiłku. Zdaniem autorów pracy poczynione obserwacje pozwalają stwierdzić, że u bezobjawowych kobiet przy ocenie rokowniczej wartości testu wysiłkowego należy uwzględniać nie zmiany odcinka ST, lecz tolerancję wysiłku.

Pomimo postępu jaki dokonał się w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, nadal nie jesteśmy w stanie przewidzieć wystąpienia zawału serca oraz nagłego zgonu sercowego i w związku z tym skutecznie im zapobiegać. Dlatego też koniecznym staje się poznanie mechanizmów odpowiedzialnych za powstawanie niestabilnej blaszki miażdżycowej. W opublikowanym w Heart artykule przeglądowym poświęconym patofizjologii blaszek miażdżycowych, Lafont przedstawia definicję zjawiska ranliwości blaszki miażdżycowej i opisuje cztery podstawowe przyczyny powstawania zakrzepów w tętnicach wieńcowych (Lafont A. Basic aspects of plaque vulnerability. Heart 2003;89:1262). Pęknięcie jest najczęstszym mechanizmem ranliwej blaszki miażdżycowej (60-75%), ale nie jedynym. Autor wiele miejsca poświęca nadżerkom blaszek miażdżycowych, stanowiącym drugą co do częstości występowania przyczynę ostrych zespołów wieńcowych (ACS). Zwraca przy tym uwagę na fakt, że właśnie ten typ zmian może stanowić istotną przyczynę ostrych incydentów u osób młodych, palących papierosy (częściej u kobiet). W badaniach autopsyjnych nadżerki blaszek miażdżycowych stwierdzano u 25%-44% chorych zmarłych nagle z przyczyn wieńcowych. Dużo rzadszą (ok. 5%) przyczyną powstawania skrzeplin w naczyniach wieńcowych i ACS jest zwapnienie blaszek. Jako czwarty patomechanizm ranliwej blaszki miażdżycowej Lafont wymienia następstwa zabiegów terapeutycznych prowadzących do opóźnienia regeneracji śródbłonka – brachyterapii i stosowania stentów pokrywanych lekami, które mogą przyczyniać się do rozwoju późnej zakrzepicy. We wszystkich tych procesach istotne znaczenie mają także: generalna skłonność do powstawania skrzeplin oraz uogólniona wrażliwość/ranliwość układu tętniczego. Autor proponuje rozszerzenie terminu blaszki ranliwej do blaszki skłonnej do zakrzepu, która prowadzi do ostrego zespołu wieńcowego. W świeżym zawale serca oraz niestabilnej chorobie wieńcowej dochodzi do stałego lub przejściowego zamknięcia naczynia. Tak więc koncepcja blaszki ranliwej powinna być związana z powstaniem zakrzepu. Stan sprzyjający zakrzepicy związany jest z „krwią dużego ryzyka”. Zakrzepica jest integralnym składnikiem przewlekłej miażdżycowo-zakrzepowej progresji miażdżycy.

W niedługim czasie powinniśmy spodziewać się rozwoju nieinwazyjnych technik obrazowania niestabilnych blaszek miażdżycowych: wielorzędowa tomografia komputerowa i magnetyczny rezonans jądrowy.

Ze względu na zdolność do utrzymania odpowiedniej średnicy naczynia bezpośrednio po zabiegu, implantacja stentów do tętnic wieńcowych uznawana jest za metodę lepszą od przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA). Niektóre badania kliniczne sugerowały jednak, że odległy efekt kliniczny optymalnych zabiegów PTCA, w których uzyskano przywrócenie prawidłowej średnicy rozszerzanej tętnicy wieńcowej (rezydualne zwężenie <30%), z prawidłowym przepływem wieńcowym (TIMI 3), może być porównywalny z efektem zabiegów implantacji stentu. Strategia polegająca na odstąpieniu od wszczepienia stentu w przypadku pomyślnego rezultatu PTCA, mogłaby pozwolić na zmniejszenie wydatków związanych z inwazyjnym leczeniem choroby wieńcowej. W badaniu CADILLAC (The Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) poszukiwano odpowiedzi na pytanie, jakie jest prawdopodobieństwo uzyskania optymalnego wyniku PTCA w świeżym zawale serca, czy odległy efekt kliniczny PTCA jest porównywalny z implantacją stentu, oraz jakie są koszty obu metod leczenia? (Cox DA, et al. Outcomes of optimal „stent-like” balloon angioplasty in myocardial infarction: the CADILLAC trial. JACC 2003;42:971). W badaniu CADILLAC wzięło udział ponad 2 tysiące chorych ze świeżym zawałem serca, których losowo kwalifikowano do PTCA, PTCA z jednoczesnym podaniem blokera receptorów IIb/IIIa płytek krwi – abciximabu, rutynowego stentowania lub też implantacji stentu z podaniem abciximabu. Za „optymalny” efekt PTCA uznano rezydualne zwężenie tętnicy po zabiegu <30% oraz przepływ wieńcowy przez tętnicę TIMI 3. Rezultat taki uzyskano u ok. 38% chorych leczonych PTCA i ok. 42% leczonych PTCA i abciximabem. Złożony punkt końcowy (na który składały się: zgon, ponowny zawał serca oraz ponowny zabieg udrożnienia leczonej tętnicy w ciągu 1 roku) wystąpił znacząco częściej w grupie chorych z optymalnym efektem PTCA (21%), aniżeli w grupie chorych poddanych implantacji stentu (14%). Roczne koszty leczenia obu grup chorych w ostrej fazie zawału serca oraz w trakcie rocznej obserwacji wynosiły ok. 18 tys. dolarów w przypadku PTCA i niespełna 19 tys. dolarów w przypadku implantacji stentu (różnica nieznamienna statystycznie). Wyniki optymalnie przeprowadzonego zabiegu PTCA w ostrym zawale serca są więc, niezależnie od bezpośredniego efektu hemodynamicznego, gorsze niż wyniki implantacji stentu, a koszty związane z częstszymi hospitalizacjami oraz koniecznością ponownego leczenia interwencyjnego praktycznie niwelują oszczędności wynikające z braku stentowania.

Warto wspomnieć, że obecnie stenty zakładane są u ponad 90% chorych ze świeżym zawałem serca. W 2002 roku w polskich ośrodkach częstość stosowania stentów waha się od 60 do 96%, średnio u około 80% chorych.

Dlaczego wciąż potrzebujemy prospektywnych rejestrów pacjentów ze świeżym zawałem serca ? Na to pytanie poszukują odpowiedzi Zeymer i Senges w artykule redakcyjnym opublikowanych w European Heart Journal (Zeymer U, Senges J. Why do we need prospective registries in patients with acute myocardial infarction? Eur Heart J 2003;24:1611). W dużych, randomizowanych badaniach klinicznych, krótkoterminowa śmiertelność pacjentów ze świeżym zawałem serca wynosi zwykle nie więcej niż 5-6%. Dane te mogłyby wskazywać, że niewiele jest już miejsca na poprawę przeżywalności w tej grupie chorych. Tymczasem rzeczywistość kliniczna jest inna i, jak piszą autorzy komentarza, wciąż wiele pozostaje do zrobienia. Pacjenci randomizowani do badań klinicznych stanowią wyselekcjonowaną grupę niskiego ryzyka. Ocenia się, że dane pochodzące z prób wieloośrodkowych mogą nie znajdować odzwierciedlenia u około połowy chorych spotykanych w praktyce klinicznej. Bliższe rzeczywistości są dane pochodzące z dobrze zaplanowanych prospektywnych rejestrów klinicznych, które wykazują dwu-trzykrotnie wyższą śmiertelność (10-15%). Rejestry pokazują również, w jaki sposób standardy postępowania są realizowane w praktyce i gdzie istnieje potrzeba poprawy sytuacji. W dalszym ciągu skrócenia wymaga czas od wystąpienia objawów zawału do przyjęcia do szpitala. Wprawdzie w badaniach klinicznych z ostatniej dekady był on oceniany na ok. 2,5-3 godziny, a w najnowszym, włoskim rejestrze BLITZ na 2 godziny i 10 minut, to jednak nadal znacznie odbiega od zalecanej „złotej godziny”. Wysiłku wymaga również skrócenie opóźnienia wewnątrzszpitalnego. W tym samym rejestrze, jedynie 1/3 chorych otrzymała fibrynolizę w czasie 30 minut, a tylko 1/4 miała przeprowadzoną przezskórną interwencję w czasie 60 minut (a więc zgodnie z zaleceniami zawartymi w standardach). Analiza danych z rejestrów pokazuje więc zdaniem autorów, jak bardzo daleko jesteśmy od ideału optymalnego postępowania w świeżym zawale serca.

Warto podkreślić, że jeszcze w tym roku rozpocznie się polski rejestr ostrych zespołów wieńcowych w ramach programu POLKARD.

Pozawałowa przebudowa lewej komory decyduje o rokowaniu chorego po zawale serca. Od czego zależy remodeling lewej komory po zawale serca? W komentarzu redakcyjnym Heart do opublikowanej w tym samym numerze pracy Coletta i wsp., Visser podejmuje temat pozawałowej przebudowy (remodelingu) lewej komory (Visser CA. Left ventricular remodelling after myocardial infarction: importance of residual myocardial viability and ischemia. Heart 2003;89:1121). Duże, pełnościenne zawały powodują zwykle zmianę architektury oraz funkcji lewej komory zarówno w strefie zawału, jak i dotyczącej pozostałych fragmentów mięśnia sercowego. Ekspansja zawału, zmniejszenie grubości i wydłużenie segmentów ścian w obszarze martwicy prowadzą do rozstrzeni lewej komory, która jest istotnym, niekorzystnym wskaźnikiem rokowniczym. Kluczową rolę w zmniejszeniu rozległości zawału w jego wczesnej fazie oraz w zapobieganiu poszerzaniu jam serca w okresie późniejszym, odgrywa utrzymanie pełnej drożności tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Istotne znaczenie dla zahamowania procesu przebudowy ma również obecność fragmentów żywej tkanki w obszarze blizny. Na obecność żywotnego mięśnia sercowego wskazuje skurczowy przyrost grubości ścian w spoczynkowym badaniu echokardiograficznym. Należy jednak pamiętać, że martwica wewnętrznej warstwy mięśnia sercowego powoduje istotne zmniejszenie kurczliwości w spoczynku, nawet przy zachowanej żywotności warstw środkowej i zewnętrznej (których funkcja staje się widoczna dopiero po stymulacji katecholaminami). Poprawa kurczliwości serca po podaniu niskich dawek dobutaminy (wykazanie rezerwy skurczowej w strefie zawału) wiąże się rokowniczo z ograniczeniem zjawiska przebudowy lewej komory, natomiast pogorszenie kurczliwości w trakcie podawania wysokich dawek dobutaminy wiąże się z nasileniem zjawiska remodelingu. Tak więc, przebudowę mięśnia sercowego może powodować nie tylko pełnościenna martwica, ale również występowanie „zamrożonego” mięśnia sercowego. Echokardiografia dobutaminowa może, zdaniem Vissera, służyć jako narzędzie do szybkiej identyfikacji podatnych na remodeling obszarów miokardium u chorych ze świeżym zawałem serca.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują korzystny wpływ kwasu acetysalicylowego na wystąpienie zawału serca. Wiele randomlzowanych badań i meta-analiz wykazało korzystny wpływ aspiryny stosowanej we wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych i pierwotnej prewencji zawału serca. Najbardziej prawdopodobny mechanizm poprzez, który ASA zapobiega niedokrwieniu polega na hamowaniu izoenzymu cyklooksygenazy-1 (COX-1). Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAIDs) mogą znosić korzystne działanie aspiryny. Opublikowane w Circulation przez Kurtha i wsp. dane pochodzą z Physicians` Health Study – pięcioletniej randomizowanej, podwójnie ślepej, kontrolowanej placebo próby porównującej stosowanie 325 mg aspiryny i placebo u 22 071 amerykańskich lekarzy (mężczyzn) bez choroby sercowo-naczyniowej (Kurth T, et al. Inhibition of clinical benefits of aspirin on first myocardial infarction by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Circulation 2003;108:1191). Łącznie w badaniu odnotowano 378 przypadków zawału serca (139 w grupie aspiryny i 239 w grupie placebo). Aspiryna zmniejszyła liczbę zawałów o 44%. Autorzy porównali ryzyko zawału serca w grupach chorych przyjmujących placebo i aspirynę, w zależności od częstości przyjmowania NSAIDs (do 59 dni lub ponad 59 dni w roku). Przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych przez nie więcej niż 59 dni w roku nie wpłynęło na skuteczność aspiryny, natomiast ich stosowanie przez 60 i więcej dni rocznie wiązało się z niemal trzykrotnie wyższym ryzykiem zawału w porównaniu z podgrupą nie przyjmującą NSAIDs. We wnioskach autorzy stwierdzają, że w trakcie 5-letniej, prospektywnej obserwacji regularne stosowanie NSAIDs wydaje się ograniczać korzystne działanie aspiryny. Potencjalnym mechanizmem opisanej interakcji może być współzawodniczenie aspiryny i NSAIDs w hamowaniu COX-1.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski