Psychiatria, czerwiec 2003

W kilku omówieniach z poprzednich miesięcy wskazywano, że depresja stanowi czynnik ryzyka dla pojawienia się i gorszego przebiegu zaburzeń układu sercowo-naczyniowego. Uprzednie występowanie objawów depresji powoduje cięższy przebieg i daje gorsze rokowanie w chorobie wieńcowej (omówienie kwietnia 2003). Pojawienie się depresji po zawale mięśnia sercowego jest czynnikiem predykcyjnym częstszych powikłań krążeniowych, takich jak nawrót epizodu niedokrwienia, ponowny zawał serca czy niewydolność krążenia, wiąże się też ze zwiększoną śmiertelnością w obserwacji długoterminowej (omówienie marca 2003). Badania ostatniej dekady wskazują również, że depresja może stanowić czynnik ryzyka dla wystąpienia zaburzeń naczyniowych mózgu, a w wielu pracach wykazano, że depresja stanowi jedno z najczęstszych powikłań psychiatrycznych po udarze mózgu. W jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry, Ramasubbu i Patten (Can. J. Psychiatry, 2003, 48, 250) podejmują zagadnienie zależności między występowaniem depresji a udarem mózgu. Omówiono 8 prac, w których analizowano znaczenie uprzedniego występowania depresji dla pojawienia się udaru mózgu oraz śmiertelności z tym związanej. Prace ukazały się w latach 1992-2001, ogółem obserwacją objęto w nich ponad 35 tysięcy osób, a długość obserwacji wynosiła 4,5 – 29 lat (średnio 12 lat). W sześciu z 7 prac, w których oceniano wpływ depresji na wystąpienie udaru mózgu, wykazano taki związek. W dwóch pracach oceniających związek między przebytą wcześniej depresją a śmiertelnością po udarze również potwierdzono taką zależność. Autorzy konkludują, że podobnie jak w przypadku zaburzeń układu sercowo-naczyniowego, depresja może stanowić niezależny czynnik ryzyka wystąpienia epizodu naczyniowego mózgu, jak również jego niekorzystnego przebiegu. Jednocześnie zwracają uwagę na konieczność dalszych prospektywnych badań tego zagadnienia, w których stosować się będzie bardziej wyrafinowane metody oceny stanu psychicznego. W większości analizowanych badań stosowano bowiem skale samooceny, które nie są równoważne do klinicznej oceny depresji, aczkolwiek mogą wskazywać na stan subiektywnie przeżywanego znacznego stresu. Innym interesującym tematem byłoby badanie wpływu interwencji terapeutycznej u osób z objawami depresji na ewentualne ryzyko wystąpienia udaru mózgowego.

Temat depresji po udarze mózgu podejmowany jest również w komentarzu redakcyjnym zamieszczonym w jednym z ostatnich numerów czasopisma Lancet (Turner- Stokes, 2003, 361, 1757). Autorka komentarza odnosi się do dyskusji, jaka ma miejsce od ponad trzydziestu lat, a dotyczy przyczyn depresji po udarze mózgu. W piśmiennictwie podkreślano znaczenie takich czynników, jak związek depresji poudarowej z uszkodzeniem lewego płata czołowego czy z zaburzeniami układu serotoninergicznego mózgu (na to ostatnie wskazywać by mogły korzystne wyniki stosowania leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny). Stwierdzano również większą częstotliwość występowania depresji po udarze mózgu niż po zawale mięśnia sercowego. Autorka zwraca uwagę, że w badaniach tych oceniano tylko część chorych z przebytym urazem, a nie włączano do grupy badawczej osób, które ze względu na ciężką afazję nie były w stanie wypełnić stosownych kwestionariuszy. W ośrodku w Northwick, który prowadzi autorka, aż 3/4 pacjentów miało trudności we właściwym wypełnieniu najprostszych skal oceniających depresję. Uważa ona, że w ocenie takiej można posłużyć się opracowaną przez Gordona i wsp. (Rehab. Psychol. 1991, 36, 71) prostą skalą do oceny depresji, której osoba badana udziela tylko odpowiedzi tak lub nie wskazując kartę z odpowiedzią. Niedawno Suttclife i Lincoln (Clin. Rehab. 1998, 12, 506) skonstruowali skalę do oceny depresji u osób z afazją poudarową, która opiera się w całości na obserwacji zachowań emocjonalnych pacjenta.

W kontekście depresji poudarowej warto przytoczyć niedawną pracę autorów polskich pochodzącą z ośrodka poznańskiego (Jaracz i wsp., Acta Neuropsychiatrica, 2002, 14, 219). Badaniem objęto w nim 72 chorych, których obserwowano przez okres 6 miesięcy po udarze mózgu. Okazało się, że występowanie depresji było obok objawów niesprawności fizycznej najważniejszym czynnikiem upośledzającym jakość życia u tych chorych.

Zespół serotoninergiczny (ZS) jest obecnie przedmiotem znacznego zainteresowania jako jedno z poważniejszych powikłań po lekach przeciwdepresyjnych, w związku z szerokim stosowaniem selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI). Podstawowa praca na temat tego zespołu ukazała się w 1991 roku (Sternbach, Am. J. Psychiatry 1991, 148, 705). W obrazie klinicznym ZS stwierdza się triadę objawów psychicznych, wegetatywnych i neurologicznych, a w patogenezie tego stanu istotną rolę odgrywa nadmierne pobudzenie receptorów serotoninergicznych typu 5HT1A, częściowo również 5HT2. W jednym z ostatnich numerów Canadian Medical Association Journal autorzy francuscy (Birmes i wsp., CMAJ 2003, 168, 1439) opisują dwa przypadki zespołu serotoninowego w następstwie włączenia leku z grupy lub zwiększenia jego dawki (fluoksetyny i citalopramu), jeden o łagodnym, drugi o znacznym nasileniu. Na tej podstawie rozważają aktualne zagadnienia rozpoznawania, diagnostyki różnicowej oraz leczenia takich stanów. Dla diagnostyki ZS wskazują oni na możliwość zastosowania kryteriów opracowanych przez Radomskiego i wsp. (Med. Hypotheses 2000, 55, 218-224). Kryteria te proponują dla każdego z elementów triady zespołu tzw. objawy „duże” i „małe”. I tak, objawy psychiczne duże obejmują: splątanie, wzmożenie nastroju i stan przedśpiączkowy; małe: pobudzenie, nerwowość, bezsenność. Objawy wegetatywne duże to gorączka i nadmierne pocenie, a małe: tachykardia, duszność, biegunki i wahania ciśnienia tętniczego krwi. W skład objawów neurologicznych dużych wchodzą myoklonie, drżenie mięśniowe, sztywność mięśniowa i wzmożenie odruchów ścięgnistych, a małych: zaburzenia koordynacji, rozszerzenie źrenic, akatyzja. Do rozpoznania zespołu serotoninergicznego konieczne jest stwierdzenie co najmniej 4 objawów dużych lub 3 dużych i 2 małych. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę złośliwy zespół poneuroleptyczny (NMS), związany z działaniem antydopaminergicznym neuroleptyków, choroby zakaźne, opryszczczową infekcję mózgu, udar cieplny, zawał serca, majaczenie alkoholowe oraz zatrucie środkami adrenergicznymi lub cholinolitycznymi. Jako pomocne w różnicowaniu ZS i NMS autorzy podają różnice np. w czasie pojawienia się (ZS – w ciągu 24 godzin od wprowadzenia leku serotoninergicznego, w NMS – w ciągu 7 dni od zastosowania leku neuroleptycznego). Leczenie ZS obejmuje odstawienie leku serotoninergicznego i postępowanie ogólne (kroplówki w celu utrzymania diurezy, benzodiazepiny dla uspokojenia). W dotychczasowych pracach opisano korzystny efekt terapeutyczny propranololu, cyptoheptadyny i chloropromazyny, w pracy autorów również metoklopramidu. Rokowanie w ZS przy tego typu postępowaniu jest na ogół dobre, a remisja objawów następuje w ciągu jednego do kilku dni. Niemniej jednak, do roku 1999 opisano 19 przypadków zejść śmiertelnych w następstwie ZS.

Dwie inne ostatnie publikacje dotyczą leczenia depresji. W pierwszej z nich badacze australijscy (Goldney i wsp., Med. J. Australia 2003, 178, 437) stwierdzają istotną zależność między objawami astmy oskrzelowej, które stwierdzano u 10% badanych osób powyżej 15 roku życia, a występowaniem depresji. Objawy depresji istotnie pogarszały jakość życia chorych na astmę i powodowały dodatkowe upośledzenie ich zdolności do pracy. Autorzy przypuszczają, że skuteczne leczenie przeciwdepresyjne mogłoby korzystnie wpłynąć nie tylko na stan psychiczny, ale również na wiele aspektów funkcjonowania chorych na astmę. W innej pracy badacze kanadyjscy (Ali i Milev, Can. J. Psychiatry 2003, 48, 258) opisują występowanie stanu maniakalnego po odstawieniu leków przeciwdepresyjnych (najczęściej chodziło o leki trójpierścieniowe). Zjawisko to opisano dotychczas w 11 publikacjach kazuistycznych i jest ono prawdopodobnie różne od występowania manii w przebiegu leczenia za pomocą środków przeciwdepresyjnych. Co ciekawe, u osób, u których dotychczas rozpoznawano chorobę afektywną jednobiegunową, mania wystąpiła średnio po 4 dniach od odstawienia, natomiast w chorobie afektywnej dwubiegunowej średnio po 14 dniach. Autorzy spekulują na temat możliwych mechanizmów patogenetycznych i implikacji klinicznych tego fenomenu.

Z publikacji nie związanych z depresją na uwagę zasługuje meta-analiza dokonana przez psychiatrów niemieckich (Leucht i wsp., Lancet 2003, 361, 1581), porównująca skuteczność i tolerancję typowych i atypowych leków neuroletycznych, na podstawie kontrolowanych badań obejmujących łącznie 2320 pacjentów, przedstawionych w 31 publikacjach. Skuteczność terapeutyczna atypowych leków neuroleptycznych, rozpatrywanych jako grupa była nieco większa od leków typowych, nieznacznie mniej powodowały one również objawów ubocznych ze strony układu pozapiramidowego. Jedynie klozapina bardzo istotnie przewyższała neuroleptyki typowe zarówno pod względem skuteczności terapeutycznej, jak i niewystępowania objawów pozapiramidowych. Autorzy konkludują, że typowe leki neuroleptyczne stosowane w dawce nie przekraczającej równoważnika 600 mg chloropromazyny na dobę nie powodują większego ryzyka objawów pozapiramidowych niż większość neuroleptyków atypowych. Uważają, że mimo, iż leki atypowe są ogólnie bardziej skuteczne terapeutycznie, w wielu wypadkach leki typowe zachowują swoją wartość, jeżeli są stosowane we właściwy sposób.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski