Kardiologia – lipiec 2003

Wprawdzie pierwotna angioplastyka wieńcowa jest obecnie najbardziej skutecznym sposobem leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem ST, to jednak należy pamiętać o ograniczeniach w jej powszechnej dostępności. Obok aspektu ekonomicznego istotnego nawet dla krajów bogatych, nie bez znaczenia pozostają również możliwości kardiologii inwazyjnej – liczba ośrodków, ich rozmieszczenie oraz doświadczenie zespołów wykonujących zabiegi.

Powyższe problemy zostały poruszone w artykule Natarajana i Yusufa na przykładzie Kanady (Natarajan MK, Yusuf S. Primary angioplasty for ST-segment elevation myocardial infarction: ready for prime time? CMAJ 2003;1ó9:32). We wstępie autorzy dokonują historycznego przeglądu koncepcji leczenia zawału serca na przestrzeni ostatniego półwiecza. Złoty standard terapii – pierwotna angioplastyka wieńcowa (PCI) – w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym pozwala uratować dodatkowo 21 chorych (w przeliczeniu na każde 1000 chorych poddanych zabiegowi) i uniknąć poważnych powikłań trombolizy (krwawień i ponownych zawałów). Omawiając możliwości zastosowania PCI u jak największej liczby chorych ze STEMI, Natarajan i Yusuf przypominają, że większość badań, w których oceniano pierwotną angioplastykę wieńcową wykonywano w dobrze wyposażonych ośrodkach. W związku z istniejącymi w „świecie rzeczywistym” ograniczeniami logistycznymi dotyczącymi możliwości powszechnego wykonywania PCI w STEMI, autorzy rozważają wskazania do wykonywania tych zabiegów w świeżym zawale (u wszystkich chorych ze STEMI lub też wyłącznie u osób z grupy wysokiego ryzyka, zagrożonych krwawieniami wewnątrzczaszkowymi lub z przeciwwskazaniami do trombolizy). Zwracają również uwagę na możliwość poczynienia „oszczędności” w pracowniach cewnikowania, zwłaszcza w odniesieniu do zabiegów wykonywanych u chorych ze stabilną chorobą wieńcową, u których nie wykazano w sposób przekonujący, aby PCI (nawet z zastosowaniem stentów) miało przewagę nad agresywnym leczeniem zachowawczym. Co więcej, w przypadku 20- 25% koronarografii, wykonywanych w celu potwierdzenia rozpoznania choroby wieńcowej, zmiany w naczyniach są bardzo niewielkie lub też nie ma ich wcale. Ograniczenie liczby „prawidłowych” koronarografii nawet o 5%, pozwoliłoby alokować środki na zwiększenie ilości zabiegów pierwotnych PCI. Na zakończenie artykułu autorzy proponują więc opracowanie i systematyczne wprowadzanie w życie narodowych standardów opieki nad chorymi ze STEMI. W czerwcowym numerze Kardiologii Polskiej ukazały się polskie rekomendacje dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych (Banasiak W, Budaj A, Dłużniewski M, Opolski G, Rużyłło W, Stępińska J. Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych w Polsce. Kardiol Pol 2003;59:66-69).

Konkurencyjność trombolizy w stosunku do pierwotnej angioplastyki wynika z prostoty leczenia i możliwości znacznie szybszego jej zastososowania. Dotyczy to zwłaszcza podania leku trombolitycznego w warunkach przedszpitalnych. W lipcowym numerze BMJ ukazał się artykuł Pedley i wsp. przedstawiający doświadczenia autorów z zastosowaniem przedszpitalnej trombolizy w jednym z wiejskich obszarów Szkocji (Pedley DK, et al. Prospective observational cohort study of time saved by prehospital paramedics. BMJ 2003;327:22). Pendergast w komentarzu redakcyjnym zwraca uwagę, że w chwili obecnej 3/4 chorych w Wielkiej Brytanii, u których są do tego wskazania, otrzymuje lek trombolityczny w ciągu 30 minut od przybycia do szpitala (Pendergas BD. Prehospital thrombolysis. BM] 2003;327:1). Problem, zwłaszcza dla chorych mieszkających daleko, stanowi jednak nadal szybkie dotarcie do szpitala. W pracy Pedley i wsp. średni czas od wezwania pomocy medycznej z powodu bólu wieńcowego do podania trombolityku wynosił 52 minuty. W porównywalnych grupach mieszkańców obszarów miejskich i wiejskich leczonych w sposób konwencjonalny (tromboliza w szpitalu) czas ten wynosił odpowiednio: 80 i 125 minut. Co bardzo istotne, aż 64% chorych, u których leczenie rozpoczęto przed przybyciem do szpitala i tylko 4% z grup kontrolnych, otrzymało lek w ciągu 60 minut od początku bólu. Przyjęty sposób postępowania nie wiązał się z istotnym zwiększeniem ryzyka. Komentując uzyskane przez autorów pracy wyniki, Pendergast zwraca uwagę na istotne problemy logistyczne związane z wprowadzeniem tego rodzaju postępowania w całej Wielkiej Brytanii. Wymaga to przeszkolenia personelu, a także posiadania odpowiedniej liczby nowoczesnych karetek pogotowia umożliwiających podjęcie intensywnej opieki medycznej, wyposażonych w aparaturę do monitorowania EKG, defibrylatory oraz nowoczesne środki komunikacji, pozwalające na bezpośrednie połączenie z ośrodkami wykonującymi zabiegi angioplastyki. Celem ostatecznym powinno być leczenie świeżego zawału serca przy pomocy interwencji przezskórnych. W warunkach Wielkiej Brytanii, według szacunku British Cardiac Society, wymagać to będzie jednak zwiększenia liczby wykonywanych zabiegów o 2000-3000 w przeliczeniu na 1 000 000 mieszkańców i posiadania w każdym z ośrodków dodatkowo 2-3 doświadczonych kardiologów interwencyjnych. Dlatego też w konkluzji autor stwierdza, że dopóki tego rodzaju rozwiązania nie będą możliwe, należy rozważyć stosowanie przedszpitalnej trombolizy, zwłaszcza w ośrodkach wiejskich i miejskich, w których czas transportu do szpitala może być długi.

Skuteczność pierwotnej angioplastyki wieńcowej nie zależy tylko od doświadczenia zespołu wykonującego zabiegi, ale również od pory dnia, w której wykonywany jest zabieg (Henriques JPS, et al., on behalf of the Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Outcome of primary angioplasty for acute myocardial infarction during routine duty hours versus off-hours. JACC 2003;41:2138). Autorzy przedstawili obserwację 1702 kolejnych chorych, hospitalizowanych w jednym ośrodku z powodu świeżego zawału serca (MI) z uniesieniem odcinka ST. W badaniu wykazano różnice w skuteczności pierwotnej angioplastyki, związane z porą wykonywania zabiegu. Okazało się, ze 30-dniowa śmiertelność w grupie chorych leczonych w ramach dyżuru (poza zwykłymi godzinami pracy) była dwukrotnie wyższa (4,2% vs. 1,9%). Tymczasem czas pomiędzy zgłoszeniem się do izby przyjęć a pierwszym napełnieniem balonu nie różnił się znacząco w obu grupach (64 min w godzinach 8.00 do 18.00 i 69 min w godzinach 18.00 do 8.00).

W komentarzu redakcyjnym Spencer i Becker zwracają uwagę na dwa niezależne pojęcia: „pora interwencji” i „czas do interwencji”, które decydują o korzyściach płynących z mechanicznej reperfuzji (Spencer FA, Becker RC. Circadian variations in acute myocardial infarction. JACC 2003;41:2143). Dobowa zmienność w częstości występowania zawałów serca jest skutkiem nasilenia licznych procesów patofizjologicznych (między innymi wzrostu ciśnienia i agregacji płytek) we wczesnych godzinach porannych. Trudno jest jednak łączyć to zjawisko z gorszą skutecznością angioplastyki w porze nocnej i w ten sposób tłumaczyć wyniki omawianego badania. Bardziej istotne wydają się różnice w charakterystyce pacjentów. Około 1/2 chorych była kierowana ze szpitali zewnętrznych. Możliwe, że byli to chorzy z bardziej złożonym problemem, trudniejsi, podczas gdy inni zostali zaopatrzeni na miejscu. Istotne znaczenie może mieć również skład zespołu wykonującego zabieg na dyżurze. W większości ośrodków doświadczeni specjaliści pracują w trakcie dnia, a nocą są wzywani jedynie w sytuacjach nagłych. Gorsze wyniki interwencji mogą być również, zdaniem autorów komentarza, spowodowane niedostatkiem snu oraz dobową zmiennością funkcji poznawczych i sprawności manualnej operatorów, tymczasem we wskazówkach towarzystw kardiologicznych problem pracy zmianowej, długości dyżurów i braku snu nie jest w ogóle poruszany.

Na ile inhibitory ACE mogą odwrócić proces miażdżycowy? – odpowiedź na to pytanie, na podstawie dotychczasowych wyników badań klinicznych przedstawia Higgins w South Med J (Higgins JP. Can angiotensin-converting enzyme inhibitors reverse atherosclerosis? South Med J 2003j90:5ó9). We wstępie autor omawia różnice w zdolności wiązania się poszczególnych inhibitorów ACE z tkankami. Wyróżnia grupę inhibitorów tkankowych o silniejszym działaniu miejscowym (między innymi: chinapril, peryndopril, ramipril), zwracając przy tej okazji uwagę, ze aż około 90% angiotensyny II zlokalizowane jest w tkankach, a tylko 10% we krwi. Zauważa również, że korzyści płynące z podawania inhibitorów ACE nie zawsze związane są z ich wpływem na parametry hemodynamiczne. Zdaniem autora, działanie hemodynamiczne tkankowych inhibitorów ACE (wazodylatacja i zmniejszanie obciążenia serca) oraz działanie naczyniowe (stabilizacja zmian miażdżycowych i poprawa funkcji śródbłonka), mogą wywierać dodatkowy korzystny wpływ na redukcję incydentów sercowo-naczyniowych.

Uzupełnieniem powyższego artykułu jest praca autorów japońskich dotycząca działania przeciwzakrzepowego perindoprilu (KishiY, et al. Perindopril augments ecto-ATP diphosphohydrolase activity and enhance endothelial antiplatelet function in human umbilical vein endothelial cells. J Hypertens 2003;21:1347). Autorzy oceniali wpływ perindoprilu na mechanizmy hamujące płytki krwi i pobudzające śródbłonkowe czynniki trombolityczne w warunkach in vitro na hodowlach ludzkich komórek śródbłonkowych pochodzących z żyły pępkowej. Badanie wykazało dwukierunkowy efekt hamowania aktywacji i agregacji płytek krwi – poprzez mechanizmy śródbłonkowe i wpływ na hydrolazę ADP. To korzystne działanie peryndoprilatu obserwowano niezależnie od stosowania aspiryny oraz prozakrzepowego aktywowania komórek śródbłonka przez TNF.

Wprawdzie profilaktyka i leczenie chorób układu sercowo-naczyniowego są coraz skuteczniejsze, to jednak wciąż daleko nam (zwłaszcza w Polsce) do doskonałości. Seth i Gore w Archives of Internal Medicine omawiają problemy związane z leczeniem i profilaktyką wtórną chorych z zawałem serca w USA (Seth P, Gore J. Treatment of acute myocardial infarction. Better, but still not good enough. Arch Intern Med 2003;163:1392). Autorzy podkreślają, że postęp w metodach terapii oraz programy prewencyjne ukierunkowane na ograniczenie palenia tytoniu, poprawę skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii oraz promocję aktywności fizycznej przyczyniły się w dużym stopniu do obserwowanego w minionych dekadach spadku śmiertelności sercowo-naczyniowej. Przykładowo, w okresie pomiędzy 1960 a 1986 rokiem śmiertelność przedszpitalna i szpitalna z powodu zawału serca obniżyła się o 52% u mężczyzn i o 58% u kobiet. Coraz rzadziej obserwuje się nawroty zawału serca. Z kolei coraz częściej hospitalizuje się osoby z niestabilną chorobą wieńcową, przed potencjalnym zawałem. Wydaje się, że powyższe zjawiska są następstwem stosowania odpowiednio wczesnej farmakoterapii i rozpowszechnienia przezskórnych zabiegów na naczyniach wieńcowych. Falę optymizmu powstrzymują jednak statystyki z ostatnich lat, w których obserwuje się wyhamowanie korzystnego trendu dotyczącego śmiertelności. Wśród przyczyn tych zmian wymienia się mniejszą niż we wcześniejszych latach dynamikę programów przeciwdziałania paleniu oraz rozdźwięk pomiędzy standardami leczenia zachowawczego a praktyką. Aż 17% pacjentów będących idealnymi kandydatami do aspiryny jest wypisywanych ze szpitala bez zalecenia stosowania tego leku. Procent wypisywanych chorych, którzy wbrew standardom nie otrzymują beta-adrenolityku i inhibitora ACE wynosi 29%. Dokładne dane dotyczące odsetka chorych, którzy pomimo wskazań nie stosują aspiryny, beta-blokerów i inhibitora ACE w okresie przedszpitalnym, nie są znane. Reasumując, poprawa coraz mniej zadowalających wskaźników statystycznych dotyczących śmiertelności chorych z zawałem serca nie będzie możliwa bez optymalizacji farmakoterapii i większego nacisku na konieczność modyfikacji stylu życia.

Czy w modyfikacji stylu życia koniecznym stanie się stosowanie diety śródziemnomorskiej? Początek zainteresowania dietą śródziemnomorską datuje się na lata 50-te ubiegłego wieku. Opublikowano wtedy wyniki badania Seven Countries Study, w którym stwierdzono, że pomimo wysokiej zawartości tłuszczu w diecie, mieszkańcy Krety rzadziej zapadają na chorobę wieńcową i niektóre rodzaje nowotworów, a średnia długość ich życia jest dłuższa niż na kontynencie. Od tego czasu, dieta śródziemnomorska oparta na produktach roślinnych, oliwie z oliwek jako podstawowym źródle tłuszczu, średnim spożyciu ryb i drobiu, niewielkim spożyciu czerwonych mięs i umiarkowanej ilości wina (głównie do posiłków), stała się modelem zdrowego odżywiania się.

Pierwsze prospektywne dowody naukowe na skuteczność tej diety przyniosło badanie Lyon Diet Heart Study, w którym po 27 miesiącach obserwacji stwierdzono zmniejszenie częstości incydentów wieńcowych o 73% i całkowitej śmiertelności o 70% w grupie z dietą śródziemnomorską w porównaniu z grupą kontrolną. W nowszym badaniu na grupie 1000 mieszkańców Indii z chorobą wieńcową lub wysokim ryzykiem tej choroby stwierdzono, ze zmodyfikowana dieta „indo-śródziemnomorska” wiązała się z obniżeniem liczby śmiertelnych zawałów serca o jedną trzecią i liczby nagłych zgonów z powodów sercowych o dwie trzecie.

W czerwcowym numerze NEJM została opublikowana praca autorów z Grecji, którzy przeprowadzili prospektywne badanie populacyjne na grupie 22 tysiącach mieszkańców tego kraju, chcąc ustalić zależność pomiędzy tradycyjną dietą śródziemnomorską, wciąż popularną w tym regionie, a śmiertelnością niezależnie od przyczyny oraz z przyczyn sercowych i nowotworowych (Trichopoulou A, et al. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med 2003;348:2599). Stopień przestrzegania diety był oceniany w 10 punktowej skali. Średni okres obserwacji wynosił 44 miesiące. Ściślejsze przestrzeganie diety śródziemnomorskiej wiązało się: z większym obniżeniem całkowitej śmiertelności, przy czym wzrost o 2 punkty w skali zgodności z badaną dietą oznaczał obniżenie względnego ryzyka zgonu do 0.75. Analogicznie, każde 2 punkty oznaczały zmniejszenie względnego ryzyka zgonu z przyczyn sercowych i z powodu nowotworów. Co ciekawe, poszczegó1ne składniki diety osobno nie wywierały korzystnego wpływu na śmiertelność. To zjawisko można tłumaczyć sumowaniem się wpływu tych składników lub biologiczną interakcją pomiędzy nimi. Inną wartą podkreślenia prawidłowością było zwiększanie się korzystnego wpływu diety na ryzyko zgonu wraz z wiekiem obserwowanych. Można przyjąć, ze istnieje odwrotna zależność pomiędzy ryzykiem zgonu a stopniem przestrzegania, a być może również i czasem stosowania diety.

W komentarzu redakcyjnym do powyższego artykułu Hu uważa, że badanie dostarcza kolejnych dowodów naukowych świadczących o korzystnym wpływie diety śródziemnomorskiej na przeżycie (Hu FB. The Mediterranean diet and mortality – olive oil and beyond. N Engl J Med 2003;348:2595). Niestety, populacje krajów basenu Morza Śródziemnego coraz bardziej odchodzą od tradycyjnego modelu diety i przyjmują wzorce amerykańskie.

W czerwcowym numerze Circulation ukazały się zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) dotyczące roli wysiłku fizycznego w prewencji i leczeniu powikłań sercowo-naczyniowych (Thompson PD, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. Circulation 2003;107:3109). Badania potwierdzają wpływ regularnej aktywności fizycznej i ćwiczeń na ograniczenie czynników ryzyka rozwoju miażdżycy (nadciśnienia tętniczego, insulinooporności, niekorzystnego profilu lipidowego, otyłości i rozwoju cukrzycy typu II). U chorych z rozpoznaną chorobą wieńcową randomizowane badania potwierdziły, że programy rehabilitacji kardiologicznej redukują o blisko 30% zgony kardiologiczne, ale nie zmniejszają częstości ponownych zawałów serca w okresie 2-3 lat po rozpoznaniu choroby wieńcowej. Podobny wpływ programów rehabilitacji kardiologicznej obserwowany jest w niewydolności serca. Korzystny efekt regularnej aktywności fizycznej potwierdzono u osób z miażdżycą tętnic obwodowych i starszych osób z chorobą wieńcową. Zalecaną aktywnością o najmniejszej urazowości jest szybki spacer lub bieganie. Wskazane jest stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej do średnio-intensywnych wysiłków trwających przynajmniej 30 minut dziennie (przez większość, a najlepiej wszystkie dni w tygodniu). Wskazane jest unikanie nadmiernych, wykonywanych nieregularnie przeciążeń, ćwiczeń izometrycznych i sportów wyczynowych. Test wysiłkowy poprzedzający intensywny program ćwiczeń fizycznych powinien być wykonywany jedynie u osób z wysokim ryzykiem (np. rozpoznaną, objawową chorobą wieńcową lub cukrzycą). Wszyscy pacjenci zgłaszający się do lekarza powinni mieć rutynowo ocenianą aktywność fizyczną i zalecaną jej modyfikację, dostosowaną do aktualnych wytycznych i kondycji fizycznej chorego. Zalecenia AHA podkreślają również potrzebę stosowania regularnych ćwiczeń przez środowisko medyczne, dla lepszego, praktycznego poznania problematyki regularnej aktywności fizycznej i dawania przykładu pacjentom.

Niestety w praktyce przeznaczamy coraz mniej czasu na wysiłek fizyczny. „Leniwych” przemysł farmaceutyczny kusi perspektywą „supertabletki”, która ma ustrzec przed chorobą sercowo-naczyniową. Wald i Law podjęli się opracowania składu hipotetycznej „supertabletki” (Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419). Autorzy przeprowadzili analizę redukcji powikłań z dotychczas przeprowadzonych badań, przy zachowaniu korzystnego wskaźnika kosztów do zysków i minimalnym ryzyku działań niepożądanych. Na podstawie metaanaliz i wyników badań randomizowanych w skład „supertabletki” włączono: satynę, kombinację małych dawek 3 leków hipotensyjnych (ACE-inhibitor, tiazyd, beta-adrenolityk, antagonista receptorów angiotensyny II, antagonista wapnia), aspirynę (w dawce 50-125/mg) i kwas foliowy (w dawce 0,8 mg). W analizie statystycznej stosowanie codziennie „supertabletki” związane było z 88% redukcją powikłań wieńcowych i 80% redukcją udarów mózgu. Jak oszacowali autorzy, „supertabletka” stosowana przewlekle może wydłużyć, średnio o 10 lat, przeżycie wolne od zawału serca i udaru mózgu. Stosowanie tak dobranej mieszanki leków związane byłoby z 8% ryzykiem wystąpienia efektów ubocznych (głównie z powodu działań niepożądanych aspiryny). Autorzy określili, ze najlepszą populacją dla rozpoczęcia leczenia „supertabletką” są wszystkie osoby powyżej 55 roku życia i pacjenci z potwierdzoną chorobą naczyniową w młodszym wieku, a stosowanie jej nie wymagałoby określenia wyjściowych wartości ciśnienia i stężenia cholesterolu. Ich zdaniem, rzadkie występowanie powikłań i brak konieczności monitorowania leczenia umożliwia szerokie wprowadzenie „supertabletki” do prewencji powikłań sercowo-naczyniowych.

Prof. Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski