Diabetologia – sierpień 2003

W sierpniu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:

1. Natarajan S., Liao Y., Cao G., Lipsitz S.R., McGee D.L.: „Sex differences in risk for coronary heart disease mortality associated with diabetes and established heart disease”, Arch Intern Med., 2003, 28, 1735 – 1740.

2. The DECODE Study Group: „Gender defference in all-cause and cardiovascular mortality related to hyperglycaemia and newly-diagnosed diabetes”, Diabetologia, 2003, 46, 608 – 617.

3. Glumer Ch., Jorgensen T., Borch – Johnsen K.: „Prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in a Danish population”, Diabetes Care, 2003, 26, 2335 – 2304.

4. Gilbert R.E., Krumt H., Wilkinson-Berka J., Kelly D.J.: „The renin-angiotensin system and the long-term complications of diabetes: pathophysiological and therapeutic cansiderations”, Diabetes UK. Diabetic Medicine, 2003, 20, 607 – 621.

5. Brandle M., Zhou H., Smith B.R.K., Marriott D., Burke R., Tabei B.P., Brown M.B., Herman W.H.: „The direct medical cost of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2003, 26, 2300 – 2304.

6. New J.P., Mason J.M., Freemantle N., Teasdale S., Wong L.M., Bruce N.J., Burns J.A., Gibson J.M.: „Specialist nurse-led intervention to treat and control hypertension and hyperlipidemia in diabetes (SPLINT)”, Diabetes Care, 2003, 26, 2250 – 2255.

Ad. 1. Choroba wieńcowa (IHD) do nadal pozostaje główną przyczyną chorobowości i śmiertelności w krajach rozwiniętych. 30% chorych umiera w czasie pierwszego incydentu wieńcowego. Świadczy to jednoznacznie o tym, że należy wdrożyć jak najdalej idące postępowanie prewencyjne. Z drugiej strony wykazano, ze ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę bez ustabilizowanej choroby wieńcowej jest większe, niż u chorych bez cukrzycy z chorobą wieńcową. Cukrzyca i choroba wieńcowa (IHD) stanowią główne czynniki długoterminowego ryzyka zgonu sercowego. Wykazano również, ze cukrzyca ma większy wpływ na ryzyko powikłań sercowych u kobiet z chorobą wieńcową, aniżeli u mężczyzn. W badaniach przeprowadzonych w USA wykazano, ze obserwuje się spadek śmiertelności w przebiegu choroby wieńcowej, nieco większy u mężczyzn z cukrzycą, niż bez cukrzycy. U kobiet z cukrzycą obserwuje się natomiast dalszy wzrost ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych. Obserwacje te spowodowały wprowadzenie przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) zaleceń dotyczących intensywnej, porównywalnej ze stosowaną w IHD, prewencji pierwotnej u osób z cukrzycą. Celem obecnie przeprowadzonych badań Framingham Heart Study i Framingham Offspring Study, a opublikowanych przez Natarajan S., Liao Y., Cao G., Lipsitz S.R., McGee D.L. w pracy pt.: „Sex differences in risk for coronary heart disease mortality associated with diabetes and established heart disease”, która ukazała się w Arch Intern Med., 2003, 28, 1735 – 1740, była ocena niezależnej wartości rokowniczej cukrzycy i IHD w zależności od płci. Do badania włączono ponad 5200 osób, spośród których cukrzycę i IHD na początku badania rozpoznano u odpowiednio: 229 i 351 chorych. W ponad 20-letniej obserwacji oceniano występowanie zgonów sercowych. W porównaniu do mężczyzn bez cukrzycy i IHD, mężczyźni z cukrzycą byli 2.1-krotnie, a z IHD 4.2-krotnie bardziej zagrożeni zgonem sercowym. U kobiet zaobserwowano zależność odwrotną. Kobiety z cukrzyc a były 3.8-krotnie bardziej zagrożone zgonem sercowym (w porównaniu do kobiet bez cukrzycy i IHD). U kobiet z IHD ryzyko zgonu sercowego było 1.9-krotnie wyższe. Jednoczesne występowanie cukrzycy i IHD wiązało się u mężczyzn i kobiet z odpowiednio: 6 i 5.4-krotnym wzrostem ryzyka zgonu. Analiza powyższych badań potwierdziła istotne, zależne od płci różnice dotyczące rokowniczego znaczenia IHD i cukrzycy. Śmiertelność z powodu zgonów sercowych jest w populacji kobiet z IHD niższa, niż u mężczyzn, z kolei cukrzyca zwiększa ryzyko 4-krotnie. U mężczyzn większe znaczenie ma rozpoznanie IHD.

Jak uzasadnić dlaczego występują różnice w częstości powikłań śmiertelnych w przebiegu choroby wieńcowej w zależności od płci? W przeprowadzonym badaniu wykazano, że kobiety z cukrzycą częściej miały niższy HDL-C i niższy LDL-C, niż kobiety bez cukrzycy. Z drugiej strony wykazano również, że kobiety z cukrzycą mają niższy HDL-C i wyższe stężenie triglicerydów niż mężczyźni z cukrzycą. U kobiet chorych na cukrzycę stopień oksydacji lipidów był wyższy niż u mężczyzn z cukrzycą (niezależnie od wyrównania cukrzycy). Wykazano wreszcie, że hiperglikemia wywiera ujemny wpływ na zależne od estrogenów działanie protekcyjne naczyniowo – sercowe poprzez zmniejszenie syntezy tlenku azotu przez śródbłonek naczyń i płytki krwi. Kobiety zdrowe w okresie przedmenopauzalnym mają wyższe zależne od śródbłonka właściwości naczyniorozszerzające, niż mężczyźni bez cukrzycy. U kobiet z cukrzycą w okresie przedmenopauzalnym zależne od śródbłonka właściwości naczyniorozszerzające ulegają upośledzeniu. Upośledzenie to jest podobne jak u mężczyzn chorych na cukrzycę. Wykazano również, że kobiety mają przy zmianach miażdżycowych w naczyniach w mniejszym stopniu rozwinięte krążenie oboczne. Prowadzi to w konsekwencji do większego uszkodzenia mięśnia sercowego w następstwie zamknięcia naczyń wieńcowych. Wykazano, że 60% kobiet umiera w następstwie chorób układu sercowo – naczyniowego w okresie przed rozpoznaniem wcześniej choroby wieńcowej.

Jak to wykazano w pracy ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę ulega znacznemu wzrostowi. Wzrost ten szczególnie dotyczy kobiet chorych na cukrzycę. W opinii autorów, wyniki badania uzasadniają bardziej agresywną prewencję powikłań naczyniowych u kobiet z cukrzycą oraz uwzględnienie płci w modelach oceny ryzyka związanego z występowaniem cukrzycy.

Po zapoznaniu się z pracą stwierdzam, że to bardzo ciekawa, a jednocześnie szkoleniowo bardzo dobra praca. W pracy autorzy wykazali, że występuje znamienna różnica ryzyka powikłań śmiertelnych z powodu choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę różnych płci. Autorzy przedstawili potencjalne czynniki, które powodują, że ryzyko to u kobiet chorych na cukrzycę jest większe. Okazuje się, że czynniki biorące udział w patogenezie rozwoju powikłań cukrzycy w znamiennym stopniu znoszą ochronne działanie estrogenów. Z praktycznego punktu widzenia należy kobiety cierpiące na cukrzycę otoczyć szczególnym „parasolem” ochronnym przed rozwojem powikłań sercowo – naczyniowych.

Ad. 2. U osób zdrowych w wieku średnim bezwzględne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo – naczyniowych jest dwa do pięciu razy większe u mężczyzn niż u kobiet. Przyczyna tego stanu rzeczy nie została do końca wyjaśniona, ale wśród czynników przyczyniających się należy wziąć pod uwagę wyższe ciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu i otyłość. Te czynniki ryzyka występują częściej u mężczyzn. Cukrzyca z kolei wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonów z powodu powikłań sercowo – naczyniowych.

Sama hiperglikemia nawet bez cukrzycy wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia

powikłań sercowo – naczyniowych. W wielu badaniach wykazano, że u chorych na cukrzycę lub z hiperglikemią ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych jest większe u kobiet niż u mężczyzn. W pracy autorów Natarajan i wsp. (Arch Intern Med., 2003, 28, 1735 – 1740) analizowanej w obecnym opracowaniu przedstawiono potencjalne czynniki wzrostu ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych u kobiet. Autorzy badania the DECODE Study Group w pracy pt.: „Gender difference in all-cause and cardiovascular mortality related to hyperglycaemia and newly-diagnosed diabetes” opublikowanej w Diabetologia, 2003, 46, 608 – 617 za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy ryzyko powikłań śmiertelnych ze wszystkich przyczyn i z przyczyn sercowo – naczyniowych w zależności od stopnia hiperglikemii różni się pomiędzy kobietami i mężczyznami? Badanie przeprowadzono na 17000 uczestnikach badania DECODE w czasie 8-letniej obserwacji.

Porównano wskaźniki śmiertelności ogólnej i śmiertelności z powodu chorób układu sercowo – naczyniowego w grupie kobiet i mężczyzn dla trzech rodzajów zaburzeń metabolicznych gospodarki węglowodanowej: w normoglikemii, w nieprawidłowej glikemii na czczo lub upośledzonej tolerancji glukozy (dysregulacja glikemii) oraz w cukrzycy. Charakter analizowanych zaburzeń rozpoznawano na podstawie testu doustnego obciążenia glukozą. Stwierdzono, że bezpośrednie wskaźniki śmiertelności rosły wraz ze wzrostem wartości analizowanych zakresów glikemii. Wskaźniki śmiertelności ogólnej, standaryzowane względem wieku, były wyższe u mężczyzn niż u kobiet i wynosiły odpowiednio: u osób z prawidłowym metabolizmem glukozy 15.0 vs 7.7, u osób z dysregulacją glikemii 17.9 vs 9.6, a u chorych na cukrzycę 22.1 vs 12.3 (wszystkie wartości w przeliczeniu na 1000/rok). Tendencja ta przedstawia się podobnie dla wskaźników zgonów sercowo – naczyniowych. Jednakże względne ryzyko zgonu (w porównaniu do osób tej samej płci bez cukrzycy) było większe u kobiet niż u mężczyzn z rozpoznaną cukrzycą (1.8 vs 1.5). Jeszcze wyraźniejsze różnice dotyczyły względnego ryzyka zgonu sercowo – naczyniowego (3.3 vs 1.4). Przyczyny, dla których hiperglikemia w większym stopniu zwiększała ryzyko zgonów u kobiet niż u mężczyzn nie są jasne i nie znajdują pełnego wytłumaczenia w różnicach częstości występowania pozostałych czynników ryzyka. Zdaniem autorów, konieczne jest bardziej intensywne leczenie hiperglikemii i innych czynników ryzyka u kobiet z cukrzycą.

Co szczególnie ciekawego wynika z przedstawionych wyników badań:

Po pierwsze – ryzyko śmierci z przyczyn sercowo – naczyniowych u kobiet z cukrzycą oraz z czynnikami ryzyka takimi jak: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i nadwaga/otyłość jest 1.3 – 2.1 raza większe niż u mężczyzn z cukrzycą i tymi samymi czynnikami ryzyka. Wydaje się, że hiperglikemia wywiera silniejsze synergiczne działanie z wymienionymi czynnikami ryzyka u kobiet niż u mężczyzn. Wydaje się również, że przyczyną może być utrata przez kobiety chore na cukrzycę ochronnego profilu lipoprotein.

Po drugie – u chorych bez cukrzycy ryzyko zgonu z przyczyn sercowo – naczyniowych jest 2.29 (2.05 – 2.55) raza większe u mężczyzn niż u kobiet, u chorych zaś z cukrzycą to ryzyko jest nadal większe u mężczyzn aniżeli u kobiet i wynosi 1.46 (1.29 – 1.95). Sugeruje to ponownie znaczniejszy wpływ hiperglikemii u kobiet niż u mężczyzn.

Po trzecie – wiele innych czynników ryzyka takich jak: stężenie LDL-C, stężenie HDL-C, stężenie triglicerydów, CRP, mikroalbuminuria, HbA1c, ilość wypalanych papierosów, małą aktywność fizyczna, fibrynogen, homocysteina, ostra i przewlekła infekcja, czynniki psychosocjalne, dieta, czynniki genetyczne, które nie były brane pod uwagę. Może rozpatrując te czynniki uzyskano by ciekawe wyniki.

Tym niemniej uważam, że już w niedługim czasie zajdzie konieczność zastanowienia się nad zagadnieniem: czy zalecenia dotyczące wyrównania glikemii w cukrzycy nie powinny być różne dla kobiet i mężczyzn? W tej chwili jest to jeszcze przedwczesne, ale należy o takiej możliwości nie zapominać.

Ad. 3. Zgodnie z wynikami badań przedstawionymi przez Kinga i wsp. wynika, że do roku 2025 liczba chorych na cukrzycę wzrośnie o 122% w stosunku do roku 1995. Z drugiej strony wykazano, ze wzrost ten będzie dotyczył w pierwszym rzędzie krajów rozwijających się. Tam wzrost ilości chorych cierpiących z powodu cukrzycy wyniesie aż 170%. Chorobowość z powodu cukrzycy w krajach rozwiniętych wzrośnie z kolei 42%. Okazuje się, że wzrost chorobowości z powodu cukrzycy może być nawet większy z uwagi na epidemię otyłości.

Według duńskich danych, w 1996 roku na cukrzycę chorowało w Danii 12.3% mężczyzn i 6.8% kobiet w wieku 60 lat. W porównaniu z okresem 1974 – 1975, stanowiło to wzrost o odpowiednio: 58% i 21%. Z badań nad epidemiologią cukrzycy przeprowadzonych w innych krajach wiadomo, że ponad 50 % osób nie jest świadomych swojej choroby. Powyższe dane jednoznacznie wskazują na zasadność badań przesiewowych w kierunku cukrzycy w starszych grupach wiekowych. Z kolei, dane na temat występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej u osób młodszych są skąpe.

Autorzy Glumer Ch., Jorgensen T., Borch – Johnsen K. W pracy pt.: „Prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in a Danish population” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 2335 – 2304 przedstawili wyniki duńskiego projektu Inter 99. Autorzy analizowali częstość występowania podwyższonych glikemii na czczo, upośledzonej tolerancji glukozy i cukrzycy (rozpoznanej wcześniej lub w trakcie badania przesiewowego będącego częścią badania Inter 99) oraz profilu innych czynników ryzyka chorób układu krążenia u 13016 osób w wieku 30 – 60 lat, zamieszkujących Kopenhagę i okolice.

Autorzy wykazali, ze częstość występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej u mężczyzn przedstawia się następująco: podwyższone stężenie glukozy na czczo u 1.4 – 16.3%, nieprawidłowa tolerancja glukozy u 6.9 – 17.8%, wykryta cukrzyca de novo 0.7 – 9.7%, znana cukrzyca 0 – 5.8%. Odpowiednio u kobiet 0 – 5.1%, 10.5 – 17.3%, 0.6 – 6.3% i 0.5 – 9.0%. Chorobowość z powodu zaburzeń gospodarki węglowodanowej wzrastała z wiekiem.

Wśród chorych na cukrzycę u 65.6% była ona wykryta de novo w czasie badania. Najczęściej cukrzycę niezidentyfikowaną wcześniej rozpoznawano u mężczyzn w wieku < 45 lat w 82% i u kobiet w wieku < 45 roku życia w 70%.
Średnie BMI, obwód talii, HbA1c, ciśnienie skurczowe, ciśnienie rozkurczowe i stężenie cholesterolu całkowitego były znamiennie wyższe (p<0.0001) u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy niż u osób bez tych zaburzeń.

Wyniki badania dowodzą wysokiej częstości występowania cukrzycy także w młodszych grupach wiekowych. Stwierdzony w badaniu wysoki procent osób z cukrzycą nie zdających sobie sprawy ze swojej choroby, wskazuje na potrzebę wprowadzenia skuteczniejszych badań przesiewowych, zwłaszcza u osób młodych.

Autorzy z Danii przedstawiają wyniki kolejnego bardzo ciekawego badania dotyczącego występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej u osób w populacji duńskiej. Autorzy wykazali, że ilość osób cierpiących z powodu nierozpoznanej cukrzycy jest ogromna. W warunkach duńskich przekracza 65%. Szczególnie niepokojący jest fakt, że cukrzyca była nie rozpoznawana u osób młodych aż u przeszło 80% badanych mężczyzn i 70% badanych kobiet. Brak rozpoznania choroby powoduje, że nie leczymy tego schorzenia. W tej sytuacji, ryzyko rozwoju późnych powikłań, w istotny sposób wpływających na skrócenie czasu przeżycia, jak i na pogorszenie jakości życia jest ogromne.

Z drugiej strony nie rozpoznając innych zaburzeń gospodarki węglowodanowej nie wdrażamy możliwego dziś leczenia zapobiegającego rozwojowi choroby. Chorzy ci nie leczeni zapobiegawczo w krótkim czasie rozwijają cukrzycę.

Uważam, że z pracy wypływa jedna bardzo ważna uwaga, a mianowicie musimy skupić uwagę na tym, aby wdrażać odpowiednie postępowanie mające na celu wczesne wykrywanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej i wczesne ich leczenie. To ogromne wyzwanie dla PTD, jak i dla stowarzyszeń chorych na cukrzycę.

Ad. 4. Cukrzyca jest obecnie główną przyczyną przewlekłej niewydolności nerek, jest również najczęstszą przyczyną ślepnięcia osób w wieku produkcyjnym, jest wreszcie istotnym czynnikiem rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i u chorych na cukrzycę typu 2 główny „sprawca” rozwoju w/w powikłań to hiperglikemia. Również inne czynniki patogenetyczne charakterystyczne dla cukrzycy prowadzą do uszkodzenia narządów. Wśród tej grupy innych czynników wymienić należy czynniki zależne od nieprawidłowej przemiany glukozy oraz niezależne od niej.

Do czynników zależnych, od towarzyszącej cukrzycy i nieprawidłowej przemiany glukozy wymienić należy: aktywację układu trawienia węglowodanów, aktywację kinazy proteinowej C oraz tworzenie zaawansowanych produktów glikacji białek. Z drugiej strony wykazano, że spośród czynników niezależnych od przemiany glukozy wymienić należy układ reninowo – angiotensynowy. W wielu badaniach doświadczalnych i klinicznych wykazano znaczenie tego układu w rozwoju i progresji zarówno mikro- jak i makroangiopatii cukrzycowej.

Autorzy Gilbert R.E., Krumt H., Wilkinson-Berka J., Kelly D.J. w artykule pt.: „The renin-angiotensin system and the long-term complications of diabetes: pathophysiological and therapeutic considerations” opublikowanym w Diabetic Medicine, 2003, 20, 607 – 621 analizują znaczenie układu reninowo – angiotensynowego w cukrzycy. Zarówno w warunkach fizjologii jak i patologii u ludzi wyróżnia się zarówno układowy, jak i tkankowy układ reninowo – angiotensynowy. Układ ten uczestniczy w regulacji ciśnienia tętniczego oraz wolemii. Znaczenie tkankowego układu reninowo – angiotensyjnego wiąże się ze wzrostem komórek, lokalnym przepływem krwi oraz odpowiedzią na hipoglikemię oraz czynniki uszkadzające.

W szeregu prac potwierdzono, że składowe lokalnego układu RAS mogą być syntetyzowane w nerce, w mięśniu sercowym, ścianie tętnic i siatkówce. W cukrzycy aktywność systemowego układu RAS ulega zahamowaniu. Prowadzi to do rozwoju hipoaldosteronizmu hiporeninowego. Tkankowy układ RAA ulega natomiast aktywacji. Wielu autorów właśnie w tym dopatruje się jednego z ważnych ogniw patofizjologicznych rozwoju późnych powikłań cukrzycy takich jak: nefropatia, retinopatia, niewydolność krążenia, miażdżyca naczyń. Hiperglikemia w cukrzycy jest jednym z czynników, który aktywuje lokalne układy RAS i powoduje zwiększenie syntezy angiotensyny II. W poszczególnych narządach angiotensyna II wywiera działanie uszkadzające w różny sposób. W nerkach pod jej wpływem zwiększa się synteza czynnika transformującego wzrost-beta (TGF-beta). Doprowadza to do kumulacji macierzy w kłębuszku nerkowym, pogrubienia błony filtracyjnej, włóknienia śródmiąższu. W siatkówce z kolei za retinopatię proliferacyjną i wzrost przepuszczalności naczyń doprowadzających do makulopatii, odpowiada śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń (VEGF), którego ilość rośnie pod wpływem angiotensyny II. W ścianie naczyń angiotensyna II zwiększa ekspresję VCAM-1, migrację leukocytów do blaszki miazdżycowej, ilość dostępnych receptorów dla oksydowanych LDL i stężenie inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1). Jednocześnie TGF – beta powoduje przerost i przebudowę ściany naczynia. Powyższe dane patofizjologiczne potwierdzają również prace kliniczne.

Przeprowadzono liczne badania kliniczne mające na celu potwierdzenie roli układu reninowo – angiotensynowego w patogenezie powikłań cukrzycy. Wśród najważniejszych badań przeprowadzonych u chorych na cukrzyce typu 1 z jawnym białkomoczem wymienić należy badanie Bjorka i Collaborative Study Group. Badacze ci wykazali, że podanie tym chorym ACE blokera zmniejsza o 48% szybkość podwajania się kreatyniny i o 50% redukuje ryzyko konieczności rozpoczęcia dializoterapii lub przeprowadzenia transplantacji nerki.

U chorych na cukrzycę typu 2 z jawnym białkomoczem przeprowadzono badania z zastosowaniem blokera receptora 1 dla angiotensyny II (IDNT). W badaniu IDNT wykazano, że irbesartan zmniejsza o 20% więcej, niż inne leki obniżające ciśnienie, ryzyko rozwoju niewydolności nerek. Tak więc, stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora angiotensynowego zmniejszało tempo spadku GFR, oddalało moment rozpoczęcia dializy oraz obniżało ryzyko zgonu.

Bardzo ciekawe w tym względzie badanie zostało przeprowadzone przez Naukervisa i wsp. Autorzy ci badali chorych na cukrzycę typu 1 i 2 z mikroalbuminurią. Wykonali oni badanie kontrolne na początku i po 3 latach leczenia. W badaniu tym wykazano, że peryndopryl wywierał wpływ hamujący na proces „grubienia” błony podstawnej oraz zmniejszał kumulację macierzy w śródmiąższu nerki.

Wreszcie w badaniu DIABIOPSIES badano w mikroskopie świetlnym biopsją 10 chorych na cukrzycę typu 2 z białkomoczem i dobrą filtracją kłębuszkową. Badanych podzielono na dwie grupy – leczonych placebo i leczonych peryndoprylem. Wykazano, iż stosowanie peryndoprylu zwalnia progresję zmian histologicznych w nerkach.

W badaniach LIFE i MICROHOPE, w podgrupie chorych na cukrzycę blokowanie układu RAS redukowało ryzyko rozwoju niewydolności układu krążenia o 20 – 40%, a ryzyko zgonu z powodu chorób układu sercowo – naczyniowego lub ryzyko zawału mięśnia sercowego o 20 – 30%. Inhibitory konwertazy angiotensyny hamują progresję retinopatii i mogą o 22% zmniejszyć ilość zabiegów fotokoagulacji laserowej. Zdaniem autorów należy przeprowadzić badania, które wykażą, czy efektywniejsze hamowanie układu RAS, polegające na równoczesnym stosowaniu inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensyny, może zwiększyć korzyści kliniczne w prewencji i terapii późnych powikłań cukrzycy.

Autorzy z Australii przedstawili kompleksowe znaczenie układu reninowo – angiotensynowego w patogenezie późnych powikłań cukrzycy. W pierwszej kolejności wykazali, że aktywacja poszczególnych ogniw tego układu ma istotne znaczenie w rozwoju nefropatii, retinopatii czy też makroangiopatii. Mechanizmy biorące udział w uszkodzeniu poszczególnych układów są jednak bardzo ważne.

Wydaje się, że najważniejszą częścią pracy jest jednak zwrócenie uwagi na badanie kliniczne z zastosowaniem blokerów poszczególnych części układu reninowo – angiotensynowego.

W przeprowadzonych dalszych dobrze udokumentowanych badaniach wieloośrodkowych, podwójnie ślepych, randomizowanych wykazano istotne znaczenie stosowania blokerów enzymu konwertującego oraz blokerów receptora 1 dla angiotensyny II w zapobieganiu rozwojowi i progresji nefropatii, retinopatii i makroangiopatii.

Uważam, że wspólnym wyzwaniem dla nas jest informacja , że stosując leki z wymienionych grup możemy w istotny sposób „pomóc” chorym cierpiącym z powodu cukrzycy.

Ad. 5. Cukrzyca jest jedną z plag XXI wieku. Co gorsza, wzrasta ilość nowych chorych cierpiących z jej powodu. Szacuje się, ze globalne koszty leczenia chorych na cukrzycę istotnie wzrosną w związku z przewidywanym w badaniach epidemiologicznych wzrostem liczby chorych na cukrzycę. Odpowiednie wykorzystanie zasobów ochrony zdrowia może zależeć od wiedzy na temat kosztów leczenia chorych na cukrzycę.

Autorzy Brandle M., Zhou H., Smith B.R.K., Marriott D., Burke R., Tabei B.P., Brown M.B., Herman W.H. w pracy pt..: „The direct medical cost of type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 2300 – 2304 przedstawili bezpośrednie koszty medyczne zwłaszcza w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 (zarówno związane z leczeniem, leczeniem powikłań cukrzycy oraz z leczeniem chorób współistniejących).

Autorzy badaniem objęli 1364 chorych, w stanie Michigan. Średni wiek badanych wynosił 66 lat, zaś średni czas trwania cukrzycy 8 lat. U > 50% badanych BMI był > 30 kg/m2. 5% z badanych było leczonych tylko dietą i wysiłkiem fizycznym, > 60% badanych było leczonych doustnymi lekami p/cukrzycowymi, zaś około 35% badanych leczonych było insuliną. Autorzy oszacowali, ze średni koszt leczenia jednego białego mężczyzny chorego na cukrzycę typu 2, leczonego dietą z BMI około 30 kg/m2, nie cierpiącego z powodu powikłań o charakterze mikroangiopatii, neuropatii czy też makroangiopatii wynosi 1684 dolarów rocznie. Autorzy określili, co wpływa na zmiany kosztów leczenia. Przedstawię teraz najciekawsze wyniki obserwacji. U kobiet przedstawiony koszt wzrasta o 25% , u Afroamerykanów maleje o 18%, na każdy 1 kg/m2 powyżej 30 kg/m2 wzrasta o 1%, stosowanie doustnych leków podwyższa ten koszt o 10%, zaś stosowanie insuliny o 59%. Obecność mikroalbuminurii podwyższa koszt o 17%, białkomoczu o 30%, zaś dializoterapia o 10.53 raza. Obecność choroby wieńcowej podwyższa koszt o 73%, zaś przebyty zawał serca o 80%, z kolei obecność chorób naczyń obwodowych o 31%.

W związku z jednoczesnym występowaniem nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej oraz koniecznością insulinoterapii, koszt leczenia chorego na cukrzycę ze schyłkową niewydolnością nerek mógł się zamknąć w kwocie 57000 dolarów rocznie. Oszacowano, ze w ciągu roku od świeżego zawału mięśnia sercowego, amputacji kończyny, epizodu mózgowego, koszty terapii chorych na cukrzycę wynosiły odpowiednio: 24500, 37600 i 26600 dolarów. Wydatków nie zwiększały istotnie: wiek, czas trwania cukrzycy, poziom HbA1c, hipercholesterolemia, uprzednia amputacja, obecność retinopatii lub neuropatii, palenie papierosów, poziom wykształcenia, status ekonomiczny.

Koszty leczenia chorego na cukrzycę są więc ogromne. Szybko wzrastają, gdy u chorego pojawiają się powikłania, czy to dotyczące mikro-, czy też makrokrążenia. Koszty te są znacząco wyższe u kobiet. W tym miejscu pragnę ponownie podkreślić, że w sytuacji polskiej, tylko postępowanie profilaktyczne może stworzyć realną szansę objęcia postępowaniem wszystkich chorych . Jak to już kilkakrotnie podkreślałem, opieka zdrowotna nad chorymi na cukrzycę powinna być włączona do praktyki polityki państwa i w ten sposób kompleksowo przyczyniać się do jej poprawy. Dopóki co, do osiągnięcia tego celu jeszcze daleka droga.

Ad. 6. Cukrzyca jest chorobą powodującą spustoszenie w całym organizmie. Skraca czas oraz pogarsza jakość życia chorych na skutek rozwoju późnych jej powikłań, czy to o charakterze mikro-, czy też makroangiopatii. Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi oraz zaburzenia gospodarki lipidowej w istotny sposób przyczyniają się do zwiększenia ryzyka wystąpienia powikłań. Aby uzyskać dobry efekt terapeutyczny należy nie tylko zalecać choremu adekwatne postępowanie, ale również uzyskać akceptację chorego. Z badań epidemiologicznych wiadomo, ze poziom leczenia tych zaburzeń w populacji chorych na cukrzycę jest niedostateczny. Niekorzystną sytuację może poprawić oddanie części decyzji terapeutycznych wyspecjalizowanym pielęgniarkom, posługującym się odpowiednio sporządzonymi schematami stosowania leków. Pozwala to na częstszy bezpośredni kontakt pacjenta z personelem medycznym.

New J.P., Mason J.M., Freemantle N., Teasdale S., Wong L.M., Bruce N.J., Burns J.A., Gibson J.M. w pracy pt.: „Specialist nurse-led intervention to treat and control hypertension and hyperlipidemia in diabetes (SPLINT)” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 2250 – 2255 za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy specjalistyczna opieka pielęgniarska posługująca się schematami odpowiedniego podawania leków wpływa na poprawę efektów leczenia.

Ocena skuteczności takiego postępowania w leczeniu nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę przeprowadzono w Salford (Wielka Brytania). 1407 pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym (>140/80mmHg) lub hipercholesterolemią (cholesterol całkowity > 5.0 mmol/l) przydzielono do opieki zwykłej lub połączonej ze specjalistyczną interwencją terapeutyczną prowadzoną przez pielęgniarki w ramach poradni nadciśnienia tętniczego i/lub poradni lipidowej. Pielęgniarki spotykały się z pacjentami co 4 – 6 tygodni, modyfikując dawki leków hipotensyjnych i hipolipemicznych, aż do osiągnięcia założonego poziomu kontroli ciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Konieczność wprowadzenia dodatkowej terapii była konsultowana z lekarzem. Jak pokazały wyniki pracy, w grupie pacjentów prowadzonych ze współudziałem pielęgniarek, po roku obserwacji istotnie częściej osiągnięto założone cele terapeutyczne (iloraz szans 1.37, p=0.003). Co ważne, częstość zgonów była mniejsza w grupie chorych leczonych z udziałem pielęgniarek (3.3% vs 5,7%, p<0.02).

Zdaniem autorów publikacji uzyskane wyniki stanowią podstawę do wprowadzenia do systemu opieki zdrowotnej specjalistycznych poradni prowadzonych przez pielęgniarki. Instytucje te pozwolą na lepsze przestrzeganie aktualnych standardów leczenia cukrzycy.

To bardzo ciekawa obserwacja. Pielęgniarki posiadają więcej czasu i zwykle w sposób bardziej przystępny potrafią przekazać chorym wiedzę na temat odpowiedniego postępowania. Pielęgniarki potrafią również przykładami przekonać chorych do stosowania zaleceń dietetycznych oraz do konieczności stosowania leków. Wydaje się, ze w krajach bardzo dokładnie liczących koszty leczenia chorych na cukrzycę typu 2 takie postępowanie jest uzasadnione. Obawiam się jednak, że upłynie jeszcze wiele czasu zanim decydenci w Polsce zrozumieją ten problem i wyciągną pomocną dłoń do ich rozwiązania.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak