Diabetologia – czerwiec 2003

W czerwcu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:

1. Tomlinson J.M., Owen K.R., Close C.F.: “Treating hypertension in diabetic nephropathy”, Diabetes Care, 2003, 26, 6, 1802 – 1805.
2. ANBP2 Group: „ANBP 2 diabetes subgroup shows ACE inhibitor reduces cardiovascular events and new diabetes vs diuretics”, Heartwire News 2003, May 22, 1 – 2.
3. Murata G.H., Shah J.H., Hoffman R.M., Wendel C.S., Adam K.D., Solvas P.A., Bokhari S.U., Duchworth W.C.: „Intensified blood glucose monitoring improves glycemic control in stable insulin-treated veterans with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2003, 26, 6, 1759 – 1763.
4. Berl T., Hunsicker G., Lewis J.B., Pfeffer M.A., Porush, Rouleau J.L., Drury P.L., Esmatjes E., Hricik D.M., Parikh C.R., Raz I., Vanhille P. Wiegmann T.B., Wolfe B.M., Locatelli F., Goldhaber S.Z., Lewis E.J. for the Colaborative Study Group: „Cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy”, Annals of Internal Medicine, 2003, 138, 542 – 554.
5. Schmidt M.I., Duncan B.B., Vigo A., Pankow J., Ballantyne C.M., Couper D., Brancati F., Folsom A.R.: „Detection of undiagnosed diabetes and other hyperglycemia states”, Diabetes Care, 2003, 26, 5, 1338 – 1343.
6. Niefeld M.R., Braunstein J.B., Wu A.W., Saudek C.D., Weller W.E., Anderson G.F.: „Preventable hospitalization among elderly medicare beneficiaries with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2003, 26, 5, 1344 – 1349.
7. Kruse J., Schmitz N., Thefeld W.: „On the association between diabetes and mental disorders in a community sample”, Diabetes Care, 2003, 26, 6, 1841 – 1846.
8. Davidson J.: „Should postprandial glucose be measured and treated to a particular target? Yes.”, Diabetes Care, 2003, 26, 6, 1919 – 1921.

Ad.1. U chorych na cukrzycę nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem wzrostu ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych. Nefropatia cukrzycowa rozwija się u 40% chorych na cukrzycę typu 1 i u 35% chorych na cukrzycę typu 2. Wykazano, że bardzo agresywne leczenie nadciśnienia tętniczego zwalnia tempo utraty czynności nerek oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań śmiertelnych. Dobre wyrównanie ciśnienia tętniczego, szczególnie u chorych na cukrzycę, jest trudne. Zalecaną wartością ciśnienia tętniczego (zgodnie z zaleceniami ADA) jest ciśnienie <130/80 mmHg u chorych z nefropatią cukrzycową. Do chwili obecnej nie został jednak opracowany algorytm odnośnie kolejności podawania leków hipotensyjnych. Autorzy Tomlinson J.M., Owen K.R., Close C.F. w pracy pt.: „Treating hypertension in diabetic nephropathy” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 6, 1802 – 1805 za cel postawili sobie opracowanie schematu leczenia hipotensyjnego i zastosowanie go u kolejnych chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem (> 0,5/24 h).

Autorzy badaniem objęli kolejnych 49 chorych na cukrzycę z nadciśnieniem i białkomoczem (>0,5g/dobę), w tym 13 z cukrzycą typu 1 i 36 z cukrzycą typu 2.

Jaki algorytm postępowania zaproponowali autorzy?. Leczenie rozpoczynali od podania leku blokującego enzym konwertujący (1 x dziennie) lub blokera receptora 1 dla angiotensyny II. Jeżeli po 6 tygodniach nie uzyskali efektu, dołączali następny lek. W drugiej kolejności do leczenia włączali diuretyk. Jeżeli u chorego nie występowały obrzęki to podawali bendrofluazide (2,5 mg), zaś gdy występowały obrzęki do leczenia włączano furosemid.
W następnej kolejności leczenie intensyfikowano dodając u chorych na cukrzycę typu 1 beta-blokery, zaś u chorych na cukrzycę typu 2 niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego (diltiazem, werapamil). Dawki leków były systematycznie zwiększane. W czwartej kolejności u chorych na cukrzycę typu 1 podawano dihydropirydynowy bloker kanału wapniowego, zaś u chorych na cukrzycę typu 2 beta-bloker. O ile nie dało to efektu dołączano hydralazynę lub minoksidil.

Autorzy obserwowali chorych przez średnio 18 miesięcy. U chorych na cukrzycę typu 1 uzyskali średnie ciśnienie 140/75 mmHg, zaś u chorych na cukrzycę typu drugiego 146/76 mmHg.
Oczekiwaną docelową wartość ciśnienia tętniczego uzyskali u 33% chorych (w tym 47% chorych na cukrzycę typu 1 i u 28% chorych na cukrzycę typu 2). Autorzy piszą, iż bardzo trudne było obniżenie ciśnienia tętniczego u tych chorych do wartości pożądanych. Również w innych poprzednio przeprowadzonych badaniach wykazano, że obniżenie ciśnienia skurczowego do wartości pożądanych jest bardzo trudne. Natomiast szczególnie trudne jest to u chorych na cukrzycę.

Podsumowując, pragnę w tym miejscu jeszcze raz podkreślić, iż bardzo trudno jest u chorych na cukrzycę doprowadzić do dobrego wyrównania ciśnienia tętniczego. Jest to szczególnie trudne u chorych z nefropatią cukrzycową. Autorzy pracy wykazali, że można do tego celu się przybliżyć poprzez systematycznie prowadzone agresywne leczenie. Każdy z nas, lecząc u chorego nadciśnienie tętnicze powinien indywidualizować swoje postępowanie terapeutyczne. Wprowadzenie algorytmu postępowania może jednak doprowadzić do tego, że częściej będzie udawało się dobrze wyrównać ciśnienia, a tym samym zmniejszy się ryzyko wystąpienia powikłań.

Ad. 2. Podczas ostatniego 18 Zjazdu American Society of Hypertension ogłoszono wyniki badań ANBP2 (The Second Australian National Blood Pressure Study). Badania ANBP2 dotyczyło prowadzenia leczenia nadciśnienia tętniczego inhibitorem konwertazy (ACE-I) i diuretykami. Wyniki badania ANBP2 zostały opublikowane w pracy pt.: „ANBP 2 diabetes subgroup shows ACE inhibitor reduces cardiovascular events and new diabetes vs diuretics” opublikowanej w Heartwire News 2003, May 22, 1 – 2.

Autorzy łącznie badaniem objęli grupę około 6000 chorych, w tym 440 chorych na cukrzycę typu 2. Badanych podzielono na dwie grupy: leczonych ACE-I lub leczonych diuretykami. Po czteroletniej obserwacji ryzyko wystąpienia powikłań było mniejsze u chorych leczonych ACE-1 o 11%. Szczególny efekt takiego postępowania wykazano u mężczyzn (zmniejszenie ryzyka o 17%).

Autorzy w następnej kolejności porównali wyniki leczenia u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. Obniżenie ciśnienia było podobne w obu badanych grupach. Jednak ryzyko wystąpienia powikłań śmiertelnych lub sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę było znamiennie większe (o 43%), niż u chorych bez cukrzycy.

Autorzy wykazali, że leczenie chorych na cukrzycę ACE-I zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych lub śmiertelnych o 26% w stosunku do chorych leczonych diuretykami. Autorzy wykazali również, że u chorych na cukrzycę leczonych ACE-1 ryzyko wystąpienia: 1. pierwszego incydentu sercowo – naczyniowego maleje o 34% (p = 0,05), 2. pierwszego, nie zakończonego zgonem zawału serca maleje o 41% (p = 0,02), 3. niewydolności sercowej maleje o 60% (p = 0,04) w stosunku do grupy chorych na cukrzycę leczonych diuretykami.

Z drugiej strony wykazano, że u chorych z nadciśnieniem tętniczym ryzyko rozwoju cukrzycy de novo jest znamiennie mniejsze u chorych leczonych ACE-I, niż u chorych leczonych diuretykami. To zmniejszenie ryzyka wynosi aż 33%.
Autorzy opracowania wykazali również znamiennie mniejszą częstość występowania powikłań cukrzycy u chorych leczonych ACE-I, niż u chorych leczonych diuretykami.

Wyniki tego badania są więc w pewnej sprzeczności z wynikami badania ALLHAT. Przypominam, że w badaniu tym nie wykazano różnic w częstości występowania powikłań bez względu na sposób leczenia.

Obecnie trwają bardzo intensywne badania mające na celu jak najlepsze dobranie leków w celu obniżenia nadciśnienia tętniczego. W chwili obecnej wiemy już doskonale, że obniżenie ciśnienia tętniczego wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia powikłań. Wszyscy chcemy natomiast dowiedzieć się, czy wśród leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia są leki „dobre” i „lepsze”. Innymi słowy, czy są leki, które nie tylko obniżają ciśnienie tętnicze, ale również w większym stopniu zapobiegają rozwojowi powikłań.

W przedstawionym badaniu, w dość przekonujący sposób wykazano, że ACE-I są lekami, które w znamiennie większym stopniu niż diuretyki zapobiegają rozwojowi powikłań. To bardzo ważna informacja. Włącza to oczywiście ACE-I do grupy leków, które powinniśmy preferować przy rozpoczynaniu leczenia u chorych na cukrzycę.
Nie bez znaczenia jest również fakt występowania zmniejszonego ryzyka rozwoju cukrzycy u leczonych ACE-1. Cukrzyca jest plagą początku XXI wieku. Wszystkie działania, które mogą doprowadzić do zmniejszenia ryzyka wystąpienia tej choroby są oczekiwane. Stosowanie ACE-1 wychodzi w tym miejscu naprzeciw tym oczekiwaniom.

Ad. 3. W badaniach UKPDS, KUMAMOTO i STENO-2 Study wykazano, ze lepsze wyrównanie glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań, zarówno ze strony mikro-, jak i makrokrążenia. Lepsze wyrównanie glikemii wiąże się z częstą samokontrolą glikemii i dostosowaniem do zmian glikemii metod terapii przeciwcukrzycowej. Autorzy Murata G.H., Shah J.H., Hoffman R.M., Wendel C.S., Adam K.D., Solvas P.A., Bokhari S.U., Duchworth W.C. w pracy pt.: „Intensified blood glucose monitoring improves glycemic control in stable insulin-treated veterans with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 6, 1759 – 1763 postanowili przebadać efekt samokontroli glukozy u 201 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną. Wiek badanych wynosił 65 lat, 10,5% badanych stosowało insulinę w jednym wstrzyknięciu, 72,6% badanych w dwóch wstrzyknięciach. Przez osiem tygodni wykonywali oni pomiary glikemii przed głównymi posiłkami oraz przed snem.

U chorych określono przedstawione parametry oraz HbA1c na początku, po 4 i 8 tygodniach, a następnie po 24, 37 i 52 tygodniach.
Wyjściowe stężenie HbA1c wynosiło 8,10 (+-1,67%). Podczas okresu obserwacji obniżyło się ono po 4 tygodniach o 0,30, zaś po 8 tygodniach o 0,36. Autorzy wykazali, że na poprawę wyrównania wpływa wyjściowe HbA1c oraz współpraca badanego z lekarzem. Monitorowanie stężenia glukozy we krwi dawało pozytywny efekt jedynie wtedy, gdy było wykonywane u chorych z HbA1c wyjściowym wyższym od 8,0% oraz jeżeli częstość wykonywania badań kontrolnych przekraczała 75%. Obniżenie stężenia HbA1c utrzymywało się już po zakończeniu badania prze okres roku.

Autorzy pracy wnioskują, że stała i systematyczna samokontrola glikemii wywiera korzystny i długotrwały wpływ na stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy mierzony poziomem HbA1c.
Wartość samokontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 jest często negowana. W badaniach przeprowadzonych u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi uzyskane wyniki są kontrowersyjne. Badania u chorych na cukrzycę typu 2 są nieliczne, mimo to American Diabetes Association rekomenduje prowadzenie samokontroli glikemii u wszystkich chorych na cukrzycę leczonych insuliną.

Autorzy u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną po wprowadzeniu samokontroli glikemii uzyskali znamienną poprawę wyrównania metabolicznego. Szczególnie dobre wyniki uzyskano u chorych stosujących się ściśle do zaleceń lekarskich. Wydaje się, że zrozumienie przez chorych zasad wyrównania glikemii prowadziło do modyfikacji ich zachowań prozdrowotnych.

Uważam, że to bardzo ciekawe i jednocześnie ważne badanie. Wyniki tego badania przekonują mnie co do tego, że należy przekonywać chorych na cukrzycę typu 2, leczonych insuliną, do stosowania w swoim postępowaniu samokontroli glikemii. Sama samokontrola glikemii zachęci chorych do zmiany zachowań i do wprowadzenia (a raczej zaakceptowania) zachowań bardziej prozdrowotnych. Może to prowadzić do zmniejszenia ryzyka rozwoju lub opóźnienia rozwoju późnych powikłań cukrzycy.

Ad. 4. U chorych na cukrzycę występuje zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych oraz śmiertelnych. W badaniu HOPE i LIFE wykazano, że stosowanie blokerów enzymu konwertującego lub blokerów receptora 1 dla angiotensyny II zmniejsza to ryzyko. W badaniu Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial wykazano, że po zastosowaniu irbesartanu ryzyko podwojenia kreatyniny u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek znamiennie maleje. Celem badań, obecnie przeprowadzonych przez Berl T., Hunsicker G., Lewis J.B., Pfeffer M.A., Porush, Rouleau J.L., Drury P.L., Esmatjes E., Hricik D.M., Parikh C.R., Raz I., Vanhille P. Wiegmann T.B., Wolfe B.M., Locatelli F., Goldhaber S.Z., Lewis E.J. for the Colaborative Study Group, a przedstawionych w pracy pt.: „Cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy” opublikowanej w Annales of Internal Medicine, 2003, 138, 542 – 554 było zbadanie częstości występowania incydentów sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych blokerami receptora 1 dla angiotensyny II lub blokerami kanałów wapniowych. Badaniem objęto 1715 chorych na cukrzycę typu 2 i nadciśnienie, z kreatyniną od mikromol/l do 266 mikromol/l oraz z białkomoczem > 0,9 g/d.

Autorzy wykazali, ze u chorych leczonych amlodypiną ryzyko wystąpienia udaru mózgowego było nieznamiennie niższe niż w grupie placebo. Wykazano również, ze ryzyko wystąpienia zawału sercu w grupie leczonych amlodypiną było o 42% niższe niż w grupie placebo. Wreszcie u chorych leczonych irbesartanem ryzyko wystąpienia niewydolności krążenia było znamiennie niższe niż w grupie placebo (o 28%) i w grupie leczonych amlodypiną (o 35%). Autorzy we wniosku pracy piszą, że ogólna częstość występowania incydentów sercowo – naczyniowych nie różni się pomiędzy chorymi leczonymi irbesartanem, amlodypiną lub placebo.

To bardzo ciekawa praca. Zasługuje na komentarz także z tego powodu, że wśród autorów badania są również autorzy z Polski. Wszyscy oni wnieśli wkład w przeprowadzenie badań. W badaniu tym wykazano, ze u chorych na cukrzycę typu 2 z nefropatią, przed rozwojem niewydolności krążenia najlepiej chroni stosowanie irbesartanu. Warto o tym pamiętać. Kolejny raz podkreśla to jeszcze jedną rzecz, że najważniejsze u chorych na cukrzycę z nadciśnieniem jest jego obniżenie. Jednak okazuje się, że nie do końca bez znaczenia jest, jakie leki stosujemy w tym celu. Leki blokujące układ reninowo – angiotensynowy mają tutaj szczególne znaczenie.

Ad. 5. Cukrzyca typu 2 jest główną przyczyną wiodącą do wzrostu chorobowości i śmiertelności. Zapobieganie rozwojowi cukrzycy wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju powikłań, a tym samym prowadzi do poprawy jakości życia i zmniejszenia ryzyka zgonu. W celu wczesnego wykrycia cukrzycy ADA zaleca wykonywanie badań przesiewowych w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej u osób w wieku ≥ 45 lat, posługując się określeniem glikemii na czczo lub też glikemii po doustnym obciążeniu glukozą.

Przeprowadzenie tych badań jest szczególnie wskazane u osób z BMI ≥ 25 kg/m2. Poposiłkowa hiperglikemia jest lepszym niż glikemia na czczo parametrem określającym ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych oraz śmiertelnych. Autorzy Schmidt M.I., Duncan B.B., Vigo A., Pankow J., Ballantyne C.M., Couper D., Brancati F., Folsom A.R. w pracy pt.: „Detection of undiagnosed diabetes and other hyperglycemia states” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 5, 1338 – 1343 za cel postawili sobie ocenę skuteczności badań przesiewowych przy pomocy: pomiarów glikemii na czczo (FPG), klinicznej oceny prawdopodobieństwa wystąpienia DM bądź IGT oraz testu obciążenia glukozą (OGTT).

Autorzy ostatecznie badaniem objęli 8286 Afro-Amerykanów i białych. Wykazali nadwagę u 41%, otyłość u 32%, nadciśnienie u 44%, podwyższone stężenie triglicerydów u 34% i obniżone stężenie cholesterolu – HDL u 41% osób. Rozpoznali również, na podstawie określenia glikemii na czczo i po doustnym obciążeniu glukozą, cukrzycę u 12% badanych, zaś nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo lub upośledzoną tolerancję glukozy u 32% badanych. Natomiast na podstawie wyników doustnego testu obciążenia glukozą autorzy rozpoznali cukrzycę u 10,6% badanych, a nieprawidłową tolerancją glukozy u 28%. Badając jedynie glikemię na czczo autorzy wykryli cukrzycę u 5,1% badanych, zaś nieprawidłową tolerancję glukozy na czczo u 12,9% badanych.

Autorzy dochodzą do wniosku, że najskuteczniejsze metody przesiewowe, pozwalające najdokładniej wyodrębnić grupę chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej to: uznanie za nieprawidłowy poziom glikemii na czczo ≥ 6,1 mmol/l i poddanie dodatkowej ocenie klinicznej wszystkich chorych z glikemią poniżej tego progu. Wynik tak prowadzonego badania przesiewowego okazał się dodatni u 42% badanej populacji i pozwolił wykryć 86% wszystkich przypadków cukrzycy. Dołączenie do kompletu badań przesiewowych OGTT pozwoliło ograniczyć dodatni wynik screeningu do 29% badanej grupy (alternatywnie autorzy proponują wykonywanie OGTT u wszystkich osób z FPG 5,6 do 6,1 mmol).

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy dochodzą do wniosku, że wyniki tej pracy pozwolą opracować schemat badań przesiewowych mających na celu rozpoznanie zaburzeń glikemii wymagających podjęcia skutecznych interwencji.

Przedstawione badania jednoznacznie potwierdzają, iż obecnie brak jest bardzo dobrych badań przesiewowych mających na celu rozpoznanie cukrzycy.

Ad. 6. Cukrzyca prowadzi do skrócenia czasu przeżycia chorych, jak również do pogorszenia jakości ich życia. Jak wykazano cukrzyca utrudnia rozpoznanie jak i leczenie chorób współistniejących. Leczenie cukrzycy i jej powikłań, a także towarzyszących chorób jest istotnym obciążeniem dla systemu ochrony zdrowia. Części hospitalizacji w przebiegu cukrzycy (np. z powodu kwasicy, niewydolności serca czy zapalenia płuc) można uniknąć, pod warunkiem zapewnienia we właściwym czasie prawidłowej opieki ambulatoryjnej.

Według danych z USA, odsetek możliwych do uniknięcia hospitalizacji u osób z cukrzycą w wieku 65lat i starszych jest o 23% większy niż u osób bez cukrzycy i zależy od liczby współistniejących chorób przewlekłych. Wśród przyczyn tego zjawiska wymienia się: niezadowalającą jakość opieki ambulatoryjnej, w tym zbyt rzadką kontrolę HbA1c, poziomu lipidów i ciśnienia tętniczego oraz nie dość częstą ocenę dna oka. Dotychczasowa wiedza na temat chorób, które wiążą się ze szczególnie wysokim odsetkiem możliwych do uniknięcia hospitalizacji, u osób z cukrzycą była skąpa. Autorzy Niefeld M.R., Braunstein J.B., Wu A.W., Saudek C.D., Weller W.E., Anderson G.F. w pracy pt.: „Preventable hospitalization among elderly medicare beneficiaries with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 5, 1344 – 1349 za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie: jaki jest wpływ chorób współistniejących z cukrzycą na zwiększenie ryzyka prewencyjnych hospitalizacji u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badaniem objęli 193556 chorych w wieku ≥ 65 lat, cierpiących na cukrzycę typu 2. Autorzy w w/w grupie chorych analizowali przyczyny hospitalizacji.

58% hospitalizowanych to kobiety, zaś 42% to mężczyźni. 11% badanych było w wieku > 86 lat. Aż 96% wśród hospitalizowanych to osoby z cukrzycą typu 2 cierpiące również z powodu innych chorób przewlekłych. U 46% obserwowanych stwierdzono 5 lub więcej chorób współistniejących.

Średnio czas hospitalizacji chorych na cukrzycę typu 2 w wieku ≥ 65 lat wynosi 13,3 dnia. Jeżeli u chorego nie ma chorób współistniejących ten czas hospitalizacji wynosi 4,3 dnia. Wzrost ilości chorób towarzyszących prowadzi do zwiększenia czasu hospitalizacji.

Spośród wszystkich 193556 hospitalizowanych 32518 to tzw. hospitalizacje „zapobiegawcze”. Analizując dalej wykazano, że odpowiednio wczesne zastosowanie właściwego leczenia ambulatoryjnego pozwoliłoby na uniknięcie 7% przyjęć do szpitala. Iloraz szans przyjęcia do szpitala, któremu można by zapobiec, był podwyższony u osób z cukrzycą typu 2 i zastoinową niewydolnością serca, kardiomiopatią, miażdżycą naczyń wieńcowych i zaburzeniami rytmu serca. Wśród nieprawidłowości spoza układu sercowo – naczyniowego wymieniono: przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę, chorobę Alzheimera/demencję, zaburzenia osobowości i zaburzenia lękowe, depresję i osteoporozę.

Autorzy badania sugerują, że wymienione schorzenia powinny budzić szczególną czujność lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Autorzy sądzą również, że zastosowanie w odpowiednim czasie właściwego leczenia ambulatoryjnego może znacznie zmniejszyć ilość hospitalizacji i zmniejszyć koszty leczenia.

Podsumowując należy stwierdzić, że Amerykanie bardzo wnikliwie liczą koszty związane z leczeniem chorych. Zdecydowanie mniejszy koszt stanowi leczenie ambulatoryjne, niż leczenie powiązane z hospitalizacją. Biorąc to pod uwagę, należy zrobić wszystko, aby uniknąć prewencyjnych hospitalizacji. Oczywiście byłoby bardzo dobrze, gdyby udało się to zrealizować. Niestety nie zawsze się to udaje. Z drugiej strony w warunkach polskich będzie to zapewne bardzo trudne. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie mają dostępu do poszerzonej diagnostyki, a i wczesne wykrywanie chorób współistniejących jest trudne. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w dobrze pojętym interesie chorego kieruje go do leczenia zamkniętego. Możliwości prowadzenia leczenia na oddziale są większe. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej „oczekuje” natomiast z zainteresowaniem na wyniki przeprowadzonych badań i obserwacji.

Myślę, że w warunkach polskich jest to obecnie stosowana forma kompleksowego leczenia. Uważam również, że chorym na cukrzycę przynosi to pozytywne efekty.

Ad. 7. Pojawiające się zaburzenia psychiczne u przewlekle chorych są ogromnym, narastającym problemem w ostatnich latach. Zaburzenia psychiczne budzą zainteresowanie badaczy i osób zajmujących się ochroną zdrowia.

Już z samego faktu, że cukrzyca jest chorobą przewlekłą wynika, że jest ona szczególnym obciążeniem dla psychiki, zwłaszcza w momencie pojawienia się późnych powikłań choroby. Obecność zaburzeń psychicznych prowadzi do gorszego wyrównania cukrzycy. Wynika to z faktu gorszego przestrzegania zaleceń lekarskich i rzadkiego prowadzenia samokontroli. Wyniki badań, w których analizowano występowanie zaburzeń psychicznych u osób z cukrzycą, są niejednoznaczne. Przykładowo, częstość depresji w cukrzycy byłą oceniana przez różnych autorów na 3,8% – 49,5%. O ile w niektórych badaniach nie stwierdzono zależności pomiędzy depresją a hiperglikemią, to w innych formułowano wniosek, że leczenie zaburzeń nastroju może poprawić kontrolę glikemii. Wadami większości dotychczasowych prac dotyczących tego zagadnienia były: stosunkowo mała liczebność grup badanych, niejasne kryteria rozpoznawania oraz analiza jedynie wybranych zaburzeń psychicznych.

Autorzy Kruse J., Schmitz N., Thefeld W. w pracy pt.: „On the association between diabetes and mental disordes in a community sample” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 6, 1841 – 1846 za cel postawili sobie znalezienie powiązań pomiędzy cukrzycą a zaburzeniami psychicznymi w dużej grupie badanej.

Autorzy badaniem objęli grupę liczącą 7124 osoby. Rozpoznanie cukrzycy zostało dokonane na podstawie wywiadu i określenia HbA1c i innych badań dodatkowych. Zaburzenia psychiczne określono stosując kwestionariusz Composite International Diagnostic Interview (CIDI).

Autorzy wykazali, że całkowite ryzyko wystąpienia choroby psychicznej (wg kryteriów DSM IV) u osób z cukrzycą jest porównywalne z obserwowanym w ogólnej populacji. Z kolei analiza poszczególnych rodzajów zaburzeń psychicznych wykazała, ze chorzy na cukrzycę stanowią grupę ryzyka zaburzeń lękowych (iloraz szans w porównaniu z ogólną populacją – 1,93). Zaburzenie depresyjne występowało u chorych na cukrzycę również częściej, ale po uwzględnieniu różnic w czynnikach demograficznych, nie zaobserwowano znamienności statystycznej.

Autorzy przeprowadzili ogromne badanie. Wykazali w nim, że ryzyko rozwoju zaburzeń lękowych jest wyższe u chorych z HbA1c > 7%. Ryzyko to jest większe u kobiet, niż u mężczyzn. Ryzyko to jest większe u osób w o gorszym statusie socjoekonomicznym, wreszcie jest większe u osób po rozwodzie, wdów/wdowców i żyjących w separacji.

Uważam, że obecnie zbyt mało uwagi zwracamy na występujące zaburzenia psychiczne u chorych na cukrzycę. Tym chorym należy w tym względzie istotnie przyjść z pomocą. Zwykle nie artykułują tego w sposób tak jednoznaczny. Jednak w momencie wyciągnięcia do nich ręki chętnie z tego korzystają. Lepszy stan psychiczny chorych spowoduje, że łatwiej uda nam się uzyskać lepsze wyrównanie metaboliczne.

Ad. 8. Glikemia poposiłkowa jako cel leczenia cukrzycy typu 2 jest nadal kwestią sporną. American College of Endocrinology (ACE) oraz European Association for the Study of Diabetes (EASD/IDF-Europe) w swoich wytycznych podają docelowe wartości glikemii poposiłkowej (odpowiednio 140 i 135 mg%). To, czy podwyższone stężenie glukozy po posiłku znacząco warunkuje stężenie HbA1c, nie zostało rozstrzygnięte jednoznacznie.

Davidson J. w pracy pt.: „Should postprandial glucose be measured and treated to a particular target? Yes.” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 6, 1919 – 1921 próbuje odpowiedzieć na pytanie; czy glikemia poposiłkowa powinna być celem leczenia w cukrzycy typu 2?. Autor w pracy zadaje sobie kolejno pytania i stara się odpowiedzieć na nie. Ja również w skrócie postaram się dać odpowiedź na postawione pytania.

Pytanie 1. Jak dobrze obecnie leczona jest cukrzyca w USA?

W badaniach epidemiologiczny wykazano, że dobre wyrównanie glikemii zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań mikro- i makronaczyniowych, jak również zwalnia progresję mikro- i makroangiopatii. W badaniach nie wykazano progu wyrównania glikemii.
Autor podkreśla, że mimo poprawy technik obserwacji, jak i dostępu do lepszych leków nie udaje się dobrze wyrównać glikemii u chorych na cukrzycę. W badaniach ADA wykazano u 37% chorych na cukrzycę HbA1c wynosi ponad 8%, zaś u 14% ponad 10%. Z drugiej strony wykazano, że glikemia dwie godziny po posiłku u chorych na cukrzycę mieściła się w granicach 235 – 349 mg/dl.

Z przedstawionych danych jasno wynika, że nie jest wcale dobrze z wyrównaniem cukrzycy, pomimo postępu wiedzy. Wielu chorych na cukrzycę nie zbliża się nawet do dobrego wyrównania cukrzycy. Każdy wzrost stężenia HbA1c o 1% wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań aż o 20%.

Pytanie 2. Czy występuje zależność pomiędzy glikemią poposiłkową, a wyrównaniem glikemii?

Podwyższona glikemia poposiłkowa jest jednym z najczęstszych zaburzeń metabolicznych i może być traktowana jako wskaźnik progresji cukrzycy (występujący wcześniej niż wzrost glikemii na czczo). Poposiłkowa glikemia bierze udział w kształtowania się stężenia HbA1c.

W badaniach Bonory E. wykazano, że większy udział w tym względzie mają wartości glikemii na czczo i przed posiłkiem. Przeciwne rezultaty, podkreślające znaczenie glikemii poposiłkowej w kształtowaniu stopnia wyrównania metabolicznego, przedstawił Avignon A. i wsp. Aby odpowiedzieć jednoznacznie na pytanie 2 należy przeprowadzić dalsze badania.

Pytanie 3. Jak jest prawidłowa wartość glikemii poposiłkowej?

Zgodnie z danymi ADA, u osób zdrowych glikemia poposiłkowa rzadko przekracza 140 mg/dl, zaś po 2 – 3 godzinach wraca do normy. Dlatego wartość normalna glikemii poposiłkowej u zdrowych 2 – 3 godziny po posiłku wynosi < 100 mg/dl. Z tego powodu wytyczne Am. Coll. Endocrinol. mówiące, że glikemia 2 godziny po posiłku powinna być niższa od 140 mg/dl są rozsądne. Zgodnie z wytycznymi EASD wartość ta powinna wynosić < 135 mg/dl. Pytanie 4. Czy uzyskanie wyrównania glikemii poposiłkowej prowadzi do polepszenia wyrównania glikemii? W badaniach przeprowadzonych przez Feiuglossa i wsp. wykazano, ze poprawa wyrównania glikemii poposiłkowej przy pomocy insuliny Lispro doprowadziło do obniżenia HbA1c z 9,0 do 7,1%. W innych badaniach wykazano również, że poprawa wyrównania glikemii poposiłkowej poprawia wyrównanie glikemii. Wreszcie De Veciano i wsp. wykazali, że obniżenie glikemii 1 godzinę po posiłku prowadzi do znamiennego obniżenia stężenia HbA1c u kobiet ciężarnych. Pytanie 5. Czy glikemia poposiłkowa jest niezależnym czynnikiem progresji cukrzycy? Wykazano, że wzrost glikemii poposiłkowej prowadzi do przyśpieszenia ryzyka rozwoju miażdżycy. Z drugiej strony wykazano, że hiperglikemia poposiłkowa wywiera ujemny wpływ na śródbłonek. W wielu badaniach wykazano, że nieprawidłowe stężenie glikemii poposiłkowej jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań ze strony makrokrążenia i zwiększa ryzyko pojawienia się powikłań śmiertelnych. Pytanie 6. Czy leczenie hiperglikemii poposiłkowej jest bezpieczne? W badaniach DCCT wykazano, że dobre wyrównanie glikemii poposiłkowej prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia incydentów hipoglikemii. W badaniach VA Cooperative Study wykazano, że ciężkie epizody hipoglikemii występowały nie częściej niż u leczonych konwencjonalnie. W KUMAMOTO Study nie wykazano ciężkich incydentów hipoglikemii, czy to u leczonych intensywnie, czy też u leczonych konwencjonalnie. W UKPDS wykazano natomiast ryzyko wystąpienia incydentów ciężkiej hipoglikemii u 0,1 do 0,3% badanych/rok. U leczonych dietą również występowały incydenty hipoglikemii. Ryzyko hipoglikemii jest natomiast mniejsze u chorych na cukrzycę typu 2, niż u chorych na cukrzycę typu 1. Pytanie 7. Czy leczenie hipoglikemii poposiłkowej jest możliwe? Wydaje się, ze leczenie hipoglikemii poposiłkowej jest możliwe. Wśród ważnych leków stosowanych w tym względzie wymienić należy: 1. krótko- i długodziałające analogi insuliny, 2. agoniści PPAR-gamma, 3. blokery alfa-glukozydazy i 4. „inteligentne” sulfonylomoczniki. Uważam, że leczenie hipoglikemii poposiłkowej jest zaniedbanym elementem, istotnym dla poprawy wyrównania cukrzycy. Należy te możliwości wykorzystać. Dzięki temu zdobędziemy doświadczenie, jak i będziemy mogli udowodnić, że ma to istotne znaczenie. Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu