Kardiologia – czerwiec 2003

Nie ulega ma wątpliwości, że palenie tytoniu należy traktować jako chorobę przewlekłą, będącą jednocześnie głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób serca i naczyń. Wcześniejsze badania wykazały istnienie ścisłej korelacji pomiędzy paleniem a wyższym stężeniem cholesterolu w surowicy krwi, upośledzoną reaktywnością wazomotoryczną naczyń wieńcowych, nadmierną agregacją płytek krwi i stanem prozakrzepowym. Z drugiej strony jednak niewiele jest danych przedstawiających zależności pomiędzy paleniem a nowymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, w tym stężeniem białka C-reaktywnego, fibrynogenu i homocysteiny w surowicy. Autorzy amerykańscy przeprowadzili przekrojowe badanie populacyjne, w trakcie, którego oznaczali poziom trzech wymienionych parametrów w surowicy u 4187 aktywnych palaczy, 4791 byłych palaczy i 8375 dorosłych osób, które nigdy nie paliły papierosów (Bazzano LA, et al. Relationship between cigarette smoking and novel risk factors for cardiovascular disease in the United States. Ann Intern Med 2003;138:891). Po uwzględnieniu różnic w klasycznych czynnikach ryzyka chorób serca i naczyń, palenie wiązało się ze znamiennie większym prawdopodobieństwem podwyższonego, (co najmniej 10 mg/I) poziomu białka C-reaktywnego (iloraz szans 1.98), a także wysokiego poziomu fibrynogenu (2.15) i homocysteiny (2.74). Wzrost wielkości badanych parametrów był proporcjonalny do ekspozycji na papierosy, ocenianej w oparciu o liczbę paczkolat, oraz stężenia metabolitów nikotyny w surowicy. Reasumując, zapalenie i homocysteinemia mogą być istotnymi mechanizmami niekorzystnego wpływu palenia na rozwój miażdżycy. Wyniki tej analizy są zgodne z rezultatami wcześniejszych opracowań, które jednak nie pozwalały na formułowanie jednoznacznych wniosków z uwagi na małą liczebność badanych grup.

W ostatnich latach coraz częściej do oceny ryzyka rozwoju choroby wieńcowej oraz jej powikłań stosowane są techniki obrazowe, których użycie pozwala na bardziej obiektywne i precyzyjne wyodrębnienie osób wysokiego ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego.

W czerwcowym numerze Journal of the American College of Cardiology ukazał się raport z 34 konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego odbywającej się w Bethesdzie, poświęconej technikom obrazowym w ocenie zmian miażdżycowych i przewidywaniu powikłań choroby wieńcowej (Taylor AJ, et al. Can atherosclerosis imaging techniques improve the detection of patients at risk of ischemic heart disease? JACC 2003;41:1860). Autorzy podkreślają, że badania obrazowe powinny być traktowane jako uzupełnienie globalnej oceny ryzyka choroby wieńcowej, wyznaczanej np. przez Framingham Risk Score (FRS). W opinii autorów techniki obrazowe mają potencjalnie największe zastosowanie u osób ze średnim, 6-20% ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej w ciągu 10 lat według FRS. Do najważniejszych technik nieinwazyjnych wykorzystywanych w badanich należy: USG naczyniowe (z oceną grubości błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej oraz reakcji naczyń obwodowych na ucisk lub na leki naczyniorozszerzające), rezonans magnetyczny, ocena zwapnień w tomografii komputerowej i wskaźnik kostka-ramię. W przyszłości może powstać punktacja oceny zagrożenia pęknięciem blaszki, obejmująca następujące parametry: grubość pokrywy blaszki, obszar martwicy rdzenia lipidowego, poziom nacieku makrofagowego i remodelingu naczynia. W chwili obecnej, stwierdza się 3-krotnie wyższe zagrożenie rozwoju choroby wieńcowej przy dodatnim wyniku USG naczyniowego. W opinii autorów raportu wskazane są dalsze badania oceniające koszty ekonomiczne nowych technik obrazowych oraz przeprowadzenie klinicznych badań randomizowanych. Pozwolą one w sposób jednoznaczny określić miejsce technik obrazowych w ocenie ryzyka rozwoju powikłań miażdżycowych i możliwości ich zastosowania w prewencji choroby niedokrwiennej serca. Do czasu zweryfikowania wskazań do obrazowej oceny ryzyka choroby wieńcowej eksperci zalecają upowszechnienie i stosowanie w praktyce klinicznych wskaźników ryzyka choroby wieńcowej, jakimi jest skala FRS i jej modyfikacje.

W ocenie wartości każdej z metod terapeutycznych, zwłaszcza inwazyjnych szczególne znaczenie przywiązuje się do długoletnich obserwacji. Taka praca – w odniesieniu do leczenia choroby wieńcowej za pomocą pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) – ukazała się w European Heart Journal (van Brussela BL, et al. Venous coronary artery bypass surgery: a more than 20-year follow-up study. Eur Heart J 2003;24:927).

Autorzy zaprezentowali wyniki 22-letniej obserwacji 428 chorych (średni wiek 56 lat) po zabiegach CABG z użyciem pomostów żylnych, operowanych w jednym Ośrodku holenderskim w latach 1976/77. Śmiertelność i zawał w okresie okołooperacyjnym wystąpiły odpowiednio u 3% i 6% pacjentów. Co ważne, w ciągu pierwszych 7 lat po zabiegu wskaźniki przeżywalności były podobne do tych dobranych według wieku i płci populacji ogólnej. Po tym okresie śmiertelność w grupie badanej zaczęła przewyższać śmiertelność w populacji ogólnej. Roczna częstość zgonów u operowanych w ciągu pierwszych 7 lat wynosiła średnio 1,1%, by następnie wzrosnąć do 3,5%/rok. Dwadzieścia lat przeżyło 47% badanych, a wskaźnik ten dla populacji ogólnej wyniósł 67%. W tym czasie prawie połowa chorych wymagała ponownej operacji CABG. Czynnikami ryzyka zgonu w grupie badanej były: niepełna rewaskularyzacja, wiek i dysfunkcja lewej komory. Znaczenie prognostyczne miały także klasyczne czynniki ryzyka: nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemia, otyłość i palenie. Ich występowanie w rok i 5 lat po zabiegu pogarszało rokowanie. Zdaniem autorów, postępowanie ukierunkowane na zwalczanie typowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego po zabiegu CABG może znacząco poprawić odległe wyniki leczenia.

Czy coraz bardziej powszechne stosowanie pierwotnych przezskórnych interwencji na tętnicach wieńcowych (PCI) spowoduje że leki fibrynolityczne w terapii świeżego zawału serca z uniesieniem ST (STEMI) przejdą do lamusa? Paul Amstrong już na początku swojego artykułu poświeconemu temu zagadnieniu zaprzecza przez przytoczenie tekstu Marka Twaina nadanego do redakcji Associated Press – “Wiadomości o mojej śmierci wydają się mocno przesadzone” (Armstrong PW. Fibrynolysis for acute myocardial infarction. Circulation 2003;107;2533). Zdaniem autora, żadna z interwencji stosowanych we współczesnej kardiologii nie została tak dokładnie zbadana w licznych dużych randomizowanych próbach klinicznych jak leczenie fibrynolityczne. Nowe leki fibrynolityczne, takie jak TNK-tPA, mają krótki okres półtrwania i większą swoistość do fibryny, dzięki czemu łatwe do zastosowania nawet w karetce pogotowia jako jednorazowy bolus, powodują mniej systemowych powikłań krwotocznych. Jak wykazano, tromboliza przedszpitalna powoduje istotne zmniejszenie śmiertelności w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym stosowanym w warunkach szpitalnych.

Omawiając szeroko dyskutowany problem wyboru pomiędzy PCI a trombolizą w świeżym zawale serca, autorzy przytaczają wyniki prób klinicznych (DANAMI 2, C-PORT), w których istotna redukcja częstości występowania złożonego punktu końcowego (zgon, ponowny zawał, udar) w grupie PCI, była związana przede wszystkim z ograniczeniem liczby ponownych zawałów serca. Liczba zgonów nie różniła się w obu grupach w sposób statystycznie istotny.

W innych prowadzonych ostatnio badaniach poświęconych leczeniu fibrynolitycznemu (STEMI) ponowne zawały notowano z częstością 1.8-4.2%, a więc porównywalną do obserwowanej w grupach poddawanych PCI w DANAMI-2 i C-PORT. Autor proponuje, żeby idealny czas dla rozpoczęcia leczenia fibrynolitycznego wynosił maksymalnie 60 minut, a dla PCI – 90 minut od początku objawów. PCI powinno być preferowane u chorych we wstrząsie kardiogennym, z przeciwwskazaniami do fibrynolizy oraz mających dostęp do PCI wykonywanych przez doświadczony zespół w czasie < 90 minut. Pozostali chorzy powinni otrzymać fibrynolizę (najlepiej przedszpitalną).

Warty odnotowania jest fakt iż coraz więcej publikacji podnosi wartość oznaczania stężenia peptydu natriuretycznego typu-B (BNP) nie tylko w niewydolności serca, ale również w ostrych zespołach wieńcowych. Wiele prac wykazało, że stężenie BNP u chorych z bó1ami w klatce piersiowej i ostrymi zespołami wieńcowymi ma znaczącą wartość prognostyczną w odniesieniu zarówno do śmiertelności, występowania niewydolności serca jak i do ponownych zawałów serca. W opublikowanym w jednym z ostatnich numerów Circulation artykule Richards i wsp. po raz pierwszy zajęli się porównaniem wartości prognostycznej norepinefryny (NE), BNP i N-BNP oraz frakcji wyrzucania lewej komory (LVEF) do czwartego dnia świeżego zawału serca (Richards MA, et al. B-type natriuretic peptides and ejection fraction for prognosis after myocardial infarcion. Circulation 2003;107:2786). W badaniu wzięło udział prawie 700 chorych. Średni czas obserwacji wynosił 3 lata. Stężenie BNP wynosiło średnio 286 pmol/l u osób, które zmarły w trakcie obserwacji i 144 pmol/l u osób, które pozostały przy życiu (p< 0.00l). W analizie wieloczynnikowej podwyższone wartości BNP i N-BNP okazały się niekorzystnym czynnikiem prognostycznym, niezależnie przewidującym zgon, niewydolność serca i ponowny zawał (p<0.00l). Ich wartość rokownicza była istotna nawet w przypadku zachowanej funkcji skurczowej lewej komory. W połączeniu z oceną LVEF, peptydy natriuretyczne pozwalały dokładniej ocenić ryzyko. U chorych z LVEF< 40% i jednocześnie podwyższonym stężeniem N-BNP 3-letnie ryzyko zgonu, niewydolności serca i ponownego zawału, wynosiło odpowiednio: 37%, 18% i 26%. NE nie okazała się czynnikiem istotnym prognostycznie w statystycznym modelu regresji Coxa. W podsumowaniu pracy autorzy stwierdzają, iż BNP i LVEF są niezależnymi czynnikami rokowniczymi u chorych po zawale serca, a łączna ocena stężenia BNP i wielkości LVEF przynosi więcej informacji aniżeli analiza pojedynczych czynników. (jak można było się domyślać na wstępie).

Coraz więcej danych wskazuje na to, ze niedokrwistość jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w niewydolności serca. Potwierdzają to pojedyncze obserwacje kliniczne na małych grupach chorych. Wykazano, że leczenie niedokrwistości erytropoetyną lub podawaniem preparatów żelaza może korzystnie wpływać na przebieg choroby. Opublikowana w jednym z ostatnich numerów Journal of American College of Cardiology praca Mozaffariana i wsp. powstała w oparciu o grupę chorych włączonych do badania PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) (Mozaffarian D, et al. Anemia predicts mortality in severe heart failure – the Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation – PRAISE. JACC 2003;41:1933). W ramach badania przeprowadzono prospektywną ocenę zależności pomiędzy wyjściową wartością hematokrytu (Hct) a śmiertelnością u 1130 chorych z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 30% (średnio 21%) znajdujących się w klasie III lub IV wg NYHA. W czasie trwającej średnio 15 miesięcy obserwacji zmarło 407 chorych. Chorzy z najniższymi wartościami Hct byli o ponad 50% bardziej zagrożeni zgonem. Analiza przyczyn śmiertelności wykazała związek niskich poziomów Hct z występowaniem zgonów spowodowanych progresją choroby. Konieczne jest prowadzenie dalszych poszukiwań dla wykazania związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy niedokrwistością a śmiertelnością pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca. Rozpoczęły się już badania nad wpływem prewencji i leczenia anemii na rokowanie w niewydolności serca. Według autorów normalizacja Hct w tej populacji spowodowałaby ograniczenie liczby zgonów aż o 33%.

Lekarze podstawowej opieki oczekują na prosty model oceny rokowania chorych z niewydolnością serca. W wielu badaniach potwierdzono u chorych z niewydolnością serca prognostyczną wartość takich czynników jak: płeć męska, niskie ciśnienie skurczowe, niewydolność nerek, wywiad niewydolności serca, cukrzyca i depresja. Ich obecność wskazuje na wyższe ryzyko ponownej hospitalizacji i zgonu. Bouvy i wsp. na łamach Heart przedstawili prosty model określania ryzyka zgonu chorych z niewydolnością serca w oparciu o podstawowe informacje łatwo dostępne w praktyce lekarskiej (Bouvy ML, et al. Predicting mortality in patients with heart failure: a pragmatic approach. Heart 2003;89:605). Model ten autorzy opracowali na podstawie prospektywnej, trwającej 18 miesięcy obserwacji grupy 152 pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca. W trakcie badania zmarło 51 chorych (34%). Niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu były: cukrzyca, niewydolność nerek, klasy NYHA III tub IV, niskie wartości ciśnienia tętniczego, obrzęki podudzi. Okazało się, że przyjmowanie beta-adrenolityku wiązało się z lepszym rokowaniem, zaś niska masa ciała i niska jakość życia były rokowniczo niekorzystne. Zastanawiające jest, że nie wykazano prognostycznej wartości niedokrwistości, co wydaje się być sprzeczne z wcześniej omawianą pracą. Zdaniem autorów model prognostyczny oparty o łatwo dostępne informacje kliniczne i badanie przedmiotowe powinien być rutynowo stosowany u chorych z niewydolnością serca.

Postęp, jaki dokonuje się w leczeniu niewydolności serca zmusza nas do okresowego powtarzania badań mających na celu określenie przebiegu tej choroby. Głównym celem pracy Blackledge i wsp. opublikowanej w Heart było określenie przebiegu niewydolności serca po hospitalizacji, podczas której po raz pierwszy rozpoznano chorobę (Blackledge HM, et al. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12220 index admission in Leicestershire 1993-2001. Heart 2003;89:615). Badaniem objęto grupę ponad 12000 pacjentów z Leicestershire, hospitalizowanych w latach 1993-2001 z powodu po raz pierwszy rozpoznanej niewydolności serca.

Do zebrania danych dotyczących: przeżywalności, potencjalnych czynników etiologicznych, wpływu chorób towarzyszących, jak również statusu społeczno-ekonomicznego i czynników demograficznych, posłużył system Narodowego Biura Statystycznego. Jak odnotowali autorzy, liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca gwałtownie wzrosła pomiędzy rokiem 1993 a 1998, a następnie utrzymywała się na niezmiennym, wysokim poziomie. Choć w czasie obserwacji przeżywalność w tej grupie chorych poprawiła się w sposób istotny, to jednak rokowanie chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca pozostaje złe, 20% umiera w ciągu miesiąca, a 40% w czasie pierwszego roku po przyjęciu do szpitala. Muszę przyznać, że aż tak dramatyczne rokowanie tej grupy chorych jest dla mnie zaskoczeniem. W kontekście tego artykułu widać wyraźnie, że poprawa skuteczności w leczeniu chorych z niewydolnością serca – to wyzwanie nie tylko dla kardiologów.

Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski