Kardiologia – wrzesień 2003

Podczas ostatniego kongresu European Society of Cardiology w Wiedniu, który odbył się na początku września tego roku, przedstawiono długo oczekiwane wyniki badania EUROPA. Prezentacja rezultatów tej największej jak dotychczas próby klinicznej z zastosowaniem inhibitora ACE u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową bez cech niewydolności serca, stała się wydarzeniem, które wzbudziło bardzo duże zainteresowanie uczestników kongresu. Kilka dni później ukazała się pełna publikacja wyników w Lancet (The European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial – the EUROPA study. Lancet 2003;362:782). Kryterium włączenia do badania stanowiło rozpoznanie stabilnej choroby wieńcowej: zawał serca w wywiadzie w okresie powyżej 3 miesięcy od randomizacji, zabieg rewaskularyzacji w okresie powyżej 6 miesięcy, angiograficzne potwierdzenie zwężenia co najmniej 70% tętnicy wieńcowej lub (u mężczyzn) dodatnia próba obciążeniowa.

Ostatecznie do badania włączono ponad 12 tysięcy chorych zrandomizowanych po równo do grupy otrzymującej 8 mg perindoprilu lub do grupy placebo. Średni okres obserwacji wynosił 4.2 lat. Po tym czasie wykazano znaczącą redukcję ryzyka wystąpienia podstawowego punktu końcowego (śmiertelność sercowo-naczyniowa, zawał serca niezakończony zgonem, zatrzymanie czynności serca zakończone skuteczną reanimacją) w grupie otrzymującej perindopril w porównaniu z grupą placebo. Podstawowy punkt końcowy wystąpił u 488 (8%) pacjentów z grupy perindoprilu i 603 (9.9%) z grupy placebo. Stanowiło to zmniejszenie o 1.9% bezwzględnego ryzyka i redukcję o 20% względnego ryzyka (p=0.0003, 95% CI 9-29). Różnica między grupami stała się już widoczna po 12 miesiącach (redukcja ryzyka o 10%) i stopniowo wzrastała w trakcie dalszej obserwacji. Korzystny efekt perindoprilu wykazano również w zakresie drugorzędowych punktów końcowych. Ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca zmniejszyło się o 39% w grupie perindoprilu w porównaniu do placebo (n=0.0002). Korzyści wystąpiły niezależnie od innych metod wtórnej prewencji (ASA, beta-adrenolityki, statyny). Efekt był podobny w różnych podgrupach pacjentów. Wyliczono, że stosowanie perindoprilu u 50 chorych przez okres 4 lat pozwoli na uniknięcie jednego poważnego incydentu sercowo-naczyniowego (zgonu, zawału serca lub zatrzymania akcji serca). Zdaniem autorów perindopril w połączeniu z innymi lekami o udowodnionej skuteczności powinien być rozważony u wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, niezależnie od funkcji lewej komory i występujących czynników ryzyka.

Podobne stanowisko prezentuje White w komentarzu redakcyjnym zamieszczonym w tym samym numerze Lancet (White HD. Should all patients with coronary disease receive angiotensin-converting-enzyme inhibitors? Lancet 2003;362:755). White uważa, że badanie EUROPA i wcześniejsze HOPE dostarczyły wystarczających dowodów na zalecanie stosowania inhibitora ACE u wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową, niezależnie od funkcji lewej komory, przy braku przeciwwskazań, w uzupełnieniu do ASA, beta-adrenolityku, statyny i agresywnej modyfikacji czynników ryzyka.

W NEJM opublikowano wyniki duńskiego badania DANAMI-2 poświęconego porównaniu skuteczności leczenia trombolitycznego i pierwotnej angioplastyki w świeżym zawale serca (Henning R. Andersen i wsp. A comparison of coronary angioplasty with fibrynolytic therapy in acute myocardioal infarction. NEJM 2003;349:733). Pierwotna angioplastyka wieńcowa jest uznawana za postępowanie mające przewagę nad fibrynolizą u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem ST, jeśli hospitalizacja odbywa się w ośrodku oferującym inwazyjny sposób postępowania. Henning i wsp. przeprowadzili szerokie, populacyjne, randomizowane badanie porównujące postępowanie inwazyjne w świeżym zawale u chorych, którzy byli transportowani do szpitala z pracownią hemodynamiczną, z postępowaniem fibrynolitycznym w miejscu przyjęcia chorego. Do badania w 29 duńskich ośrodkach (obejmujących opieką 62% duńskiego społeczeństwa) włączono 1572 chorych z ostrym zawałem serca z uniesieniem ST (1129 do szpitali współpracujących i 443 do ośrodków z możliwością postępowania inwazyjnego). Łącznie fibrynolizę (tkankowy aktywator plazminogenu) otrzymało 782 chorych, a angioplastyce poddano 790 chorych. Pierwotnymi punktami końcowymi były: zgon, ponowny zawał serca, udar powodujący niepełnosprawność w czasie 30 dni. W grupie poddanej angioplastyce zdarzenia objęte pierwotnym punktem końcowym wystąpiły w 8.5%, zaś w grupie fibrynolizy w 14.2% (p=0.002). Lepsze wyniki w grupie postępowania inwazyjnego dotyczyły przede wszystkim ograniczenia liczby ponownych zawałów (1.6% po angioplastyce vs. 6.3% po fibrynolizie, p<0.00l), nie zaobserwowano natomiast istotnej różnicy w śmiertelności pomiędzy grupami (6.6% vs. 7.8%, p=0.35) czy w częstości występowania udarów (1.1% vs. 2.0%, p=0.15). Takie same korzyści z postępowania inwazyjnego uzyskiwali chorzy transportowani do ośrodków współpracujących (czas od pojawienia się objawów do interwencji od 60 do 205 min, średnio 135 min, odległość od 3 do 150 km), jak i trafiający bezpośrednio do ośrodka leczenia inwazyjnego. Transport okazał się bezpieczny, a tylko 4% z pacjentów zostało uznanych za nie nadających się do transportu. Końcowy wniosek sprowadza się do stwierdzenia, że angioplastyka w świeżym zawale, nawet poprzedzona przewiezieniem do ośrodka inwazyjnego, ma przewagę nad fibrynolizą, pod warunkiem, że czas transportu nie przekracza 2 godzin.

Do najcenniejszych badań klinicznych należy zaliczyć te, które są najbliższe codziennej praktyce klinicznej. Niewątpliwie takim badaniem jest badanie SIAM III dotyczące leczenia świeżego zawału serca w szpitalu nie mającym na miejscu pracowni hemodynamicznej (South West German Interventional Study in Acute Myocardial Infarction), ktore zostało opublikowane w JACC (Scheller B, et al. Beneficial effects of immediate stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;42:634). Po otrzymaniu pełnej dawki trombolityku 163 chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) randomizowano do grupy transportowanej do ośrodka referencyjnego w celu niezwłocznego założenia stentu oraz do grupy, w której stentowanie wykonywano z 2-tygodniowym opóźnieniem. Strategia postępowania polegająca na natychmiastowym transferze chorych do ośrodków leczących inwazyjnie związana była z istotnym ograniczeniem występowania punktu końcowego złożonego z incydentów niedokrwiennych, zgonów, ponownych zawałów serca oraz rewaskularyzacji naczynia odpowiedzialnego za wystąpienie wyjściowego incydentu (25% vs 50% w obserwacji 6-miesięcznej, p=0.00l), przy czym korzyści związane były przede wszystkim z ograniczeniem częstości występowania nawracającego niedokrwienia (5% vs 28%, p=0.01).

Jak zauważa w komentarzu redakcyjnym McKay, badanie SIAM III, przeprowadzone w “świecie rzeczywistym,” bardzo dobrze ilustruje problemy związane z leczeniem chorych ze STEMI w szpitalach nie posiadających możliwości leczenia inwazyjnego (McKay RG. Evolving strategies in the treatment of acute myocardial infarction in the community hospital setting. J Am Coll Cardiol 2003;42:642). W grupie niezwłocznego PCI średni czas “do trombolizy” (3.2-3.6 godziny) i średni czas “do angiografii” (6.7 godziny) zdecydowanie przekraczał przedziały czasowe wskazane w aktualnych zaleceniach. Co więcej, leczenie trombolityczne w pełnej dawce z odroczonym PCI związane było z dużą częstością występowania zgonów i ponownych zawałów serca w obserwacji 30-dniowej (12.3%). Innym ograniczeniem pracy było stosowanie stosunkowo małej dawki inhibitora GP IIb/lIIa. Mimo to, jak pisze McKey, wyniki SIAM III stanowią kolejny argument w dyskusji dotyczącej koncepcji zastosowania tak zwanej ułatwionej PCI (facilitated PCI). Co ważne, ponad 60% chorych w grupie poddanych niezwłocznemu stentowaniu, miało w czasie wyjściowego badania angiograficznego przepływ TIMI 3, a pomimo stosunkowo dużego opóźnienia interwencji częstość występowania zgonów (4.9%) oraz liczonych łącznie zgonów i ponownych zawałów serca (7.3%) w grupie wczesnej interwencji były stosunkowo niskie. Więcej informacji na temat torowanej PCI przyniosą wyniki toczących się badań, takich jak: FINESSE, ADVANCE-MI oraz ASSENT-4 PCI.

Nieme niedokrwienie określane jest jako obiektywne udokumentowane niedokrwienie mięśnia sercowego, któremu nie towarzyszy ból wieńcowy lub jego ekwiwalenty. Od pierwszego, oryginalnego opisu sprzed ponad 30 lat, pozostaje ono obiektem intensywnych badań. Cohn i Fox w obszernym artykule przeglądowym opublikowanym na łamach Circulation, przedstawiają aktualny stan wiedzy na temat patofizjologii, częstości występowania, wykrywania, rokowania i leczenia niemego niedokrwienia w różnych populacjach chorych (Cohn PF, Fox KM. Silent myocardial ischemia. Circulation 2003;108:1263). Teoria zakładająca, że nieme niedokrwienie jest przyczynowo związane z występowaniem poważnych incydentów wieńcowych, jest ich zdaniem bardzo prawdopodobna, biorąc pod uwagę podobne zmiany niedokrwienia i występowania nagłych zgonów i zawałów serca w rytmie dobowym. Badania histopatologiczne sugerują, że nawracające niedokrwienie może spowodować również nieodwracalne zmiany w miokardium – zwłóknienie i zbliznowacenie, które mogą stanowić substraty do rozwoju zagrażających życiu zaburzeń rytmu lub prowadzić do zastoinowej niewydolności serca. Występowanie niemego niedokrwienia wiąże się z istotnym wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego, choć jednocześnie mała czułość i swoistość testów diagnostycznych, stosowanych w takich przypadkach czyni z nich (a zwłaszcza z ambulatoryjnego monitorowania metodą Holtera) niedostateczne narzędzia do badań przesiewowych. U osób ze stabilną chorobą wieńcową, również po przebytym w przeszłości zawale serca, stwierdzenie niemego niedokrwienia w badaniu holterowskim nie dostarcza dodatkowych informacji prognostycznych (w stosunku do uzyskanych za pomocą badania klinicznego i testów wysiłkowych). Odmiennie niż w przypadku stabilnej choroby wieńcowej, w przypadku ostrych zespołów wieńcowych ciągłe monitorowanie odcinka ST (zarówno epizody bólowe jak i bezbólowe) przynosi ważne informacje prognostyczne. Wzrost zagrożenia jest tutaj proporcjonalny do czasu trwania niedokrwienia, który pozwala wyodrębnić również podgrupę chorych w największym stopniu korzystających z leczenia przeciwzakrzepowego. Wśród leków skutecznie ograniczających nieme niedokrwienie autorzy wymieniają przede wszystkim betaadrenolityki i azotany. W podsumowaniu Cohn i Fox stwierdzają, że wykrywanie niedokrwienia, zarówno objawowego jak i niemego, może mieć bardzo duże znaczenie diagnostyczne i prognostyczne, pod warunkiem ścisłego zdefiniowania badanej populacji oraz starannego doboru metod jego monitorowania.

W ocenie pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową obowiązuje nas nie tylko określenie liczby krytycznie zwężonych tętnic wieńcowych, ale również objawy kliniczne, funkcja lewej komory oraz obszar objęty niedokrwieniem mięśnia sercowego i rozległość zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. O tej maksymie przypominają w artykule redakcyjnym Crea i Lanza, komentując wyniki opublikowanego w tym samym numerze Heart badania Bigi i wsp., poświęconego ocenie prognostycznego znaczenia wyników koronarografii u chorych ze stabilną chorobą wieńcową (Crea F, Lanza GA. The elusive link between stenosis severity and prognosis in stable ischaemic heart disease. Heart 2003;89:961). Bigi i wsp. podzielili zmiany stwierdzane w badaniach koronarograficznych 228 stabilnych chorych w zależności od liczby krytycznych zwężeń w naczyniach oraz stopnia rozległości zmian miażdżycowych w naczyniach (Bigi R, et al. Prognostic and clinical correlates of angiographically diffuse non-obstructive coronary lesions. Heart 2003;89:1009). Wyniki 2.5 rocznej obserwacji, w trakcie której odnotowano 41 poważnych incydentów wieńcowych wykazały, że w analizie wieloczynnikowej tylko wskaźnik stopnia rozległości zmian miażdżycowych (a nie liczba krytycznych zwężeń) pozwalał przewidywać występowanie przyszłych incydentów wieńcowych. Jak zauważają Crea i Lanza, “kosmetyczny” efekt poszerzenia miejsca zwężenia nie zawsze związany jest z wyraźną poprawą rokowania. Należy uwzględniać również objawy kliniczne, funkcję lewej komory oraz wielkość obszaru zagrożonego mięśnia sercowego. Zabiegi rewaskularyzacji są wskazane u osób z chorobą trzech tętnic wieńcowych, zwłaszcza w przypadku upośledzonej funkcji lewej komory. Więcej kontrowersji budzi leczenie osób z chorobą jednego lub dwóch naczyń, zwłaszcza w przypadku dobrej kontroli objawów w trakcie leczenia zachowawczego. Crea i Lanza przypominają, że ostre incydenty wieńcowe są zwykle wywoływane przez zmiany nie zlokalizowane w miejscach krytycznych zwężeń, a ich występowanie zależy od złożonych interakcji pomiędzy czynnikami miejscowymi i systemowymi, a zwłaszcza procesami zapalnymi, prowadzącymi do powstania skrzepliny i kurczu naczynia. Poprawa funkcji śródbłonka, regulacja reaktywności komórek zapalnych oraz zmniejszenie aktywności płytek odgrywają prawdopodobnie większą rolę niż proste mechaniczne udrażnianie stabilnych ciasnych zwężeń. Ryzyko wystąpienia poważnych incydentów wieńcowych istotnie ogranicza podawanie aspiryny i statyn, nie wywierające znaczącego wpływu na stopień zaawansowania zwężeń w naczyniach wieńcowych.

Hipercholesterolemia należy do podstawowych czynników ryzyka choroby wieńcowej. Nadal jednak mało jest prac oceniających długoterminowe ryzyko rozwoju choroby wieńcowej w zależności od stężenia cholesterolu i wieku badanych chorych. Jedna z nich to, opublikowana w bieżącym numerze Archives of Internal Medicine, analiza obserwacji ponad 7 tysięcy osób uczestniczących w badaniu Framingham Heart Study w latach 1971-1996 (Lyold-Jones DM, et al. Lifetime risk of coronary heart disease by cholesterol levels at selected ages. Arch Intern Med 2003;163:1966). Do obliczeń włączono dane osób wyjściowo bez choroby wieńcowej, nie leczonych lekami hipolipemizującymi. Wykazano, że w każdej grupie wiekowej ryzyko rozwoju choroby wieńcowej w ciągu kolejnych 10 lat rośnie wraz ze wzrostem stężenia cholesterolu całkowitego. Podwyższone stężenie cholesterolu powyżej 240 mg/dl było związane z blisko 2-krotnie wyższym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej w każdej grupie wiekowej i niezależnie od płci. U mężczyzn w wieku 40 lat z poziomem cholesterolu odpowiednio: 200 mg/dl, 200 – 240 mg/dl i powyżej 240 mg/dl, ryzyko rozwoju choroby wieńcowej (w okresie do 80 roku życia) wynosiło kolejno: 31%, 43% oraz 57%. Dla porównania, u kobiet ryzyko rozwoju choroby wieńcowej wynosiło odpowiednio: 15%, 26% i 33%. Autorzy analizy zwracają uwagę, że u osób w wieku 40 lat, ze stężeniem cholesterolu poniżej 200 mg/dl, ryzyko rozwoju choroby wieńcowej w ciągu kolejnych 40 lat wynosi nadal 30%. Badanie wskazuje na potrzebę prowadzenia badań przesiewowych w kierunku hipercholesterolemii w młodszej grupie wiekowej i wprowadzenie wczesnej prewencji niefarmakologicznej u wszystkich osób z podwyższonym poziomem cholesterolu oraz leczenia farmakologicznego u chorych wyższego ryzyka.

Konwencjonalne („stare”) czy „nowe” czynniki ryzyka w ocenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego na tle miażdżycy? – w sierpniowym numerze JAMA opublikowano serię badań dotyczących oceny wartości czynników ryzyka choroby wieńcowej. Do konwencjonalnych czynników ryzyka choroby wieńcowej zalicza się: cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe i palenie tytoniu. Badania epidemiologiczne i ocena programów prewencji pierwotnej i wtórnej potwierdziły istotny związek tych czynników ryzyka z rozwojem choroby wieńcowej i jej powikłań. Jednocześnie powszechnie uważa się, że blisko połowa chorych z chorobą wieńcowej nie ma żadnego z czterech konwencjonalnych czynników ryzyka.

Celem opublikowanej w JAMA przez grupę Topola i wsp. analizy statystycznej, była ocena występowania konwencjonalnych czynników ryzyka u pacjentów z chorobą wieńcową, którzy byli włączeni do 14 międzynarodowych badań klinicznych w ostatniej dekadzie XX wieku (Khot UN, et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA 2003;290:898). Do obliczeń włączono dane ponad 122 tysięcy chorych, w tym ponad 76 tysięcy z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), 35 tysięcy z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (UANSTEMI) i 10 tysięcy zakwalifikowanych do przezskórnych zabiegów rewaskularyzacyjnych (PCI). Potwierdzono, że przynajmniej jeden z czterech konwencjonalnych czynników ryzyka był obecny u 84% kobiet i 80% mężczyzn. Czynniki ryzyka, za wyjątkiem palenia, występowały częściej u kobiet. Wszystkie 4 czynniki ryzyka występowały jednocześnie u 1% chorych. U osób z wcześnie rozpoznaną chorobą wieńcową (mężczyźni < 55 roku życia i kobiety < 65 roku życia) konwencjonalne czynniki ryzyka występowały u około 90% chorych, przy czym najczęstszym czynnikiem ryzyka stwierdzanym w tej populacji było palenie papierosów. W kolejnych dekadach zmniejszała się częstość palenia, ale zwiększała występowania cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. W przeciwieństwie do wcześniejszych obserwacji badanie dowodzi, że jedynie u 15%-20% pacjentów z chorobą wieńcową nie stwierdza się co najmniej jednego z konwencjonalnych czynników ryzyka. W populacji chorych z wczesnym rozpoznaniem choroby wieńcowej decydującym czynnikiem ryzyka pozostaje palenie, stwierdzane u blisko 70% chorych. Wyniki analizy wskazują na potrzebę intensywnej prewencji pierwotnej i wtórnej w zakresie konwencjonalnych czynników ryzyka, tym bardziej, że czynniki genetyczne i inne, nowe czynniki ryzyka choroby wieńcowej nie mają tak istotnego wpływu na epidemiologię choroby wieńcowej i wskazania interwencyjne w prewencji pierwotnej i wtórnej.

Również w badaniu Greenlanda i wsp. opublikowanym w sierpniowym wydaniu JAMA potwierdzono kluczową rolę głównych czynników ryzyka w występowaniu choroby wieńcowej i jej powikłań (Greenland P, et al. Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events. JAMA 2003;290:891). Autorzy przeanalizowali dokumentację medyczną kilkuset tysięcy osób w wieku 18-59 lat, uczestniczących w 3 prospektywnych badaniach kohortowych, z okresem obserwacji trwającym od 21 do 30 lat. Głównym mierzonym parametrem była częstość występowania co najmniej jednego z głównych czynników ryzyka u osób, które zmarły z powodu powikłań choroby wieńcowej lub przebyły zawał serca. Jako czynniki ryzyka przyjęto: stężenie cholesterolu całkowitego > 240 mg%, ciśnienie tętnicze co najmniej 140/90 mm Hg, cukrzycę oraz palenie tytoniu. Ekspozycję na co najmniej jeden z głównych czynników ryzyka potwierdzono u 87%-100% 40-59-latków, którzy w okresie obserwacji zmarli z powodu choroby wieńcowej i odpowiednio u: 87% i 92% kobiet i mężczyzn w tym samym przedziale wiekowym, którzy przebyli zawał serca. Wyniki tej analizy podważają teorię zakładającą istnienie innych, ważniejszych od już zdefiniowanych, czynników ryzyka choroby wieńcowej. Jednocześnie, badanie potwierdza zasadność działań ukierunkowanych na modyfikację głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej.

Z kolei artykuł Hackmana i Anand, dotyczy oceny dodatkowych („nowych”) czynników ryzyka, takich jak: stężenie lipoproteiny, homocysteiny, CRP i fibrynogenu (Hackam DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease. JAMA 2003;290:932). Autorzy podkreślają, że te nowe i obiecujące czynniki nie mają dodatkowej wartości rokowniczej w wieloczynnikowej analizie, uwzględniającej konwencjonalne czynniki ryzyka i skalę ryzyka Framingham. Autorzy zwracają uwagę na fakt, że cztery konwencjonalne czynniki ryzyka choroby wieńcowej są jednocześnie czynnikami modyfikowalnymi. Rzucenie palenia przez osoby z chorobą wieńcową zmniejsza o 36% śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych. Badania ALLHAT, ASCOT i HPS potwierdzają istotne zmniejszenie częstości powikłań sercowo-naczyniowych u chorych poddanych intensywnemu leczeniu hipotensyjnemu i leczeniu statynami. Cukrzyca związana jest z podobnym ryzykiem powikłań sercowych jak przebycie zawału serca, co zostało uwzględnione we wskazaniach do prewencji powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą. W opinii autorów w najbliższej przyszłości znacznie mniejszą rolę w populacyjnej strategii prewencji choroby wieńcowej będą miały badania biochemiczne i genetyczne.

W komentarzu redakcyjnym do omówionych powyżej badań jeszcze raz podkreślono znaczenie konwencjonalnych czynników ryzyka, które występują u 80%-90% pacjentów z chorobą wieńcową i aż u 95% tych, u których zdarzenie wieńcowe doprowadziło do zgonu (Canto JG, Iskandrian AE. Major risk factors for cardiovascular disease. Debunking the “only 50%” myth. JAMA 2003;290:947). W opinii autorów, badania potwierdzają, że największym wyzwaniem jest wczesne rozpoznawanie konwencjonalnych czynników ryzyka oraz agresywne programy pierwotnej i wtórnej prewencji.

Nowe europejskie zalecenia dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych przedstawiono na kongresie European Society of Cardiology w Wiedniu oraz opublikowano we wrześniowym wydaniu European Heart Journal (Third Join Task Force of European and other Societes on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practise. Eur Heart J 2003;24: 1601). Wytyczne zostały opracowane przez Third Joint Task Force, utworzony przez 8 towarzystw naukowych. Celem tego opracowania jest zebranie i przedstawienie wszystkich udokumentowanych zaleceń, które mogą pomóc lekarzom w podejmowaniu decyzji podczas ich codziennej praktyki klinicznej. Obecne, nowe wytyczne prewencji CVD różnią się w kilku ważnych punktach od wcześniejszych, opublikowanych w 1998 przez grupę ekspertów zebraną w The Second Joint Task Force: (1) uwzględniono fakt, że etiologia zawału, udaru niedokrwiennego oraz choroby naczyń obwodowych jest zbliżona a próby kliniczne z ostatnich lat wykazały, że zastosowane w badaniach terapie zapobiegają nie tylko incydentom wieńcowym i rewaskularyzacji, ale również udarom niedokrwiennym i chorobie naczyń obwodowych. Zdecydowano zatem opierać decyzję na wdrożeniu działań prewencyjnych w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego, a nie tylko wieńcowego. (2) Do oceny ryzyka zaleca się model i tabele ryzyka systemu SCORE. System ten został niedawno opracowany w oparciu o badania populacji europejskich. Jego kluczowym elementem jest ryzyko definiowane jako prawdopodobieństwo śmiertelnego incydentu sercowo-naczyniowego w przeciągu 10 lat. (3) Priorytetami klinicznymi nowych wytycznych jest prewencja u osób z rozpoznaną chorobą układu krążenia oraz osób obciążonych czynnikami ryzyka. Osoby zagrożone mogą również być identyfikowane na podstawie nowych metod obrazowania subklinicznej miażdzycy. (4) Nowe zalecenia opierają się na najnowszej, opublikowanej wiedzy z dziedziny zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym oraz ostatnich próbach klinicznych, które wskazują na pozytywny wpływ zmiany diety, modyfikacji czynników ryzyka oraz farmakoterapii. Uwzględniono badania w określonych subpopulacjach jak osoby w podeszłym wieku i pacjenci wysokiego ryzyka ze stosunkowo niskim stężeniem cholesterolu całkowitego.

W ostatnich 10 latach opublikowano wiele badań dokumentujących korzystny wpływ spożywania ryb na śmiertelność z powodu choroby wieńcowej oraz na ryzyko nagłego zgonu, również u osób bez choroby sercowo-naczyniowej. Istnieją dowody, że związkami odpowiedzialnymi za to pozytywne działanie są długołańcuchowe kwasy tłuszczowe omega-3. Wyniki prób klinicznych, w których podawano oczyszczony kwas tłuszczowy omega-3 wskazywały, że do zmniejszenia częstości nagłych zgonów dochodzi prawdopodobnie w mechanizmie zwalniania czynności serca (przyspieszona czynność serca jest znanym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu) i zapobiegania zaburzeniom rytmu. Do niedawna nie było wiadomo, czy zmniejszenie częstości rytmu serca można uzyskać w warunkach pozaszpitalnych, regularnie spożywając pokarmy rybne. Odpowiedź na to pytanie przyniosły wyniki europejskiego badania Oallongeville i wsp. (Dallongeville J, et al. Fish consumption is associated with ower heart rates. Circulation 2003;108:820). Przekrojową analizą objęto łącznie 9758 mężczyzn z Francji i Irlandii w wieku 50-59 lat, bez choroby wieńcowej. Uczestników klasyfikowano do 4 grup w zależności od częstości spożywania pokarmów rybnych. W skrajnych grupach znalazły się osoby, które nie spożywały ryb i te, które spożywały je częściej niż 2 razy w tygodniu. Zastanawiające, że osoby spożywające ryby były lepiej wykształcone, rzadziej piły alkohol i paliły papierosy oraz były bardziej aktywne fizyczne w porównaniu do grupy stroniącej od ryb. W pracy stwierdzono, że czynność serca była odwrotnie proporcjonalna do częstości spożywania pokarmów rybnych (p < 0.0001), także po uwzględnieniu ewentualnych różnic pomiędzy uczestnikami pod względem parametrów demograficznych, czynników ryzyka chorób serca i naczyń oraz stosowanych leków antyarytmicznych. Ponadto w porównaniu z osobami, które nie jadły ryb, ich zwolennicy mieli znamiennie niższy poziom triglicerydów oraz skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, a także wyższe stężenie frakcji HDL cholesterolu. Reasumując, (pomimo szeregu ograniczeń metodycznych badania) autorzy wykazali, że regularne spożywanie ryb prowadzi do wolniejszej czynności serca. Ten mechanizm wydaje się przynajmniej częściowo tłumaczyć zmniejszenie częstości nagłych zgonów wśród smakoszy ryb.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski