Psychiatria, sierpień 2003

Jeden z ostatnich numerów miesięcznika Canadian Journal of Psychiatry jest niemal w całości poświęcony problematyce samobójstw. Samobójstwa stanowią nieustające wyzwanie dla psychiatrii, będąc główną przyczyną śmiertelności związaną z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza ze stanami depresji. Tak też zostały określone (Suicide: persisting challenge) w artykule redakcyjnym tego numeru pisma (Sakinofsky, Can. J. Psychiatry 2003, 48, 289). Średni wskaźnik samobójstw dokonanych w Kanadzie, podobnie jak w Polsce, wynosi 13/100 tys. mieszkańców w skali rocznej i nie uległ istotnej zmianie w ostatnich kilku dziesięcioleciach. W wielu innych krajach dokonały się natomiast istotne przeobrażenia w tym zakresie w czasie ostatniego dziesięciolecia, związane zarówno z liczbą popełnianych samobójstw, jak również ich związkiem z leczeniem depresji. Np. w krajach skandynawskich nastąpiło w tym okresie zmniejszenie liczby samobójstw o 1/4, co wiązało się jednocześnie ze wzrostem użycia leków przeciwdepresyjnych, głównie z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI).

Artykuł dotyczący neurobiologii zachowań samobójczych napisany przez dyrektora ośrodka badań nad samobójstwami w Gandawie (Belgia) (Van Heeringen, Can. J. Psychiatry 2003, 48, 293-300) stanowić może aktualne kompendium wiedzy na ten temat. Wg autora artykułu, istnieją co najmniej 3 główne układy mózgowe związane z zachowaniami samobójczymi: układ serotoninergiczny, układ osi stresowej: podwzgórze-przysadka- nadnercza (PPN) oraz układ noradrenergiczny. Zmiany w zakresie układu serotoninergicznego (o charakterze osłabienia aktywności tego układu) mają charakter trwały, uwarunkowane są w największym stopniu czynnikami genetycznymi i dotyczą regulacji procesów lęku, impulsywności i agresji. W ostatnich badaniach stwierdzono m.in. zwiększenie miejsc wiązania receptorów serotoninergicznych 5HT2 w korze przedczołowej w mózgach osób, które popełniły samobójstwo. Badania genetyczno-molekularne wykazały, że czynniki genetyczne odpowiedzialne są za ponad 40% podatności do popełnienia próby samobójczej, a geny, których polimorfizm wykazał asocjację z zachowaniami samobójczymi obejmują m.in. gen transportera serotoniny, gen hydroksylazy tryptofanu oraz gen receptora serotoninowego 5HT2. Układ PPN oraz układ noradrenergiczny związane są z reakcją na sytuacje stresowe i ich nieprawidłowa czynność może przyczynić się do wystąpienia w takiej sytuacji zachowań samobójczych. Stwierdzono wykładniki nadmiernej aktywności osi PPN, takie jak zwiększona sekrecja kortykoliberyny oraz wazopresyny (hormonów związanych z tą osią), jak również większą częstość nieprawidłowego wyniku testu hamowania deksametazonem (dexamethasone suppression test – DST) u chorych na depresję wykazujących zachowania samobójcze. Związek między patologicznym wynikiem DST a próbami samobójczymi u chorych na schizofrenię wykazano również w badaniu przeprowadzonym w naszym kraju (Płocka-Lewandowska i wsp., European Psychiatry 2001, 16, 428). Autor artykułu próbuje też osadzić patogenezę zachowań samobójczych w kontekście procesów kognitywnych takich, jak nadmierna wrażliwość na sytuację straty (prawdopodobnie związana z czynnością układu noradrenergicznego) oraz poczucie beznadziejności (związane z dysfunkcją serotoninergiczną).

W sierpniowym numerze Archives of General Psychiatry przedstawiono rezultaty analizy dotyczącej depresji atypowej przeprowadzonej w ramach badania epidemiologicznego National Comorbidity Survey (NCS) (Matza i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2003, 60, 817). Stali czytelnicy tej rubryki przypominają sobie, że problem ten podejmowano w omówieniu z października 2002, gdzie oceniano przydatność pojęcia depresji atypowej w kontekście jego ewolucji na przestrzeni czterech dekad. W omawianym wtedy badaniu objawy depresji atypowej występowały u 1/3 chorych na depresję, a najbardziej typowymi objawami były hipersomnia i hiperfagia. Autorzy niniejszego artykułu brali pod uwagę tylko te dwa objawy i stwierdzili ich obecność u 36,4% chorych na depresję uczestniczących w badaniu NCS. W porównaniu z pozostałymi chorymi na depresję, grupa depresji atypowej wykazywała wcześniejszy początek choroby, większą przewagę występowania u kobiet, ale większą częstość depresji u ojców, większą częstość nadużywania seksualnego i zaniedbywania w okresie dzieciństwa, większe nasilenie objawów depresyjnych, częstsze zachowania samobójcze oraz częstsze współwystępowanie zaburzeń lękowych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Grupa depresji atypowej charakteryzowała się również większym poziomem niesprawności i częstszym korzystaniem z różnych form opieki zdrowotnej. Można dodać, że ostatnie badania, również przeprowadzone w naszym kraju, wykazują, że depresja atypowa występuje znacznie częściej w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, zwłaszcza typu II, niż w depresji nawracającej (Allilaire i wsp., L’Encephale 2001, 27, 149; Rybakowski i Kiejna, Bipolar Disorders 2003, 5 (supl.1), 78).

Zaburzenia nastroju u osób w starszym wieku nabierają coraz większego znaczenia medycznego i społecznego ze względu na szybko postępujące procesy starzenia się społeczeństw. W Stanach Zjednoczonych liczba osób powyżej 65 roku życia wynosiła w 2000 roku 35 milionów, co stanowi 12,4% populacji i odsetek ten wykazuje tendencje wzrostowe. W jednym z ostatnich numerów Archives of General Psychiatry panel ekspertów pod kierownictwem obecnego dyrektora Narodowych Instytutów Zdrowia Psychicznego, Denisa Charneya przedstawił stanowisko w sprawie niewystarczającego stopnia zaspokojenia potrzeb zdrowotnych w zakresie rozpoznawania i leczenia chorób afektywnych w tej grupie wiekowej (Charney i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2003, 60, 664). Autorzy stwierdzają, że pomimo możliwości i dostępności skutecznego leczenia choroby afektywne stanowią poważny problem dla opieki zdrowotnej osób w starszym wieku i związane są z ich niesprawnością, zaburzeniami funkcjonowania społecznego, osłabieniem jakości życia oraz śmiertelnością wynikającą z samobójstw i chorób współistniejących. Osiągnięcia współczesnej psychogeriatrii są w niewystarczającym stopniu uwzględniane przez lekarzy opieki podstawowej, w wyniku czego diagnostyka jest często nieadekwatna, a leczenie mało aktywne i nieskuteczne. Eksperci postulują, aby zintegrować wysiłki różnych stron w celu poprawy tej sytuacji. Jako rekomendowane kierunki badań naukowych w tym zakresie wymieniają m.in. depresję naczyniową, depresję w przebiegu choroby Alzheimera, dystymię i depresję o późnym początku. Dalszych badań wymaga również optymalizacja postępowania terapeutycznego, zwłaszcza farmakologicznego u chorych na depresję w starszym wieku z towarzyszącymi chorobami somatycznymi, takimi jak choroby reumatyczne, choroby serca, cukrzyca czy nietrzymanie moczu.

W omówieniach z poprzednich miesięcy (m.in. z marca i lipca br.) często przedstawiano wyniki badań dotyczących depresji występującej po zawale mięśnia sercowego. Wszystkie wskazują, że depresja jest tutaj istotnym czynnikiem ryzyka niekorzystnego przebiegu klinicznego. W jednym z ostatnich numerów Journal of American Medical Association przedstawiono pierwsze wyniki wieloośrodkowego amerykańskiego badania ENRICHD (The Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease), mającego na celu ocenę skuteczności interwencji psychoterapeutycznych i farmakologicznych u chorych po zawale mięśnia sercowego (JAMA, 2003, 289, 3106). Do badania włączono imponującą pod względem liczebności grupę 2481 chorych z przebytym zawałem serca, których w sposób randomizowany przydzielono do dwóch grup: eksperymentalnej oraz otrzymującej rutynowe leczenie i opiekę. W grupie eksperymentalnej po 2-3 tygodniach od zawału rozpoczynano sesje terapii behawioralno-poznawczej prowadzone średnio raz w tygodniu przez okres 6 miesięcy. Po 5 tygodniach dołączano leczenie farmakologiczne za pomocą leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) w wypadku utrzymywania się znacznych objawów depresyjnych. Po 6 miesiącach obserwacji w grupie eksperymentalnej nastąpiła istotnie większa redukcja w zakresie objawów depresji oraz poprawa poczucia wsparcia społecznego niż w grupie otrzymującej rutynową opiekę. Dalsza obserwacja katamnestyczna prowadzona przez okres 2,5 letni nie wykazała jednak istotnych różnic między obiema grupami w zakresie długości okresu wolnego od „wydarzeń” sercowych (event-free survival), takich jak zgon lub ponowny zawał. Tak więc leczenie depresji nie musi się przekładać na bardziej korzystny przebieg kliniczny u osób po zawale mięśnia sercowego. Jedną z przyczyn takich rezultatów może być intensywne leczenie kardiologiczne, jakie otrzymywali wszyscy chorzy, zgodne z najnowszymi standardami, które w istotny sposób zapobiega przyszłym powikłaniom kardiologicznym. W tej sytuacji może być trudno wykazać wpływ dodatkowego postępowania, jakim jest leczenie depresji. Mimo tych nieco „rozczarowujących” wyników, autorzy artykułu są zdania, że badania nad optymalnym postępowaniem ukierunkowanym na zmniejszenie psychologicznych czynników ryzyka niekorzystnego przebiegu po zawale serca należy kontynuować.

Na zakończenie warto przedstawić pracę, jaka ukazała się niedawno w prestiżowym piśmie naukowym Science, a dotyczącą interakcji predyspozycji genetycznej i czynników stresowych w powstawaniu depresji (Caspi i wsp., Science 2003, 301, 291). Wiadomo bowiem, że wydarzenia stresowe u niektórych osób doprowadzają do wystąpienia depresji, podczas, gdy u innych takie zjawisko nie zachodzi. W tradycyjnej psychiatrii używano nawet terminu „depresja psychogenna” na określenie depresji powstałej w następstwie doświadczeń stresowych. W przedstawionej tu pracy wykazano, że czynnikiem modyfikującym powstawanie depresji pod wpływem wydarzeń stresowych jest predyspozycja genetyczna manifestująca się określonym genotypem transportera serotoniny (5HTT). Autorzy obserwowali grupę 847 mieszkańców Nowej Zelandii rasy kaukaskiej przez okres 30 lat oraz oznaczali u nich genotyp transportera serotoniny, który może występować w trzech postaciach: l/l, l/s, s/s w zależności od charakteru allelu (l-long, s-short). Spośród osób, które doświadczyły znacznego nasilenia wydarzeń stresowych objawy depresji wystąpiły u 17% z grupy l/l, 33% z grupy l/s i 43% z grupy s/s. Osoby posiadające krótki wariant allelu wykazywały również istotnie większą częstość zachowań samobójczych. Jest to jedna z pierwszych prac z zakresu genetyki molekularnej depresji, która udowadnia, że reakcja na czynniki stresowe doprowadzająca do depresji jest uwarunkowana genetycznie.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski