Nadciśnienie – maj 2003

Przeglądając prace wybrane w tym miesiącu należy uważać, aby nie pomylić PREMIERa (JAMA. 2003;289:2083) z PREMIERem. (Hypertension 2003; 41: 1063). Pierwszy akronim odnosi się do badania, którego podstawowym celem jest ocena skuteczności wielokierunkowej modyfikacji stylu życia (postępowania niefarmakologicznego). W badaniu, do którego komentarz napisał Thomas Pickering (JAMA 2003; 289: 2131) chorzy z nadciśnieniem stopnia 1 otrzymywali odbywali wyłącznie rutynową (?) 30 minutową poradę oraz materiały edukacyjne lub byli poddawani grupowej i indywidualnej terapii behawioralnej czy też terapii behawioralnej uzupełnionej omówieniem zasad odżywiania opartego na warzywach, owocach i produktach mlecznych o małej zawartości tłuszczu (dieta DASH – Dietary Approach to Stop Hypertension). Wyniki oceny przeprowadzonej po 6 miesiącach, wskazują na największą skuteczność ostatniej metody postępowania, aczkolwiek różnice ciśnienia rozkurczowego pomiędzy grupami nie przekraczały 5 mm Hg i nie stwierdzono istotnego obniżenia wartości skurczowej ciśnienia tętniczego. Powyższe badanie w pierwszej kolejności dowodzi, jak trudnym jest uzyskanie skutecznej modyfikacji stylu życia, nawet przy znacznym zaangażowaniu chorych i terapeutów.

Czasami postępowanie niefarmakologiczne może być równie ważne (a może nawet bardziej istotne) aniżeli terapia hipotensyjna, co sugerują dane wskazujące na mniejszą skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego u palaczy (J Hypertension 2003;21:697).

O tym, że dieta może wpływać na wartość ciśnienia tętniczego wiadomo od dawna. Badacze z Wielkiej Brytanii, Belgii i Włoch wskazują, że ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego może wiązać się ze zmniejszoną zawartością wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w diecie niemowląt (BMJ 2003; 326: 953).

Natomiast w badaniu PREMIER (PREtarax in albuMInuria rEgRession) porównano wpływ leczenia enalaprylem lub połączeniem indapamidu/peryndoprylu na wydalanie albumin u chorych z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym (Hypertension 2003;41:1063). Wyniki wskazują na korzyści płynące z terapii skojarzonej, wyrażające się lepszą kontrolą ciśnienia tętniczego, zahamowaniem albuminurii i mniejszym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Chociaż celem badania nie było porównanie enalaprylu z peryndoprylem, to bezpośrednie porównanie 2 leków hipotensyjnych było istotą doświadczeń badaczy japońskich (JACC 2003;43:1373). Ich wyniki sugerują większą aktywność profibrynolityczną inhibitorów ACE w porównaniu do antagonistów receptora ACE.

Powyższe badanie zdaje się popierać stanowisko amerykańskie wyrażone w najnowszych wytycznych (JNC VII) o konieczności stosowania terapii skojarzonej u większości chorych i znaczeniu leków moczopędnych. Tymczasem w samych Stanach Zjednoczonych pojawiła się znacząca grupa krytyków nowych wytycznych, ze znanym autorytetem, prof Johnem Laragh na czele. Główne zarzuty dotyczą definicji nadciśnienia tętniczego i wprowadzenia nowej kategorii „stanu przednadciśnieniowego” oraz zdecydowanej preferencji diuretyków tiazydowych w terapii. Warto powtórzyć za twórcami pojęcia „stanu przednadciśnieniowego”, że kierowała nimi chęć większego zwrócenia uwagi na zagrożenie związane z wysokim ciśnieniem tętniczym, przez analogię do „stanu przednowotworowego”.

Coraz częściej, co uwzględniają chociażby wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, w terapii nadciśnienia posługujemy się 24-godzinnym pomiarem ciśnienia tętniczego (ABPM). Zapis 24-godzinny posiada szereg przewag nad pomiarami w gabinecie lekarskim (Heart 2003;89:571), tym bardziej, że wiele powszechnie używanych sfingmomanometrów nie spełnia odpowiednich norm jakości (J Hypertension 2003; 21: 821). ABPM pozwala na lepszą oceną efektywności terapii hipotensyjnej, na co zwracają w swoim artykule badacze włoscy – najwięksi znawcy tego zagadnienia (J Hypertension 2003;21:851).

Zwykle uspokajamy się, że epidemia nadciśnienia tętniczego nie osiągnęła jeszcze swojego szczytu w Europie, tymczasem ostatnie obserwacje epidemiologiczne przeczą temu twierdzeniu. Kraje naszego kontynentu wydają się być bardziej dotknięte nadciśnieniem niż USA, w największym stopniu dotyczy to naszych sąsiadów z zachodu (JAMA 2003; 283: 2363). Podobne badania prowadzone są w Azji Dalekowschodniej, Australii i Oceanii. Kraje tego regionu wyróżnia zwiększona częstość udaru mózgu w porównaniu do innych powikłań nadciśnienia tętniczego (J Hypertension 2003; 21:707; JAMA 2003; 289: 2420). Ciekawe, że zwiastunem udaru okazuje się negatywna ocena własnego zdrowia przez samego chorego (J Hypertension 2003; 21: 849). Tym samym, także w czasach medycyny wyposażonej w kosmiczne technologie zbieranie wywiadu okazuje się postępowaniem niezwykle ważnym i przydatnym.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong