Psychiatria, lipiec 2003

Obecne omówienie zostanie w znacznej mierze poświęcone artykułom z jednego z ostatnich numerów Journal of American Medical Association (JAMA), będącego specjalnym numerem dotyczącym depresji tego najważniejszego tygodnika amerykańskich lekarzy. Uprzednio, w jednym z wrześniowych numerów JAMA w 2002 ukazało się wezwanie redaktora pisma, doktora Richarda Glassa, do nadsyłania prac na temat depresji, co odnotowano na tej szpalcie w omówieniu z października 2002.

Dyrektor Narodowych Instytutów Zdrowia Psychicznego (NIMH) Thomas Insel i kierownik oddziału badawczego zaburzeń depresyjnych i lękowych NIMH Richard Charney przedstawiają aktualne kierunki badań nad depresją (JAMA 2003, 289, 3167). Obecnie pod pojęciem depresji rozumiemy heterogenną grupę zaburzeń charakteryzujących się obniżeniem nastroju i zaburzeniem odczuwania przyjemności, a często również dysfunkcjami poznawczymi i fizjologicznymi. Główne struktury mózgowe związane z depresją obejmują korę przedczołową, jądra migdałowate i hipokamp. W depresji mamy do czynienia z zaburzeniami w zakresie licznych neuroprzekaźników i neurohormonów, takich jak serotonina, noradrenalina, dopamina, kwas glutaminowy, kwas gamma-aminomasłowy, kortyzon, kortykoliberyna, substancja P i neuropeptyd Y, a działanie na każdy z nich może mieć związek z efektem terapeutycznym. Depresja jest chorobą całego ustroju: oprócz zmian w mózgu stwierdza się zaburzenia m. in. w układzie endokrynnym, układzie krążenia, układzie kostnym i układzie odpornościowym. Depresja zwiększa ryzyko wystąpienia wielu chorób somatycznych, stanowi też najczęstsze powikłanie psychiatryczne licznych stanów chorobowych. Obecne możliwości leczenia depresji, zwłaszcza farmakologicznego, są znaczne, pomimo licznych luk dotyczących wiedzy na jej temat. Autorzy artykułu prezentują obecne priorytety badań nad depresją opublikowane w ubiegłym roku jako tzw. strategiczny plan badawczy NMIH. Należą do nich: 1) Identyfikacja genów związanych z predyspozycją do depresji; 2) Poznanie mózgowych obwodów neuronalnych zawiadujących z regulacją nastroju; w szczególności zjawisk plastyczności neuronalnej umożliwiających przywrócenie ich prawidłowej działalności pod wpływem leczenia farmakologicznego i psycho-terapeutycznego; 3) Określenie czynników ryzyka w wieku dziecięcym i młodzieńczym dla wystąpienia depresji w okresie dorosłości; 4) Opracowanie nowych sposobów leczenia opartych na nowych danych dotyczących patogenezy depresji; 5) Prewencja zachowań samobójczych; 6) Skuteczne postępowanie w depresji występującej w przebiegu chorób somatycznych; 7) Popularyzacja właściwego leczenia depresji, zwłaszcza wśród lekarzy pierwszego kontaktu. Insel i Charney przypominają również o obecnej kampanii NIMH dotyczącej depresji u mężczyzn komentowanej już w niniejszym omówieniu z kwietnia 2003.

Jak obecnie można określić wskaźniki skutecznego leczenia depresji? Problem ten podejmuje prof. Martin Keller, wybitny specjalista w zakresie terapii depresji (JAMA 2003, 289, 3152). W początku lat 90-tych uprzedniego stulecia sformułowano operacyjne kryteria i definicje dotyczące rezultatów leczenia depresji (Frank i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 1991, 48, 851). Później stało się jasne, że celem leczenia depresji jest uzyskanie stanu remisji, a nie tylko poprawy objawowej. Prof. Keller zastanawia się, jak najlepiej u chorych na depresję można scharakteryzować stan remisji, który zamierzamy uzyskać. Wg niego, powinien on uwzględniać takie trzy domeny, jak objawy chorobowe, funkcjonowanie psychospołeczne oraz stan fizjologiczny. Psychometryczne kryteria remisji najczęściej podają liczbę =< 7 punktów w skali depresji Hamiltona (HDRS) lub =< 10 punktów w skali Montgomery-Asberg (MARS). Funkcjonowanie psychospołeczne, głównie w postaci pełnej zdolności powrotu do pracy, nie zawsze jest całkowicie paralelne do stopnia redukcji objawów chorobowych. Jak dotychczas, nie dysponujemy wiarygodnym narzędziem pozwalającym na ocenę całkowitego ustąpienia patofizjologicznych zmian w depresji. Wiadomo jednak, że długość okresu remisji, definiowana wg kryteriów psychometrycznych, w istotnym stopniu zależy od prawidłowo prowadzonej, długotrwałej farmakoterapii.

W nawiązaniu do poprzedniej pracy warto przytoczyć wyniki wieloośrodkowego badania dotyczącego oceny klinicznej przebiegu i leczenia depresji, które ukazało się w ostatnim numerze „Psychiatrii Polskiej” (Rybakowski i wsp., Psychiatr. Pol. 2003, 37, 419). Badanie wykonane w latach 1999-2000 dzięki wsparciu grantu badawczego firmy Servier, w którym uczestniczyło 166 psychiatrów, zostało zaprojektowane jako całoroczna, prospektywna, naturalna obserwacja przebiegu klinicznego depresji. Do analizy zakwalifikowano dane dotyczące 179 chorych z pierwszym epizodem depresji, 170 chorych z epizodem drugim i 183 chorych z trzecim lub kolejnym epizodem. Po 6 miesiącach obserwacji stan remisji definiowany jako =< 7 punktów w HDRS uzyskano u połowy chorych z pierwszym, u 41% chorych z drugim i u 32% chorych z kolejnym epizodem depresji. Odpowiednie procenty po roku obserwacji i leczenia wynosiły 69%, 60% i 50%. Wyniki tego badania wskazują, że rezultaty leczenia depresji są mniej optymistyczne, niż się podaje, przy czym są one wyraźnie gorsze u chorych z kolejnymi epizodami depresji.

Koszty utraty produktywnego czasu pracy osób cierpiących na depresję są przedmiotem doniesienia Stewarda i wsp. (JAMA 2003, 289, 3135). Badanie wykonane u ponad 1000 osób wykazało, że utrata produktywnego czasu pracy związana ze stanem zdrowia była istotnie wyższa u osób z objawami depresji i wynosiła niemal 6 godzin w skali tygodnia, przy czym większość tego była związana z obniżeniem wydajności pracy, a nie z absencją. Okazało się, że tylko 1/3 osób z objawami depresji otrzymywała leki przeciwdepresyjne. Autorzy uważają, że ze względu na duże straty związane ze zmniejszeniem produktywności osób chorych na depresję oraz niski odsetek osób leczonych, wszelkie działania w kierunku poprawy wyników leczenia depresji mają istotny wymiar ekonomiczny.

Gilbody i wsp. (JAMA 2003, 289, 3145) zastanawiają się, jak poprawić jakość opieki nad pacjentem chorym na depresję w placówkach medycznych pierwszego kontaktu. Analiza kontrolowanych badań w tym zakresie wykazała, że największą skutecznością wykazywały się złożone działania ukierunkowane na edukację lekarzy pierwszego kontaktu, zwiększenie udziału opieki pielęgniarskiej w procesie leczenia oraz ścisłe współdziałanie pomiędzy ośrodkami pierwszego kontaktu a lecznictwem specjalistycznym.

W komentarzu redakcyjnym zatytułowanym „Świadomość depresji – problem ważny dla wszystkich lekarzy”, podsumowującym prace na temat depresji zamieszczone w tym numerze JAMA, dr Richard Glass jeszcze raz przypomina rozmiar problemu: u 16,2% populacji USA występuje ryzyko wystąpienia depresji w ciągu życia, co roku choruje 6,6% dorosłych Amerykanów, tylko 57% otrzymuje jakąkolwiek formę leczenia, a tylko 25% jest leczonych w sposób adekwatny. Na zakończenie podkreśla, że prawdziwym wyzwaniem dla lekarzy winna stać się poprawa rozpoznawania i leczenia objawów depresji wśród ich pacjentów, ale również wśród samych lekarzy i ostateczne pozbycie się stygmatyzacji związanej z depresją jako chorobą psychiczną.

W innych dwóch ostatnio opublikowanych pracach podejmowany jest nabierający ostatnio coraz większej aktualności problem zależności między depresją, a chorobą niedokrwienną serca. Obie choroby stanowić będą bowiem dwie czołowe przyczyny niepełnosprawności w roku 2020, według prognoz Światowej Organizacji Zdrowia. Ruo i wsp. (JAMA 2003, 290, 215) po wykonaniu badań u 1024 osób z chorobą niedokrwienną serca stwierdzili objawy depresji u 20% uczestników badania. Osoby z depresją istotnie częściej skarżyły się na nasilenie objawów choroby wieńcowej, upośledzenie sprawności fizycznej i gorszą jakość życia oraz gorzej oceniały swój stan zdrowia niż osoby bez objawów depresji. Co ciekawe, somatyczne wskaźniki czynności serca: frakcja wyrzutowa lewej komory oraz stopień niedokrwienia serca nie wykazywały znamiennej korelacji z samopoczuciem badanych. Badacze konkludują, że leczenie objawów depresji może przyczynić się do istotnej poprawy samopoczucia ogólnego u osób z chorobą wieńcową.

Druga praca opublikowana w najbardziej prestiżowym piśmie psychiatrycznym (Frazure-Smith i Lesperance, Arch. Gen. Psychiatry 2003, 60, 627) pochodzi od autorów kanadyjskich, którzy zapoczątkowali badania, gdzie wykazano, że depresja występująca w pierwszych dniach po zawale serca jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym odnośnie długoterminowej przeżywalności pacjentów (Frazure-Smith i wsp., JAMA 1993, 270, 1819; Circulation 1995, 91, 999). W omówieniu kilka miesięcy temu (marzec 2003) przedstawiono badanie Lauzon i wsp. (Canadian Medical Association Journal, 2003, 168, 547) obejmujące 550 pacjentów, w którym stwierdzono większą częstość występowania powikłań krążeniowych, takich, jak nawrót epizodu niedokrwienia, kolejny zawał serca czy niewydolność krążenia, większą częstość ponownych hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych oraz większą śmiertelność po roku obserwacji w grupie wykazującej początkowo objawy depresyjne. Obecna praca obejmuje 5-letnie badanie katamnestyczne 896 chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego, u których w tym okresie odnotowano 155 zgonów. Czynnikami istotnie związanymi ze śmiertelnością było początkowe nasilenie objawów depresji mierzone Inwentarzem Becka (BDI), nasilenie objawów lęku oraz wynik 20-itemowego kwestionariusza dotyczącego ogólnego zdrowia. Po uwzględnieniu nasilenia stanu kardiologicznego, tylko depresja stanowiła znamienny czynnik predykcyjny. Wśród szczegółowych czynników mających znaczenie dla przeżywalności po zawale serca zidentyfikowano negatywny afekt, wyrażaną złość oraz wsparcie społeczne, przy czym negatywny afekt okazał się czynnikiem predykcyjnym również po uwzględnieniu ciężkości stanu kardiologicznego. Autorzy uważają, że wyniki te mogą stanowić podstawę do opracowania właściwych metod postępowania terapeutycznego u chorych z depresją po zawale mięśnia sercowego.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski