Psychiatria, wrzesień 2003

W jednym z ostatnich numerów pisma Archives of Women’s Mental Health ukazał się artykuł polskich autorów stanowiący podsumowanie badania nad rozpowszechnieniem depresji wśród kobiet w wieku 45-55 lat, zgłaszających się do lekarzy ginekologów, przeprowadzonego w Polsce w roku 2001 (Wojnar i wsp., Arch. Women’s Mental Health 2003, 6, 193). Wykonanie badania, będącego jednym z nielicznych tego typu na świecie, w naszym kraju na taką skalę było możliwe dzięki grantowi badawczemu firmy Servier. Badaniem objęto 2262 kobiety i brało w nim udział 120 ginekologów z różnych części Polski oraz kilkudziesięciu psychiatrów konsultantów. Wszystkie badane kobiety wypełniały kwestionariusz samooceny depresji Becka. U pacjentek, które uzyskały co najmniej 12 punktów w tym kwestionariuszu, lekarz ginekolog potwierdzał obecność objawów depresyjnych na podstawie kryteriów depresji ICD-10. Poprawność rozpoznania była również weryfikowana przez konsultantów psychiatrów, gdzie zgłosiło się 43% kobiet, u których wysunięto podejrzenie depresji (317 z grupy 734 osób). U 76% kobiet konsultowanych psychiatrycznie stwierdzono zasadność rozpoznania depresji (kodowanej jako F32-34 wg ICD-10) postawionego przez lekarza ginekologa i u większości z nich wszczęto leczenie przeciwdepresyjne za pomocą odpowiednich środków farmakologicznych. Analiza ekstrapolacyjna wykazała, że rozpowszechnienie depresji w Polsce wśród kobiet w wieku 45-55 lat korzystających z pomocy ginekologicznej wynosi 19,1% i jest podobne, jak wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, natomiast prawdopodobnie kilkakrotnie wyższe (2-3x) niż w populacji ogólnej. Refleksja nad wynikami badania skłania do wyciągnięcia trzech wniosków, z których pierwszy miałby głównie naturę poznawczo-informacyjną, drugi byłby zdecydowanie optymistyczny, a trzeci nieco pesymistyczny. Wniosek pierwszy: co piąta kobieta w Polsce będąca w okresie okołomenopauzalnym korzystająca z pomocy ginekologa ma objawy depresji wymagające interwencji terapeutycznej. Wniosek drugi: lekarze ginekolodzy mogą z powodzeniem uczestniczyć w procesie diagnostycznym depresji u swoich pacjentek. Wniosek trzeci: ponad połowa pacjentek z podejrzeniem depresji nie zgłasza się do psychiatry, prawdopodobnie z powodu obawy przed stygmatyzacją. Wskazuje to na pilną potrzebę zintensyfikowania programów edukacyjnych dla społeczeństwa dotyczących depresji. Wydaje się również, że celowe byłoby szkolenie lekarzy ginekologów w zakresie możliwości udzielenia podstawowej pomocy terapeutycznej u swoich pacjentek, u których stwierdzają oni objawy depresji.

Omówione powyżej badanie potwierdza wyniki innych prac wskazujących, że okres okołomenopauzalny, a zwłaszcza początkowy okres menopauzy (premenopauza) stanowi okres zwiększonego ryzyka dla wystąpienia depresji. Mechanizm tego zjawiska jest związany ze zmianami w zakresie hormonów i neuroprzekaźników, jakie występują w tym czasie. W ostatnim badaniu wykonanym w ośrodku poznańskim stwierdzono, że u kobiet w okresie premenopauzalnym występują ścisłe powiązania między objawami depresji, a objawami menopauzalnymi, stwierdzone zarówno na poziomie klinicznym, jak i biochemicznym. Kobiety mające objawy depresji w porównaniu z grupą kobiet bez takich objawów wykazywały większe nasilenie objawów menopauzalnych mierzone za pomocą wskaźnika Kuppermana, niższe stężenie estradiolu, wyższe stężenie hormonu folikulotropowego (FSH) oraz słabszą aktywność układu serotoninergicznego, mierzonego za pomocą testu z fenfluraminą (Rajewska i Rybakowski, Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry 2003, 27, 705).

Występowanie depresji u osób w starszym wieku może w istotnym stopniu zwiększyć koszty leczenia. We wrześniowym numerze Archives of General Psychiatry badacze amerykańscy (Katon i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2003, 60, 897) oceniając populację 9000 pacjentów powyżej 60 roku życia stwierdzili u pacjentów z objawami depresji (również z objawami o mniejszym nasileniu) średnio o 50% wyższe koszty leczenia, obejmujące również choroby somatyczne, w porównaniu z osobami bez objawów depresji. Wskazuje to, podobnie jak wiele innych prac tego typu, na „ekonomiczny” wymiar związany z odpowiednim rozpoznawaniem i leczeniem depresji u osób w starszym wieku.

Niemal we wszystkich omówieniach z ostatnich miesięcy poruszano problem zależności między depresją a chorobami serca. We wrześniowym numerze Cleveland Clinic Journal of Medicine ukazał się kolejny artykuł przeglądowy dotyczący tego zagadnienia. Kemp i wsp. (Clev. Clin. J. Med. 2003, 70, 745) przytaczają znane już dowody wskazujące, że depresja jest czynnikiem ryzyka zarówno choroby wieńcowej, jak i zawału serca. Prezentują również dane z piśmiennictwa odnośnie gorszego rokowania przy obecności depresji w niestabilnej chorobie wieńcowej oraz u chorych poddanych operacji pomostowania tętnic wieńcowych (coronary artery bypass graft – CABG), a także większego ryzyka zgonu po zawale mięśnia sercowego. Ponieważ dla praktykujących lekarzy szczególnie ważne jest rozpoznawanie i leczenie depresji, autorzy artykułu zalecają wstępny skrining w tym zakresie przy pomocy dwóch pytań podanych w pracy Whooley’a i Simona (New Eng. J. Med. 2000, 343, 1942). Są to: 1) Czy w ciągu ostatniego miesiąca miał (a) Pan (i) poczucie znacznego przygnębienia, smutku lub beznadziejności? i 2) Czy w ciągu ostatniego miesiąca miał (a) Pan (i) poczucie utraty zainteresowania i przyjemności dotyczących spraw, które dawniej dawały satysfakcję? Czułość takiego skriningu w odniesieniu do depresji wynosi prawdopodobnie 96%, natomiast specyficzność tylko 57%, tak więc w przypadku twierdzących odpowiedzi na oba pytania należy diagnostykę w kierunku depresji poszerzać w oparciu o obowiązujące kryteria rozpoznawania tej choroby. W zakresie leczenia depresji w chorobach serca autorzy artykułu są zdania, że leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) są obecnie najbardziej preferowaną opcją farmakologiczną. Wspominają również o możliwości stosowania psychoterapii, zwłaszcza behawioralno-poznawczej, aczkolwiek jedynym kontrolowanym badaniem w tym zakresie było jak dotychczas badanie ENRICHD, o którego wstępnych wynikach mówiono w podsumowaniu z ubiegłego miesiąca.

Eksperymentalnym potwierdzeniem tez z poprzedniej pracy mogą być wyniki badań Blumenthala i wsp. (Lancet 2003, 362, 604). Badacze ci ocenili grupę 817 chorych poddanych zabiegowi pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) w Duke University Medical Centem w Durham, w latach 1989-2001. Nasilenie depresji za pomocą skali CES-D (Center for Epidemiological Studies-Depression) oceniano przed i po 6 miesiącach od zabiegu. Objawy depresji przed zabiegiem stwierdzono u 310 chorych (38%), w tym depresję ciężką i umiarkowaną u 12% oraz depresję lekką u 26% chorych. Średni okres katamnezy wynosił 5 lat, w którym odnotowano 122 zgony (15%). Analiza przeżycia wykazała, że obecność ciężkiej i umiarkowanej depresji przed zabiegiem zwiększała ryzyko zgonu 2,4-krotnie, natomiast obecność lekkiej depresji zarówno przed, jak i 6 miesięcy po zabiegu zwiększała takie ryzyko średnio 2,2-krotnie. Autorzy konkludują, że mimo znacznych postępów w technice chirurgicznej i prowadzeniu chorych z CABG, obecność i utrzymywanie się depresji stanowi niezależny czynnik predykcyjny niekorzystnego rokowania po takim zabiegu. Wynika stąd konieczność zarówno monitorowania objawów, jak i leczenia depresji u takich chorych.

Początek omówienia w poprzednim miesiącu poświęcony był problematyce samobójstw, natomiast dwa istotne zagadnienia z tym związane będą przedmiotem końcowej części obecnego podsumowania. Pierwszy problem dotyczy zależności między stężeniem cholesterolu i ryzykiem samobójstw, w kontekście coraz bardziej propagowanej terapii prewencyjnej chorób układu krążenia za pomocą środków obniżających stężenie lipidów. W ostatnich dwóch dekadach ukazało się szereg prac wskazujących na zależność między niskim poziomem cholesterolu, a zwiększonym ryzykiem zachowań agresywnych i autoagresyjnych (samobójczych) również u chorych na depresję. Badania potwierdzające taką zależność wykonano również w naszym kraju (Rybakowski i wsp., Psychiatria Polska 1996, 30, 771; Rabe-Jabłońska i Poprawska, Medical Science Monitor, 2000, 6, 539). Yang i wsp. (Archives of Internal Medicine, 2003, 163, 1926) wykonali badanie typu case-control posługując się bazą danych United Kingdom General Practice Research. Oceniali oni czynniki ryzyka i terapię obniżającą stężenie lipidów u 450 chorych na depresję i u 105 osób po próbie samobójczej, porównując je z grupami kontrolnymi liczącymi odpowiednio 1800 i 400 osób. Analiza danych nie wykazała istotnej zależności między leczeniem obniżającym poziom lipidów a ryzykiem prób samobójczych. Natomiast stosowanie leków z grupy statyn przez okres co najmniej roku związane było z mniejszym ryzykiem wystąpienia depresji, co autorzy przypisują poprawą jakości życia, redukcją powikłań sercowo-naczyniowych i częstszymi zachowaniami prozdrowotnymi w grupie osób stosujących te leki.

Długotrwałe stosowanie soli litu u chorych z zaburzeniami afektywnymi istotnie zmniejsza ryzyko samobójstwa, niezależnie od działania zapobiegającego nawrotom choroby. Piszą o tym badacze niemieccy na łamach jednego z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (Müller-Oerlinghausen i wsp., Can. J. Psychiatry 2003, 48, 433). Specyficzne „przeciwsamobójcze” działanie litu wykazano na dużych populacjach chorych, zwłaszcza w ramach badań wieloośrodkowych prowadzonych w grupie badawczej IGSLI (International Group of Study of Lithium). Lit powoduje prawdopodobnie istotne obniżenie poziomu agresji i autoagresji poprzez działanie na układ serotoninergiczny. W ostatnich latach częstość stosowania litu w celach profilaktyki chorób afektywnych uległa istotnemu zmniejszeniu w związku z wprowadzeniem w tym celu leków przeciwpadaczkowych i neuroleptyków atypowych. Uznanie korzystnego działania litu na zachowania samobójcze mogłoby spowodować ponownie szersze stosowanie tej terapii. Jakby na potwierdzenie tej tezy, w jednym z ostatnich numerów Journal of American Medical Association ukazał się artykuł porównujący wpływ stosowania litu i walproinianów w chorobie afektywnej dwubiegunowej na zachowania samobójcze (Goodwin i wsp., JAMA 2003, 290, 1467). Badaniem objęto 20638 osób, które otrzymały co najmniej jedno zalecenie stosowania litu lub walproinianu. Okazało się, że ryzyko śmierci samobójczej było w tej grupie 2,7 razy większe, a ryzyko próby samobójczej 1,8 razy większe w przypadku stosowania walproinianu niż soli litu.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski