Diabetologia – lipiec 2003

W lipcu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:

1. Daimon M., Oizumi T., Saitoh T., Kameda W., Hirata A., Yamaguchi H., Ohnuma H., Igarashi M., Tominaga M., Kato T.: “Decreased serum levels of adiponectin are a risk factor for the progression to type 2 diabetes in the Japanese population”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2015 – 2020.
2. Hamdy O., Ledbury S., Mulloly C., Jarema C., Porter S., Ovalle K., Moussa A, Caselli A., Caballero A.E., Economides P.A., Veves A., Horton E.S.: „Lifestyle modification improves endothelial function in obese subjects with the insulin resistance syndrome”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2119 – 2125.
3. Kroenke C.H., Chu N.F., Rifal N., Spiegelman D., Hankinson S.E., Manson J.E., Rimm E.B.: „A cross sectional study of alcohol consumption patterns and biologic markers of glycemic control among 459 women”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 1971 – 1978.
4. Ylonen K., Saloranta C., Kronberg-Kippila C., Groop L., Aro A., Virtanen S.M., The British Reserch Group: „Associations of dietary fiber with glucose metabolism in nondiabetic relatives of subjects with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 1979-n 1985.
5. Burke J.P., Williams K., Venkat Narayan K.M., Leibson C., Haffner S.M., Stern M.P.: „Population perspective on diabetes prevention”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 1999 – 2004.
6. Wagner A.M., Perez A., Zapico E., Ordonez-Llanos J.: „Non-HDL cholesterol and apolipoprotein B in the dyslipidemic classification of type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2048 – 2051.
7. Homko K., Deluzio A., Jimenez C., Kolaczynski J.W., Boden G.: „Comparison of insulin aspart and lispro”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2027 – 2031.
8. Karter A.J., Thom D.H., Liu J., Moffet H.H., Ferrara A., Selby J.V.: „Use of antibiotics is not associated with decreased risk of myocardial infarction among patients with diabetes”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2100 – 2106.
9. Arun Ch.S., Stoddart J, Mackin P., MacLeod J.M., New J.P., Marshall S.M.: „Significance of microalbuminuria in long-duration type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2144 – 2149.
10. Brunp G., Marletti F., Biggeri A., Bargero G., Ferrero S., Pagano G., Perlin P.C.: „Progression to overt nephropathy in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2150 – 2155.

Ad. 1. Tkanka tłuszczowa jest ogromnym magazynem lipidów w organizmie, odgrywa znaczącą rolę w metabolizmie oraz w patogenezie wielu chorób, takich jak: cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe i miażdżyca. Działanie to jest wywierane poprzez syntetyzowane w tkance tłuszczowej adipocytokiny. Wśród tych adipocytokin wymienić należy: 1. czynnik martwicy guzów – gamma (TNF – gamma) , 2. leptynę, 3. inhibitor aktywatora plazminogenu 1 (PAI –1). Zaburzenia syntezy tych czynników biorą udział w patofizjologii insulinooporności i powikłań zakrzepowych zależnych od otyłości,.
Adiponektyna (ACR P30) jest następną adipocytokiną, zidentyfikowaną w 1995 roku. Wykazano jej niskie stężenie u chorych z chorobą wieńcową. Sugeruje to, że odgrywa ona rolę w patogenezie choroby naczyń wieńcowych. Z drugiej strony, wykazano, że adiponektyna odgrywa również rolę w pobudzaniu beta-oksydacji w mięśniach oraz w zmniejszaniu insulinooporności. Wszystko to sugeruje jej znaczenie w patogenezie cukrzycy typu 2.

Wreszcie w badaniach klinicznych wykazano, że stężenie adiponektyny jest niższe u osób otyłych i u osób z cukrzycą. Potwierdzono, że zmniejszenie stężenia adiponektyny wiąże się z narastaniem insulinooporności i hiperinsulinemii.
W badaniach przeprowadzonych u zwierząt wykazano znaczenie adiponektyny w patogenezie cukrzycy.
W tej sytuacji autorzy Daimon M., Oizumi T., Saitoh T., Kameda W., Hirata A., Yamaguchi H., Ohnuma H., Igarashi M., Tominaga M., Kato T. w pracy pt.: “Decreased serum levels of adiponectin are a risk factor for the progression to type 2 diabetes in the Japanese population” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2015 – 2020 zadali sobie pytanie: czy stężenie adiponektyny w surowicy krwi jest niezależnym czynnikiem ryzyka progresji cukrzycy typu 2 u Japończyków (The Funagata Study).

Autorzy określili w warunkach podstawowych w latach 1995 – 1997 stężenie adiponektyny i TNF-gamma, u 1792 osób (1023 kobiet i 769 mężczyzn) w wieku 58,5 lat. Tolerancję glukozy określono w warunkach podstawowych oraz po 5 latach trwania obserwacji (zgodnie z kryteriami WHO z 1985 roku).
W czasie trwania obserwacji u 18 osób wykryto cukrzycę de novo. Osoby, u których wykryto cukrzycę de novo miały niższe stężenie adiponektyny niż osoby bez cukrzycy (7,29 ± 2,35 i 9,13 ± 2,35 10xlog μg/ml). W wieloczynnikowej logistycznej regresji wykazano, że adiponektyna jest niezależnym czynnikiem progresji cukrzycy typu 2. Osoby u których stężenie adiponektyny mieściło się w dolnym tercylu miały ryzyko rozwoju cukrzycy 9,32 razy wyższe niż osoby, u których stężenie adiponektyny znajdowało się w górnym tercylu (p=0,046).

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że adiponektyna jest niezależnym czynnikiem ryzyka progresji cukrzycy typu 2.

To bardzo ciekawa praca. Jeżeli wyniki zostaną potwierdzone przez innych autorów, to możemy uzyskać ważny parametr biochemiczny pozwalający przewidzieć ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, nawet na kilka lat przed jej oczekiwanym wystąpieniem. Prowadzenie takich badań u osób zwiększonego ryzyka pozwoli wcześnie wdrożyć postępowanie zapobiegawcze. To ważne, ponieważ zwykle cukrzycę rozpoznaje się w momencie, gdy u chorego występują już późne powikłania. W tej sytuacji można wcześniej postawić rozpoznanie, a poprzez modyfikację stylu życia zapobiegać rozwojowi cukrzycy i jej powikłań.

Ad.2. Otyłość i insulinooporność często współwystępują z hiperinsulinemią, zaburzeniami tolerancji glukozy, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami gospodarki lipidowej, wcześnie rozwijającą się miażdżycą naczyń i podwyższonym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej. W/w zaburzenia metaboliczne występując łącznie tworzą zespół metaboliczny. Zgodnie z wytycznymi Adult Treatment Panel – III (wytyczne National Cholesterol Education Program) ocenia się, ze zespół metaboliczny dotyczy około 23,7% populacji dorosłych. W grupie tej ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej jest aż o 70% wyższe.
Zaburzenia czynności śródbłonka są pierwszym krokiem w kierunku rozwoju miażdżycy. Pojawiają się częściej u chorych na cukrzycę typu 2 oraz u osób otyłych bez cukrzycy. Zaburzenia te występują również u osób z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy, w tym u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy.

Propozycja modyfikacji stylu życia, polegająca na zmniejszeniu dobowym spożycia ilości kalorii oraz wzrost wysiłku fizycznego, stosowana u osób z zespołem metabolicznym jest najczęstszą modyfikacją zalecaną przez lekarzy osobom otyłym.
W badaniu DPP wykazano, że zmniejszenie masy ciała o 5 – 7 % i utrzymanie jej przez okres 2,8 lat zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy aż o 58 % u chorych z zaburzeniami tolerancji glukozy w stosunku do grupy kontrolnej.

Autorzy Hamdy O., Ledbury S., Mulloly C., Jarema C., Porter S., Ovalle K., Moussa A., Caselli A., Caballero A.E., Economides P.A., Veves A., Horton E.S. w pracy pt.: „Lifestyle modification improves endothelial function in obese subjects with the insulin resistance syndrome” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2119 – 2125 za cel postawili sobie zbadanie, czy agresywnie przeprowadzona zmiana stylu życia, polegająca na ograniczeniach dietetycznych oraz na wysiłku fizycznym, prowadzi do zmian reaktywności naczyń, zarówno makro-, jak i mikrokrążenia u osób otyłych z zespołem metabolicznym.

Autorzy badaniem objęli 24 otyłe osoby (9 mężczyzn i 15 kobiet), ze średnim BMI = 36,7 kg/m2, z towarzyszącym zespołem metabolicznym. Badanie zostało przeprowadzone przed oraz 6 miesięcy po okresie modyfikacji stylu życia.
Autorzy określili u chorych podatność tętnic (tętnicy ramiennej) na rozszerzenie (po podaniu podjęzykowo nitrogliceryny) oraz podatność drobnych naczyń, stosując metodę jontoferezy z użyciem acetylocholiny i nitroprusydku sodu. Autorzy określili również stężenie rozpuszczalnych ICAM, molekół adheniny, cząsteczki von Willebranda, PAI – 1 oraz TPA.
Wykazali, że modyfikacja stylu życia prowadzi do zmniejszenia masy ciała o 6,0 %. Jednocześnie towarzyszy temu poprawa współczynnika insulinowrażliwości. Przepływ krwi przez duże naczynia uległ również znamiennemu zwiększeniu. Podatność naczyń mikrokrążenia nie uległa zmianie. Autorzy wykazali, że podobne zmiany obserwuje się zarówno u badanych z prawidłową tolerancją glukozy, z zaburzeniami tolerancji glukozy, jak i u osób z cukrzycą typu 2. Wykazali, że również stężenia sICAM i PAI – 1 uległy znamiennemu obniżeniu.

Wykazano, że modyfikacja stylu życia, polegająca na redukcji masy ciała oraz na zwiększeniu aktywności fizycznej, prowadzi do poprawy czynności śródbłonka w dużych naczyniach, oraz do zmniejszenia w nich stężenia niektórych parametrów uszkodzenia śródbłonka. Przeprowadzone badanie jest niezwykle ciekawe z praktycznego punktu widzenia. Autorzy pracy wykazali mianowicie ścisłą zależność pomiędzy modyfikacją stylu życia, a poprawą czynności śródbłonka. Pragnę w tym miejscu podkreślić ogromne znaczenie śródbłonka w patogenezie miażdżycy.

Autorom udało się przedstawić nowe, bardzo przekonujące w moich oczach dowody na sens zaproponowanego przez nich postępowania. Autorzy wreszcie wskazują, że redukcji masy ciała i zwiększeniu aktywności fizycznej nie towarzyszyło znamienne obniżenie glikemii. Myślę, że podstawowy okres obserwacji (6 miesięcy) był za krótki, aby uzyskać znamienny spadek Pragnę jednak dodać, że obserwowano średnie obniżenie glikemii o 12,2 mg/dl, to jest o blisko 10 %. Myślę, że zwiększenie liczebności grupy badanej oraz wydłużenie okresu obserwacji przyczyniłoby się do uzyskania bardziej przekonujących wyników. Podane wytłumaczenie dotyczy stężenia triglicerydów. Bardzo ciekawe jest natomiast znalezienie korelacji pomiędzy utratą masy ciała, a zwiększeniem podatności naczyń tętniczych (tętnicy ramiennej) na rozszerzenie.

Dla mnie, z praktycznego punktu widzenia, przedstawiona praca jest bardzo ciekawa. Jednak jej wyniki powinny, w jak najszybszym czasie ulec rozpowszechnieniu.

Ad. 3. Lecząc chorego na cukrzycę zwraca się uwagę na ograniczenie spożycia alkoholu. Nadmierne spożycie alkoholu, najogólniej biorąc, prowadzi do pogorszenia wyrównania glikemii. Jednak dotychczas nie przeprowadzono wielu dobrych, opartych na rzetelnych wynikach obserwacji. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że umiarkowane spożycie alkoholu wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 oraz wywiera istotny wpływ na glikemię i insulinemię. Wykazano nawet ujemną korelację pomiędzy częstością spożywania alkoholu, a stężeniem peptydu C na czczo. Wreszcie w innych badaniach wykazano, że umiarkowane spożycie alkoholu wiąże się z obniżeniem stężenia insuliny i poprawą wrażliwości na insulinę, szczególnie u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Posiadamy natomiast dużo mniej informacji na temat wpływu spożycia alkoholu na kontrolę glikemii u kobiet w wieku 33 – 50 lat (a więc u kobiet w okresie przedmenopauzalnym). Autorzy Kroenke C.H., Chu N.F., Rifal N., Spiegelman D., Hankinson S.E., Manson J.E., Rimm E.B. w pracy pt.: „A cross sectional study of alcohol consumption patterns and biologic markers of glycemic control among 459 women” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 7, 1971 – 1978 postanowili udzielić odpowiedzi na pytanie: jak spożycie alkoholu wpływa na biologiczne markery insulinooporności.

Ogólnie badaniem autorzy objęli 459 kobiet o prawidłowej masie ciała i otyłych, w wieku 33 – 50 lat. Obserwację prowadzono od roku 1995 do 1999. Autorzy u badanych kobiet określili stężenie insuliny na czczo i peptydu C oraz stężenie HbA1c.

Autorzy podzielili wszystkich badanych na 5 grup: grupa 1 – abstynentki, grupa 2 – osoby pijące od 0,1 do < 5,0 g alkoholu/dzień, grupa 3 – osoby pijące od 5,0 do < 15,0 g alkoholu/dzień, grupa 4 – osoby pijące od 15,0 do < 25,0 g alkoholu/dzień, grupa 5 – osoby pijące ≥ 25,0 g alkoholu/dzień. Autorzy wykazali ujemną statystycznie korelację pomiędzy średnim spożyciem alkoholu na dobę, a stężeniem HbA1c. Otóż u osób grupy 1 średnie stężenie HbA1c wynosiło 5,36%, w grupie 2 – 5,32%, w grupie 3 – 5,27%, w grupie 4 – 5,26%, zaś w grupie 5 – 5,19% (p< 0,001). Jednocześnie autorzy wykazali ujemną korelację pomiędzy spożyciem alkoholu, a insulinemią, ale tylko u kobiet charakteryzujących się BMI ≥ 25 kg/m2. Stężenie insuliny było najniższe w grupie kobiet pijących ≥ 2 drinków dziennie, w ciągu 0 – 3 dni w tygodniu. Spożycie pokarmów lub soków nie miało wpływu na uzyskane wyniki.

Autorzy w podsumowaniu pracy wnioskują, że spożycie 1 – 2 drinków dziennie, kilka razy w tygodniu ma korzystny wpływ na glikemię, szczególnie u kobiet z nadwagą.

Co wpływa na poprawne wyrównanie glikemii po spożyciu alkoholu w umiarkowanych ilościach?
Do końca nie zostało to wyjaśnione. Do potencjalnych czynników należą: 1. hamujący wpływ alkoholu na czynniki wzrostowe, 2. pobudzający wpływ na czynniki wiążące insulinę, 3. zmniejszenie wątrobowej glukoneogenezy, 4. zmiany stężeń hormonów biorących udział w utrzymaniu stężenia glukozy, 5. wzrost stężenia HDL – cholesterolu, 6. obniżenie stężenia C-reactive protein, oraz 7. wzrost stężenia leptyny.

Wydaje się, że wypadkowa przedstawionych czynników może mieć wpływ na obniżenie się stężenia HbA1c w badanych grupach.
Wydaje się również, że obecność ujemnej korelacji pomiędzy spożyciem alkoholu, a insulinemią w grupie kobiet z nadwagą sugeruje, że w patogenezie tego zjawiska bierze udział poprawa wrażliwości na insulinę. U kobiet z prawidłową masą ciała nie obserwujemy tego zjawiska.

Generalnie należy stwierdzić, że umiarkowane spożycie alkoholu przyczynia się do obniżenia stężenia HbA1c, a u osób z nadwagą również insuliny. W momencie, w którym dochodzi do szybkiego wzrostu ryzyka rozwoju cukrzycy nie należy zapominać o takiej metodzie prewencji. Zalecenia w tym względzie, szczególnie w warunkach polskich, muszą być jednak bardzo wyważone.

Ad.4. Rodzaj stosowanej diety (kontrolowanej podaży składników pokarmowych) wpływa na rozwój wielu chorób, w tym również cukrzycy typu 2. W typowej diecie stosowanej w krajach Europy Zachodniej znajduje się bardzo mała ilość włókien. Wykazano, że diety z dużą zawartością włókien poprawiają metabolizm glukozy. Jednocześnie udowodniono, ze diety z dużą zawartością włókien zwiększają insulinowrażliwość. Ten „dobrotliwy” efekt dotyczy tylko diet o dużej zawartości włókien rozpuszczalnych w wodzie.

Autorzy Ylonen K., Saloranta C., Kronberg-Kippila C., Groop L., Aro A., Virtanen S.M., w pracy pt.: „Associations of dietary fiber with glucose metabolism in nondiabetic relatives of subjects with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 7, 1979- 1985 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie: czy zawartość włókien w diecie ma jakikolwiek związek z insulinowrażliwością, wydzielaniem insuliny, stężeniem glukozy w grupie osób z dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy badaniem objęli 248 mężczyzn i 304 kobiet, krewnych chorych na cukrzycę typu 2. Określili zawartość włókien w diecie we wszystkich posiłkach w okresie 6 dni z wykorzystaniem metody radioenzymatycznej. Zawartość włókien nierozpuszczalnych w wodzie takich jak: celuloza, lignina, nierozpuszczalne w wodzie niecelulozowe polisacharydy, jak i zawartość włókien rozpuszczalnych w wodzie takich jak: rozpuszczalne w wodzie niecelulozowe polisacharydy określano metodą Englysta.

Autorzy pracy wykazali, że zarówno całkowite spożycie, jak również spożycie włókien rozpuszczalnych i nierozpuszczalnych w wodzie wykazuje korelację odwrotnie proporcjonalną z insulinowrażliwością.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że duże spożycie włókien w diecie wiąże się ze zwiększeniem insulinowrażliwości i poprzez to przyczynia się do zapobiegania rozwojowi cukrzycy typu 2.

W innych przeprowadzonych badaniach wykazano, że wzrost spożycia włókien w diecie wiąże się ze wzrostem insulinowrażliwości o 18 %. Z drugiej strony wykazano, że spożycie 7,0 g włókien dziennie prowadzi do obniżenia stężenia insuliny o 2,9%.

Jaki jest mechanizm wpływu spożycia włókien w diecie na metabolizm glukozy?
Mechanizm nie został do końca poznany. Należy zwrócić uwagę na następujące czynniki: 1. spożycie włókien w diecie wpływa na zmniejszenie ogólnego spożycia i poprzez to przyczynia się do obniżenia masy ciała i do wzrostu insulinowrażliwosci, 2. wzrost spożycia włókien w diecie prowadzi do wolniejszego opróżniania żołądka oraz do wolniejszego trawienia i poprzez to zmniejsza wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym. W konsekwencji dochodzi do obniżenia stężenia glukozy oraz do obniżenia stężenia insuliny. Rozpuszczalne w wodzie włókna tworzą w żołądku podobną do żelu substancję spowalniającą trawienie, 3. włókna regulują wydzielanie wielu hormonów i poprzez to wpływają na metabolizm glukozy. Wykazano, że aktywność genu jelitowego proglukagonu wzrasta po spożyciu posiłków bogatych we włókna, 4. wraz z włóknami ze światła przewodu pokarmowego są wchłaniane: chrom, magnez i mangan. Prowadzi to również do poprawy insulinowrażliwości.

Przedstawione wyniki badań są bardzo ciekawe. Sugerują one, iż wraz ze wzrostem spożycia włókien w diecie dochodzi do wzrostu insulinowrażliwości i do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. To bardzo ważne. Mamy więc kolejny mechanizm poprzez który możemy wpłynąć na zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, plagi XXI wieku.

Ad.5. W USA na początku XXI wieku mamy do czynienia z dwiema epidemiami. Pierwsza z nich to otyłość, zaś druga to cukrzyca typu 2. Otyłość jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Z drugiej strony zapobieganie rozwojowi cukrzycy typu 2 jest niezwykle ważnym czynnikiem dbałości o zdrowie publiczne. W badaniach DPP wykazano, że zmiany dotyczące stylu życia w efektywny sposób przyczyniają się do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Najlepszą drogą do zapobiegania rozwojowi cukrzycy typu 2 jest zmniejszenie masy ciała. Celem obecnie przeprowadzonych badań autorów Burke J.P., Williams K., Venkat Narayan K.M., Leibson C., Haffner S.M., Stern M.P., których wyniki zostały opublikowane w pracy pt.: „Population perspective on diabetes prevention” (Diabetes Care, 2003, 26, 7, 1999 – 2004) było udzielenie odpowiedzi na pytanie: jaki jest wpływ otyłości na rozwój cukrzycy typu 2 oraz jak zapobieganie wzrostowi masy ciała zapobiega nowym incydentom cukrzycy?

Autorzy badaniem objęli 5158 osób włączonych do badania San Antonio Heart Study. Badanych podzielono na 4 grupy. Grupa 1 – obejmowała chorych z BMI <25kg/m2 , grupa 2 – chorych z BMI ≥ 25 do < 30 kg/m2, grupa 3 – chorych z BMI od 30 do < 35 kg/m2, zaś grupa 4 – chorych z BMI ≥ 35 kg/m2. Ryzyko rozwoju cukrzycy w ciągu 7,5 lat było następujące: u osób z grupy 1 – 3,8%, w grupie 2 – 10,1%, w grupie 3 – 19,3%, zaś w grupie 4 – 25,7%.

Jeżeli względne ryzyko rozwoju cukrzycy w grupie 1 przyjęto za 1, to w grupie 2 wynosiło ono 2,7, w grupie 2 – 5,1, zaś w grupie 4 – 6,8.
Autorzy w swoim badaniu wykazali, ze obniżenie BMI o 1 kg/m2 wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy o 12,4 do 13,0%.

Autorzy wnioskują więc, że największe ryzyko rozwoju cukrzycy występuje u osób z nadwagą oraz u otyłych obciążonych rodzinnie cukrzycą typu 2. Wreszcie wnioskują, że obniżenie BMI przyczynia się do zmniejszenia w/w ryzyka.

Przedstawione wyniki badań są bardzo przekonujące. Autorzy ponad wszelką wątpliwość wykazali, że wzrost BMI wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, a także, iż redukcja masy ciała (o każdą jednostkę BMI) zmniejsza to ryzyko o 12 – 13 %. Przedstawiona praca mówi nam przede wszystkim, jak wiele można w tym względzie zrobić. Skorzystajmy z tej możliwości.

Ad. 6. W leczeniu dyslipidemii najważniejszą rolę odgrywa uzyskanie prawidłowego stężenia cholesterolu LDL. Z drugiej strony w badaniach epidemiologicznych wykazano, że stężenia nie – HDL cholesterolu i apolipoproteiny B są lepszymi parametrami przepowiadającymi wystąpienie chorób układu sercowo – naczyniowego niż LDL- cholesterol. Powyższych badań nie przeprowadzono jednak u chorych na cukrzycę.

W tej sytuacji autorzy Wagner A.M., Perez A., Zapico E., Ordonez-Llanos J. W pracy pt.: „Non-HDL cholesterol and apolipoprotein B in the dyslipidemic classification of type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2048 – 2051 za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy nie – HDL – cholesterol i apolipoproteina B mogą stanowić niekonwencjonalny czynnik ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2?

Autorzy badaniem objęli 122 chorych na cukrzycę. U wszystkich badanych określili stężenie cholesterolu, triglicerydów, HDL – cholesterolu, apolipoproteiny B oraz wielkość cząsteczek LDL.
W badanej grupie autorzy wykazali u 21,37 % hipertriglicerydemię, u 78,68 % normotriglicerydemię. U wszystkich badanych z hipertriglicerydemią obserwowano wzrost stężenia nie – HDL – cholesterolu., zaś 24/26 badanych miało podwyższone stężenie apolipoproteiny B. Spośród osób z normotriglicerydemią (96 osób) 44 osoby miały podwyższone stężenie nie – HDL – cholesterolu, 68 osób zaś miało podwyższone stężenie apolipoproteiny B.

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że nie – HDL – cholesterol i apolipoproteina B są markerami ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych dla chorych z hipertriglicerydemią, zaś podwyższone stężenie apolipoproteiny B dodatkowo identyfikuje chorych z fenotypem zwiększonego ryzyka dyslipidemii u chorującego na cukrzycę typu 2 z normotriglicerydemią.

Nie – HDL – cholesterol to cholesterol znajdujący się w cząsteczkach VLDL, LDL i IDL. Obejmuje on więc dodatkowo cząsteczki VLDL i IDL. Określenie stężenia nie – HDL – cholesterolu jest proste. Należy jedynie od cholesterolu całkowitego odjąć stężenie cholesterolu HDL. Jest on silnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych występujących u chorych z hipertriglicerydemią.

Określenie stężenia apolipoproteiny B jest szczególnie cenne u chorych na cukrzycę typu 2 z normotriglicerydemią. Wskazuje ono na dodatkowe grupy ryzyka.

U chorych na cukrzycę leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej powinno być szczególnie intensywne. To bardzo dobrze, że znajdujemy nowe, precyzyjne metody określające zaburzenia lipidowe.
Może dzięki leczeniu tych zaburzeń skuteczniejsze będzie zapobieganie i zmniejszy się ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy.

Ad. 7. Na polskim rynku od niedawna znajdują się w użyciu dwie bardzo szybko działające insuliny. Są to insulina lispro (różni się od ludzkiej insuliny zamianą proliny na lizynę w pozycji 28 oraz lizyny na prolinę w pozycji 29- łańcucha B). Zmiany te powodują, że insulina ta działa bardzo szybko. Celem pracy Homko K., Deluzio A., Jimenez C., Kolaczynski J.W., Boden G. pt.: „Comparison of insulin aspart and lispro”, która ukazała się w Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2027 – 2031 było udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy u chorych na cukrzycę typu 1 istnieją różnice w przebiegu krzywej glikemii, po podaniu lispro i aspart.

Autorzy badaniem objęli 7 chorych na cukrzycę typu 1. Chorym podawali insulinę aspart bądź lispro. Badali farmakokinetykę insuliny. Wykazali, że po około 30 minutach po podaniu insuliny lispro, czy też aspart stężenie insuliny we krwi wynosiło 250 – 300 pmol/l. Poziom insuliny wracał do wartości podobnych do wyjściowych po około 4 godzinach.
Wykazano, że obie insuliny wywierają wpływ na metabolizm glukozy (zwiększenie zużycia glukozy, oksydację glukozy, endogenną syntezę glukozy) w tym samym czasie. Maksymalny efekt był obserwowany po 2 – 3 godzinach. Utrzymywał się przez 5 – 6 godzin. Obie insuliny wywierały podobny wpływ na metabolizm lipidów. Chociaż ten efekt występował wcześniej (po 2 godzinach) i trwał krócej (około 4 godzin).

Autorzy podsumowują pracę stwierdzeniem, iż istnieje identyczny efekt metaboliczny insuliny lispro i aspart.

Uważam, że praca ta daje cenne informacje osobom zajmującym się leczeniem chorych na cukrzycę typu 1 oraz typu 2 (którzy stosują insulinę). Insuliny firm Lilly i Novo Nordisk są nie do odróżnienia w aspekcie uzyskania efektu metabolicznego. W tej sytuacji mogą być stosowane zamiennie.

Ad.8. W ostatnim dziesięcioleciu wiele uwagi zwrócono na ewentualną rolę etiologiczną infekcji w rozwoju choroby wieńcowej. Takie bakterie jak Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, wirusy jak Herpes simplex, czy cytomegalia oraz infekcje wychodzące z przyzębia zwiększają ryzyko wystąpienia zawału serca. Wśród ewentualnych czynników przyczyniających się w przebiegu infekcji do wzrostu ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych należą: 1. bezpośrednie, 2. i pośrednie uszkodzenie śródbłonka naczyń. Uszkodzenie śródbłonka naczyń prowadzi do zwiększenia ryzyka tworzenia się zakrzepów oraz do nasilenia proliferacji mięśni gładkich naczyń.
Przeprowadzenie badania określającego zależność pomiędzy infekcjami, a ryzykiem rozwoju schorzeń układu sercowo – naczyniowego u chorych na cukrzycę jest szczególnie ciekawe. Chorzy ci mają ogromne ryzyko rozwoju wspomnianych schorzeń. Z drugiej strony schorzenia układu sercowo – naczyniowego są przyczyną przedwczesnych zgonów.

Autorzy Karter A.J., Thom D.H., Liu J., Moffet H.H., Ferrara A., Selby J.V. w pracy pt.: „Use of antibiotics is not associated with decreased risk of myocardial infarction among patients with diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2100 – 2106 podjęli próbę udzielenia odpowiedzi na pytanie: czy u chorych na cukrzycę istnieje zależność pomiędzy stosowaniem antybiotyków, a ryzykiem rozwoju zawału serca?

Autorzy wybrali z rejestru chorych na cukrzycę grupę 101698 osób. Ponadto wykluczyli osoby, które do dnia 01.01.96r. przeżyły zawał serca lub zmarły. W badanej grupie pozostało 63794 chorych W latach 1997 – 1998 w grupie tej u 1521 osób rozpoznano zawał serca. Z grupy 1521 osób wyodrębnili grupę 1401 chorych, którzy przynajmniej 2 lata przed zawałem pobierali leki zapobiegające rozwojowi tego schorzenia.

Autorzy obserwując chorych przez dwa lata nie wykryli jakiegokolwiek wpływu stosowanych antybiotyków na zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby wieńcowej.

Autorzy wnioskują, ze przeprowadzone badania nie pozwalają na poparcie hipotezy o tym, iż stosowane antybiotyki mogą zapobiegać rozwojowi choroby wieńcowej u osób chorych na cukrzycę.
Autorzy nie wykazali również żadnych różnic dotyczących ryzyka rozwoju choroby wieńcowej niezależnie od stosowanych antybiotyków.
Ujemny wynik przeprowadzonych badań nie rozstrzygajednak sprawy i nie daje jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o udziale Chlamydia pneumoniae w inicjacji lub w progresji miażdżycy. Chlamydia jest bakterią żyjącą wewnątrzkomórkowo i trudną do usunięcia w czasie terapii antybiotykami. Poza tym może brać ona udział tylko w inicjacji procesu miażdżycowego, a potem może już nie być konieczna do dalszego przebiegu procesu.
Tym niemniej, pomimo ujemnego wyniku przeprowadzone badanie jest bardzo ciekawe i pouczające.

Ad.9. Nefropatia cukrzycowa definiowana obecnością jawnego białkomoczu rozwija się u 40 % chorych na cukrzycę typu 1 po 40 latach trwania choroby. Ryzyko rozwoju nefropatii jest wysokie w pierwszych 10 – 15 latach trwania choroby, a następnie maleje.
U chorych na cukrzycę typu 1 znamienna mikroalbuminuria poprzedza rozwój jawnego białkomoczu. Pojawiająca się znamienna mikroalbuminuria jest również u tych chorych markerem przedwczesnej śmierci z powodu powikłań sercowo – naczyniowych. Jednak u chorych z długo trwającą cukrzycą typu 1 znaczenie mikroalbuminurii jako czynnika przyśpieszającego rozwój jawnego białkomoczu, czy też niewydolności nerek, jest przez niektórych autorów negowane. Tym niemniej utrzymywaniu się przez dłuższy czas znamiennej mikroalbuminurii towarzyszy obniżenie filtracji kłębuszkowej oraz wzrost stężenia kreatyniny. Sugeruje to, że ryzyko rozwoju niewydolności nerek u chorych ze znamienną mikroalbuminurią jest większe. Brak jednak do nadal informacji na temat znaczenia znamiennej mikroalbuminurii jako markera podwyższonej śmiertelności u chorych z długo trwającą cukrzycą.

Autorzy Arun Ch.S., Stoddart J., Mackin P., MacLeod J.M., New J.P., Marshall S.M. w pracy pt.: „Signifficance of microalbuminuria in long-duration type 1 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2144 – 2149 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie: czy znamienna mikroalbuminuria występująca u chorych na cukrzycę typu 1 trwającą > 30 lat wywiera wpływ na progresję choroby nerek oraz na chorobowość i śmiertelność.

Autorzy badaniem objęli 135 chorych na cukrzycę typu 1 trwającą > 30 lat i obserwowali ich przez 7 lat, określając zarówno wydalanie albumin z moczem, jak i inne parametry. Spośród badanych 99 miało normoalbuminurię, 30 mikroalbuminurię, zaś 6 jawny białkomocz. W czasie obserwacji 27 osób zmarło (w tym 12 z mikroalbuminurią, 10 z normoalbuminurią i 5 z jawnym białkomoczem), zaś 108 żyło po ukończeniu badania (w tym 87 wyjściowo z normoalbuminurią, 20 wyjściowo z mikroalbuminurią i 1 wyjściowo z jawnym białkomoczem). Co działo się z chorymi wyjściowo z normoalbuminurią? Otóż 62 z 87 osób po 7 latach pozostało nadal w stadium normoalbuminurii, 21 rozwinęło znamienną mikroalbuminurią, a u 3 rozwinął się jawny białkomocz, zaś o jednym pacjencie nie posiadano informacji. Co działo się z chorymi charakteryzującymi się wyjściowo znamienną mikroalbuminurią? Otóż po 7 latach 9 miało nadal znamienną mikroalbuminurią, u 4 stwierdzono normoalbuminurię, 6 rozwinęło jawny białkomocz, zaś o jednym chorym nie było informacji.

Ryzyko zgonu chorych charakteryzujących się wyjściowo znamienną mikroalbuminurią (33,3 %) lub jawnym białkomoczem (83,3 %) było znamiennie wyższe, niż chorych będących wyjściowo w stadium normoalbuminurii (12 %) (p<0,0001). Obecność wzmożonego wydalania albumin z moczem i niskie BMI były więc czynnikami ryzyka przedwczesnej śmierci.

Po 7 latach część chorych z normoalbuminurią rozwinęła znamienną mikroalbuminurią lub jawny białkomocz. Ryzyko to było wyższe u chorych z wyjściowo wyższym wydalaniem albumin z moczem (odpowiednio 9,0 μg/min i 4,0 μg/min).
Ryzyko progresji do jawnego białkomoczu było znamiennie wyższe u chorych charakteryzujących się wyjściowo mikroalbuminurią, niż u chorych z normoalbuminurią (p<0,001).

Autorzy dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 1 trwającą > 30 lat znamienna mikroalbuminuria lub jawny białkomocz są markerami śmiertelnych powikłań. Autorzy wykazali również, że mikroalbuminuria w badanej grupie jest markerem rozwoju jawnego białkomoczu.

Uważam, ze najważniejszym osiągnięciem autorów przedstawionej pracy jest wykazanie, że mikroalbuminuria stanowi predyktor wystąpienia jawnego białkomoczu u chorych na długo trwającą cukrzycę typu 1.

Autorzy wykazali, że ryzyko wystąpienia białkomoczu u chorych z mikroalbuminurią jest wysokie i wynosi aż 4 %/rok Sugerują, że dynamika progresji jest podobna jak u chorych z krótko trwającą cukrzycą. W oparciu o przedstawione wyniki podważają wcześniejsze informacje, o tym, że po 15 – 17 latach trwania cukrzycy typu 1 ryzyko rozwoju białkomoczu jest małe.

To bardzo ważne. Należy o tym pamiętać podczas leczenia tej grupy chorych oraz prowadzić bardzo intensywną terapię zapobiegającą progresji do jawnego białkomoczu, – nawet u chorych z długo trwającą cukrzycą typu 1.

Ad.10. Jeszcze 15 lat temu, wśród chorych z przewlekłą niewydolnością nerek leczonych nerkozastępczo, pacjenci cierpiący z powodu cukrzycy stanowili jedynie niewielki procent. Obecnie chorzy z nefropatią cukrzycową stanowią najliczniejszą grupę spośród chorych leczonych nerkozastępczo. W wielu krajach stanowią oni grupę > 20 %, w USA zaś zbliżającą się do 50% wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo.

Pierwszym stwierdzanym laboratoryjnie objawem rozwijającej się u chorych na cukrzycę choroby nerek jest pojawiająca się mikroalbuminuria. Dotyczy ona 20 – 40 % chorych. Jeżeli u chorego rozwija się makroalbuminuria, to jego filtracja kłębuszkowa maleje 10 – 12 ml/min/rok.

Pomimo tego, że pierwszym objawem nefropatii cukrzycowej jest pojawienie się znamiennej mikroalbuminurii, to jednak rola tego zaburzenia jako markera progresji do jawnej nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2 nie została jasno określona. Biorąc to pod uwagę, z wielkim zainteresowaniem zapoznałem się z pracą autorów: Brunp G., Marletti F., Biggeri A., Bargero G., Ferrero S., Pagano G., Perlin P.C. pt.: „Progression to overt nephropathy in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 7, 2150 – 2155.

Autorzy za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jak wiele nowych przypadków jawnej nefropatii rozwija się u chorych na cukrzycę typu 2 w ciągu 7 lat obserwacji oraz, jakie jest znaczenie mikroalbuminurii lub innych parametrów takich jak: ciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, fibrynogen, kwas moczowy i HbA1c w progresji choroby?

Autorzy prospektywnym badaniem objęli 1253 chorych na cukrzycę typu 2. Wyjściowo 765 osób nie miało znamiennej mikroalbuminurii (AER wynosił < 20 μg/min), zaś 488 charakteryzowało się znamienną mikroalbuminurią (AER wynosił 20 – 50 μg/min). Spośród tych chorych po przeprowadzeniu randomizacji badaniu poddano 1103 osób. Średni wiek badanych wynosił 68,4 lat, zaś średni czas trwania cukrzycy 10,4 lat. W czasie obserwacji jawną nefropatię rozwinęło 202 chorych. Na tej podstawie należy stwierdzić, ze średnie ryzyko rozwoju jawnej nefropatii wynosi 37/1000 osobolat. Autorzy przeprowadzili wieloczynnikową analizę regresji. W badaniu tym wykazali, że obecność mikroalbuminurii zwiększa o 42 % ryzyko rozwoju jawnego białkomoczu, niezależnie od czasu trwania cukrzycy i występującego nadciśnienia. Spośród innych czynników, które mają wpływ na przyśpieszenie progresji do jawnej nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2 wymienić należy: 1. czas trwania choroby (0=0,002), stężenie apolipoproteiny B (p=0,013), stężenie fibrynogonu (p=0,002), oraz stężenie cholesterolu HDL (p=0,03).

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy dochodzą do wniosku, że każdego roku aż 3,7 % chorych na cukrzycę typu 2 rozwija jawną nefropatię, w tym 2,6 % chorych z normoalbuminurią i 5,4 % osób z mikroalbuminurią. Występowanie zaś mikroalbuminurii zwiększa to ryzyko o 42 %.

Uzyskane wyniki badań są zgodne z rezultatami prac innych autorów. Szczególnie ważnym jest tutaj fakt, że do badania włączono osoby w średnim wieku około 68 lat. W tej grupie wiekowej częstość występowania cukrzycy jest największa.

W badaniu tym autorzy ponadto wykazali, że czynnikami zagrożenia rozwojem nefropatii są również: niskie stężenie HDL – cholesterolu, apolipoproteiny B i fibrynogenu, i to niezależnie od występowania mikroalbuminurii lub nadciśnienia tętniczego.
Autorzy badania nie wykazali powiązania pomiędzy paleniem tytoniu, a ryzykiem rozwoju nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2.

Największym natomiast brakiem przedstawionej pracy jest fakt, że wydalanie albumin z moczem określono tylko raz. Mogło to być przyczyną złej kwalifikacji chorych do poszczególnych grup. Z drugiej strony należy pamiętać, że wśród chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminurią bez retinopatii, u około 30% nie stwierdza się zmian cukrzycowych w nerkach, bądź są one niewielkie lub też nie są charakterystyczne cukrzycy.

Generalnie uważam, że praca jest ciekawa i wnosi wiarygodne elementy poznawcze.

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii
Śląskiej Akademii Medycznej
w Zabrzu