Nadciśnienie – czerwiec 2003

W tym miesiącu nadal dużo miejsca zajmują wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym opublikowane przez Narodowy Instytut Zdrowia USA, określane zwykle jako 7 Raport Połączonego Komitetu Narodowego (JNC VII) oraz odrębnie przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC). Pomimo, że ukazały się nieomal równocześnie i opierają się na podobnych źródłach, zalecenia Amerykańskie i Europejskie niejednokrotnie znacząco się różnią. Stwarza to ponowny problem dla naszego kraju i konieczność kolejnego wyboru: czy iść za Europą czy Ameryką?

Autorzy wytycznych Amerykańskich zdecydowali się na znaczne uproszczenia zaczynając już od definicji nadciśnienia tętniczego, jak również zalecając prosty algorytm postępowania. Zalecenia Europejskie utrzymują dotychczasowy podział oraz schemat postępowania oparty nie tylko na wartości ciśnienia tętniczego, ale również oszacowaniu łącznego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Wytyczne ESC pozostawiają więcej swobody lekarzowi w wyborze leku pierwszego rzutu, podczas gdy 7 Raport zdecydowanie wskazuje na diuretyki tiazydowe jako podstawowe preparaty w monoterapii.

Niewątpliwie jednak poszczególne leki hipotensyjne różnią się dodatkowymi właściwościami i spośród ostatnich doniesień zwraca uwagę praca autorów włoskich. Przeprowadzili oni jako pierwsi równoległe porównanie wpływu kilku różnych preparatów na korekcję zaburzeń czynności śródbłonka u chorych z nadciśnieniem tętniczym (Hypertension 2003; 41:1281). Spośród porównywanych leków jedynie inhibitor ACE poprawiał czynność rozkurczową endothelium po 6 miesiącach stosowania. Warto zwrócić uwagę, że wszyscy pacjenci, bez względu na rodzaj terapii, uzyskali ten sam stopień kontroli ciśnienia tętniczego, jak również podobny stopień redukcji stresu oksydacyjnego w trakcie terapii.

Wracając do porównania wytycznych – autorzy obu zaleceń są zgodni, że grupę o największym ryzyku powikłań ale także największych korzyściach z terapii hipotensyjnej stanowią pacjenci z cukrzyca. Wyniki licznych badań jednoznacznie dowodzą, że u tych chorych, obniżanie ciśnienia tętniczego ma co najmniej takie samo znaczenie jak redukcja stężenia cukru we krwi. Cechą wspólną obu opracowań jest również podkreślenie konieczności uzyskania odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego, co zwykle wymaga stosowania połączeń co najmniej 2 leków z różnych grup.

Tymczasem kolejne badania epidemiologiczne dowodzą, że pomimo pewnej poprawy w ostatnich latach, stopień kontroli nadciśnienia tętnicze pozostaje nadal niezadowalający (J Hypertension 2003;21:1191; 1199). Przy czym lepiej radzą sobie specjaliści (np. kardiolodzy) aniżeli lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Paradoksalnie, wszystkie zalecenia kierowane są właśnie do tej ostatniej grupy medyków. Czy przyczyną są zatem uprzednie nieodpowiednie wytyczne, czy raczej mała ich znajomość? Tu autorzy obu zestawów zaleceń maja wspólną odpowiedź: powodem jest mała efektywność terapii związana głównie z niedostateczna współpracą ze strony chorych.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong