Nadciśnienie – lipiec 2003

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących zasad terapii hipotensyjnej pojawia się po raz pierwszy definicja nadciśnienia tętniczego oparta na wartości średniej z 24-godzinnego pomiaru ambulatoryjnego (ABPM). Wartość podana przez ESC (125/80 mm Hg) różni się od wartości, która wiąże się ze znaczącym wzrostem ryzyka (130/80 mm Hg) u chorych, którzy brali udział w omawianym w tym miesiącu badaniu OVA (Office Versus Ambulatory Pressure Study) – (NEJM 2003; 348;2377; 2407). Wydaje się, że różnice wynikają z wyłączenia z badania OVA grupy chorych o podwyższonym ryzyku związanym z nadciśnieniem (chorzy z cukrzycą, przebytym udarem i innymi chorobami układu krążenia), u których próg „opłacalności” terapii hipotensyjnej znajduje się na niższym poziomie. Natomiast badanie OVA dowodzi, że ABPM lepiej ocenia ryzyko związane z nadciśnieniem tętniczym niż pomiar ciśnienia w gabinecie lekarskim.

O ile nie podważa się roli ABPM w rozpoznawaniu i kontroli skuteczności terapii nadciśnienia, to pewne dyskusje dotyczą przydatności pomiaru wydalania albumin z moczem. Wątpliwości przedstawia artykuł opublikowany niedawno w Journal of Hypertension (2003; 21:1229). Warto odwołać się do cytowanych już zaleceń ESC, w których pomiar mikroalbuminurii zaleca się u chorych z cukrzycą. Natomiast od lat wśród badań „obowiązkowych” znajduje się pomiar stężenia kreatyniny. Obserwacje z dużych badań klinicznych (HOT, HOPE) wskazują, że tzw. łagodna niewydolność nerek jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z nadciśnieniem (Hypertension 2003;42:14). Również cukrzyca należy do stanów znacząco zwiększających zagrożenie powikłaniami narządowymi nadciśnienia tętniczego. Zwraca się uwagę na bezpośrednie niekorzystne działanie hiperglikemii na ścianę naczyniową. Mechanizmy opisane w pracy Invittiego (J Hypertension 2003;21:1265) tłumaczą związek stężenia glukozy z wartością ciśnienia, co może wyjaśniać, dlaczego u chorych z cukrzycą trudniej uzyskać obniżenie ciśnienia tętniczego.

Warto zwrócić uwagę na prace, które dowodzą wpływu układu renina-angiotensyna na układ krzepnięcia (J Hypertension 2003;21:1347; Hypertension 2003; 42:1). Ten niekorzystny związek, szczególnie groźny dla pacjenta z nadciśnieniem można przerwać podając leki z grupy inhibitorów ACE.

Nie ma miesiąca, aby nie pojawiały się prace wskazujące na znaczenie kontroli nadciśnienia tętniczego dla zdrowia społecznego (JAMA 2003;290:199). Ostatnie dane z USA dowodzą lepszego rozpoznawania i bardziej skutecznego leczenia, jednak nadal istnieją możliwości poprawy istniejącego stanu. Autorzy brytyjscy wskazują, że prostym a skutecznym sposobem jest rozmowa z chorym na temat nadciśnienia tętniczego (BMJ 2003 326:1314).

Lato okazuje się sezonem na meta-analizy dotyczące skuteczności terapii hipotensyjnej. Niedawno ukazała się obszerna praca Staessena i wsp. uwzględniająca dane ponad 120 000 pacjentów (J Hypertension 2003; 21:1055), wkrótce zostanie opublikowane kolejne opracowanie grupy Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, już prezentowane w czasie Europejskiego Kongresu Nadciśnieniowego, a pod koniec czerwca wyszła drukiem meta-analiza oceniająca efektywność połączeń małych dawek leków hipotensyjnych (BMJ 2003;326:1427). Kombinacja leków hipotensyjnych podanych w dawce równej połowie dawki standardowej okazuje się w większym stopniu obniżać ciśnienie tętnicze przy mniejszym ryzyku objawów niepożądanych, niż pojedynczy lek w pełnej dawce. Autorzy opracowania twierdzą, że w określonych grupach chorych, połączenie 3 leków hipotensyjnych w małych dawkach zmniejszy ryzyko udaru o 63% i choroby wieńcowej o 46%. Czyli opłaca się kombinować w leczeniu nadciśnienia!
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong